難治性高脂血癥的處理

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/4/262難治性高脂血癥的處理2021/4/263難治性高脂血癥定義?血脂降低不理想嚴(yán)重高脂血癥TG極高TC極高TG和TC均極高Lp(a)升高2021/4/264影響藥物降脂療效的因素外部因素飲食因素服藥時間藥物相互作用遺傳因素

2021/4/265一、外部因素在臨床上每一個體對他汀類降脂療效反應(yīng)不一致的主要原因是外部影響因素。而在外部因素中最為重要的是病人服藥依從性。部分病人不會按照醫(yī)生的醫(yī)囑堅持按時服藥2021/4/266Simons等觀察結(jié)果盡管服用他汀類藥降脂療效好，也無明顯不良反應(yīng)，但約有30％病人在服用他汀類藥6－7個月后停止服用此類藥物。SimonsLA,SimonsJ,McManusP,etal.Discontinuationratesforuseofstatinsarehigh.BrMedJ2000;321:1084.2021/4/267飲食的影響服用他汀類藥物時,飲食背景也在很大程度上影響其降脂療效。他汀類藥物與飲食治療之間是否存在協(xié)同作用?服用他汀類時，若能嚴(yán)格控制飲食，限制脂肪和膽固醇的攝入量，則可有相加的降脂作用。少數(shù)病人他汀類降脂療效不佳，可能與未堅持食物治療有關(guān)。2021/4/268飲食膽固醇吸收的影響（一）攝入高膽固醇食物時，大多數(shù)個體血漿膽固醇會輕度升高，而少數(shù)個體的血漿膽固醇可能升高非常明顯，也有少數(shù)個體血漿膽固醇可能沒有變化。提示：人群中存在對食物膽固醇高反應(yīng)者和低反應(yīng)者。2021/4/269飲食膽固醇吸收的影響（二）對食物膽固醇高反應(yīng)者，體內(nèi)基礎(chǔ)膽固醇合成率低，而對食物膽固醇低反應(yīng)者，體內(nèi)基礎(chǔ)膽固醇合成率高。遺傳因素主要影響個體對食物膽固醇的反應(yīng)高低，其中載脂蛋白E的基因型是影響膽固醇吸收的最重要遺傳因素。

2021/4/2610服用他汀藥物的時間可能影響該類藥物的降脂療效。肝細(xì)胞內(nèi)HMGCoA還原酶活性變化的特點，服用他汀藥物的最佳時間是在晚上。而在白天服用他汀類藥物時，其降脂作用的強度低于同等劑量的他汀類在晚上服用。2021/4/2611藥物相互作用的結(jié)果如果他汀類藥物與某能誘導(dǎo)該類酶活性的藥物合用，則會使他汀為類藥物降脂療效減少;若合并應(yīng)用的藥物抑制酶的活性，則可能使其降脂療效增強，但也同時使他汀類藥物的不良反應(yīng)增加。9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/2613內(nèi)在因素：

臨床試驗時所觀察內(nèi)在因素或稱遺傳決定因素是在進(jìn)行臨床試驗時個體間降脂療效差異的主要因素，因為此時飲食變化和依從性改變已控制在最小的程度。2021/4/2614內(nèi)在因素很可能是由于HMGCoA還原酶活性代償性增加。反映HMGCoA還原酶或其表達(dá)調(diào)節(jié)物質(zhì)如固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白（SREBP）的遺傳變異？2021/4/2615基礎(chǔ)與臨床相關(guān)研究有人采用甲羥戊酸作為體內(nèi)膽固醇的指標(biāo)，也觀察到對他汀類降脂反應(yīng)差者，其基礎(chǔ)膽固醇的合成率也較低。ApoE4基因型不同的個體對他汀類藥物反應(yīng)不同，也可能與其影響食物中膽固醇的吸收程度有關(guān)。O’Neil等觀察應(yīng)用阿托伐他汀10mg治療高膽固醇血癥，其降低LDL-C的幅度與治療前腸道膽固醇的吸收呈反比。2021/4/2616降低膽固醇從腸道吸收他汀類藥對這類人的降LDL-C作用也較一般人群差。由此可見，腸道內(nèi)膽固醇高吸收是原發(fā)性缺陷，而HMG-CoA活性低下是繼發(fā)的。動物實驗和人體研究均證實，腸道膽固醇吸收者伴隨有肝HMG-CoA還原酶活性下調(diào)。2021/4/2617降低腸道膽固醇吸收的措施藥物有新霉素，通過誘導(dǎo)小腸腔內(nèi)形成多陰離了混合微球，抑制腸道內(nèi)膽固醇吸收。通過完全阻斷膽固醇吸收，可降低LDL-C30％以上，盡管可伴隨有代償性肝膽固醇合成增加。但，新霉素的不良反應(yīng)較為多見，影響了該藥物作為降膽固醇的長期治療用藥。2021/4/2618非藥物性膽固醇抑制劑包括植物固醇和STAOLS。這些物質(zhì)能與膽固醇競爭性摻合到混合性微球中，因而干擾腸道內(nèi)膽固醇吸收。許多研究表明，每天攝入植物固醇2G，可使LDL-C降低10％－15％。2021/4/2619膽固醇吸收抑制和膽固醇合成抑制聯(lián)合應(yīng)用

