神經(jīng)肌肉接頭疾病與肌肉疾病

神經(jīng)-肌肉接頭疾病與肌肉疾病2021/5/71第一節(jié)概述神經(jīng)肌肉疾病包括：

神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙前膜：類重癥肌無力間隙：有機磷中毒后膜：重癥肌無力

肌源性疾病周期性癱瘓線粒體肌病肌營養(yǎng)不良

2021/5/72神經(jīng)－肌肉接頭（NMJ）疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病。支配骨骼肌運動的電沖動由中樞到達運動神經(jīng)末梢，必須通過NMJ或突觸間的化學傳遞才能引起骨骼肌有效收縮而完成自主運動。肌肉疾病是指骨骼肌本身病變引起的疾病。2021/5/73突觸結(jié)構(gòu)⑴突觸前膜（神經(jīng)末梢）：前膜內(nèi)的囊泡含有乙酰膽堿（Ach)。

⑵突觸間隙：含乙酰膽堿酯酶⑶突觸后膜（肌膜）：乙酰膽堿受體。2021/5/74第二節(jié)重癥肌無力

(myastheniagravis,MG)重癥肌無力(MG):是由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴性、補體參與、體液介導的自身免疫性疾病，病變主要累及神經(jīng)、肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體。臨床特征：為受累骨骼肌病態(tài)疲勞，并具有在活動后加重，休息和服用抗膽堿酯酶藥物后癥狀減輕和緩解及晨輕暮重等特點。2021/5/75【病因及發(fā)病機制】本病發(fā)生的原因多數(shù)認為與胸腺的慢性病毒感染有關(guān)。遺傳為內(nèi)因，感染可能為主要的外因。MG患者血清中檢到抗體AchR-ab。MG患者中，胸腺幾乎都有異常，10％－20％合并胸腺瘤。胸腺的B細胞產(chǎn)生抗體。在胸腺中發(fā)現(xiàn)由于長期慢病毒感染可使其上皮細胞變成具有新的抗原決定簇的“肌樣細胞”，與骨骼肌上的AchR有交叉抗原性。2021/5/76【病理】肌纖維凝固、壞死、腫脹，肌纖維和小血管周圍淋巴細胞浸潤，稱為“淋巴溢”.神經(jīng)—肌肉接頭處的病理改變明顯，突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬.在殘余的突觸皺摺中，用免疫化學方法可證實有抗體和免疫復(fù)合物存在.10－20％合并胸腺瘤，70％胸腺肥大.2021/5/77【臨床表現(xiàn)】1、發(fā)病年齡性別：女性多于男性，約為

3:2，14歲以前發(fā)病占20％，成人發(fā)病有兩個高峰：20－40歲以女性多見，40－60歲以男性多見，多伴有胸腺瘤。2、誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過度疲勞、妊娠、分娩等，可誘發(fā)重癥肌無力危象。2021/5/783、主要表現(xiàn)：骨骼肌的病態(tài)疲勞，癥狀的波動性，休息后減輕，活動后加重，晨輕暮重。整個病程常常也有波動。疾病早期?？勺园l(fā)緩解，晚期的運動障礙比較嚴重，休息后也不能完全恢復(fù)。2021/5/794、最常受累的肌群為眼外肌，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、眼球活動障礙。

面肌受累出現(xiàn)表情障礙、皺紋減少、閉眼示齒均無力。

咀嚼肌及咽喉肌受累，表現(xiàn)咀嚼和吞咽困難、進食嗆咳、言語含糊不清、聲音嘶啞或帶鼻音。

四肢肌群尤其近端肌群受累明顯，表現(xiàn)抬臂、梳頭、上樓困難，腱反射、感覺正常。

頸肌受累出現(xiàn)屈頸抬頭無力。2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:37PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7115、重癥肌無力危象:患者如急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴重無力，以致不能維持換氣功能稱為危象。危象是MG死亡的常見原因。肺部感染或手術(shù)可誘發(fā)危象。

肌無力危象分為三類：膽堿能危象反拗性危象2021/5/7121）肌無力危象（myastheniccrisis)占95%，為疾病發(fā)展的表現(xiàn)。靜脈注射騰喜龍2mg或新斯的明0.5－1mg肌無力癥狀有短暫和明顯的好轉(zhuǎn)。2）膽堿能危象(cholinergiccrisis)占4%，為抗膽堿酯酶藥物過量，使終板膜電位發(fā)生長期去極化，阻斷神經(jīng)－肌肉傳導。除表現(xiàn)肌無力癥狀外，尚有膽堿能中毒癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、出汗、唾液增多、肌束顫動等。騰喜龍或新斯的明試驗無改變或加重。2021/5/7133)反拗危象(brittlecrisis)：占1%，在服用抗膽堿酯酶藥物期間由于胸腺手術(shù)后、感染、電解質(zhì)紊亂或其它不明原因所引起，藥物劑量未變，但突然失效。檢查無膽堿能副作用征象，騰喜龍或新斯的明試驗無變化?？赡芘cAchR的敏感性降低有關(guān)。2021/5/714【臨床分型】按改良Osserman氏分型法分為：Ⅰ型（眼肌型）：單純眼外肌受累。預(yù)后好。ⅡA（輕度全身型）：常有眼外肌受累、逐漸波及四肢肌肉，無咀嚼、吞咽及講話困難，生活能自理。預(yù)后一般較好，對藥物治療有效。ⅡB（中度全身型）：四肢肌群中度受累，眼外肌受累，有咀嚼，吞咽及構(gòu)音困難，生活自理有一定的困難，對藥物治療欠佳。2021/5/715Ⅲ型（急性重癥型）：急性起病，進展快，多于起病數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)球麻痹、呼吸麻痹和肌無力危象，死亡率高。Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）：多在起病半年至兩年內(nèi)逐漸由ⅡA、ⅡB型發(fā)展到球麻痹和呼吸麻痹。癥狀同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，預(yù)后差。Ⅴ型（肌萎縮型）：指重癥肌無力病人于起病后半年，出現(xiàn)肌萎縮。

2021/5/716MG其他分型1、新生兒MG：此因患者母體的AchRab經(jīng)胎盤輸入嬰兒所致。所生的嬰兒約10％有暫時全身軟弱、哭聲微弱、吸吮無力、上瞼下垂、嚴重者有呼吸困難。經(jīng)救治后，皆在一周后三個月內(nèi)隨血液中抗體消失而痊愈。2、先天性MG：多累積男孩，有家族史。3、藥源性MG：青霉胺可引起。2021/5/717【實驗室檢查】1、肌電圖檢查（1）重復(fù)神經(jīng)電刺激：對四肢肌肉