數(shù)項研究表明，他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑使用可加強LDL-C降低療效。與單用他汀類藥物相比，加用抑制劑后，LDL-C進(jìn)一步降低10％－20％。2021/4/2620嚴(yán)重高甘油三酯血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)ATPII:TG>1000mg/dl(11.5mmol/L)ATPIII:TG>500mg/dl(5.8mmol/L)積極控制的重要性防治急性胰腺炎2021/4/2621TG升高的原因高碳水化合物飲食(點總熱量>60%)幾類疾病(2類糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征)某些藥物(糖皮質(zhì)激素、雌激素、樹脂類藥、大劑量?受體阻滯劑)各種遺傳性脂質(zhì)異常2021/4/2622ATPIII:治療極高TG

（500mg/dL)

治療的目標(biāo):預(yù)防急性胰腺炎極低脂飲食(15%總熱量攝入)通常需服用降低TG的藥物(貝特或煙酸)2021/4/2623生活方式治療尤為重要控制飲食量減輕體重限制脂肪攝入戒酒2021/4/2624降TG藥物貝特類煙酸類魚油類2021/4/2625貝特類(又稱苯氧芳酸類）氯貝特(clofibrate)，安妥明吉非貝齊（gemfibrozil），諾衡非諾貝特(fenofibrate)，力平之苯扎貝特(bezafibrate)，阿貝他益多酯（etofyllineclofibrate),多利酯利貝特（lifibrate)，降脂新辛普貝特（ciprofibate）2021/4/2626煙酸（Niacin)

藥物劑型DrugForm

DoseRange立即釋放 Immediaterelease 1.5–3g

(crystalline)延長釋放Extendedrelease 1–2g（本悅）持續(xù)釋放Sustainedrelease 1–2g2021/4/2627藥物L(fēng)DL-CTGHDL-CLp(a)煙酸

↓5-25%↓20-50%↑15-35%↓20－30％他汀

↓18-55%↓7-30%↑5-15%—貝特

↓5-20%↓20-50%↑10-20%—樹脂

↓15-30%可變↑3-5%—

對TG，煙酸與貝特類強度相當(dāng)主要降脂治療療效比較2021/4/2628嚴(yán)重高膽固醇血癥2021/4/2629LDL-C特別高(190mg/dL)原因和診斷遺傳疾病單基因家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B-100缺陷癥多基因高膽固醇血癥家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)受影響的親屬2021/4/2630處理

降LDL-C藥物他汀類(較大劑量)他汀類+煙酸(本悅)他汀類+依澤替麥他汀類+丙丁酚(暢泰)他汀類+膽酸隔置劑+煙酸2021/4/2631依澤替麥(EZETIMIBE)新一類較安全的膽固醇吸收抑制劑。如主要作用于腸粘膜，而不作用于吸收的微球期。該藥在進(jìn)行臨床試驗，初步結(jié)果表明，該藥10mg/d可降低LDL-C20％。2021/4/2632依澤替麥治療純合子FH的療效血脂他汀-80(n=17)*

依澤替麥加他汀-40/80(n=33)*P絕對值變化(mg/dL)百分?jǐn)?shù)變化(%)絕對值變化(mg/dL)百分?jǐn)?shù)變化(%)直接LDL-C-20.2-6.7

-66.0-20.70.007計算的LDL-C-19.9-6.6

-68.0-21.4<0.01總膽固醇-19.3-5.3

-72.7-18.7<0.01Circuation,2002,105:2021/4/2633嚴(yán)重混合型高脂血癥以膽固醇升高為主他汀類（大劑量）他汀類+煙酸他汀類+貝特類以甘油三酯升高為主貝特類貝特類+魚油貝特類+他汀類煙酸+他汀類膽固醇與甘油三酯均勻性升高他汀類+煙酸他汀類+魚油2021/4/2634高Lp(a)血癥2021/4/26352021/4/26362021/4/26372021/4/2638小結(jié)絕大多數(shù)難治性高脂血癥是治療的不到位。少數(shù)難治性高脂血癥需聯(lián)合用藥。不同作用途徑的降脂藥物均合聯(lián)合應(yīng)用。2021/4/2639謝謝大家！2021/4/26409、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2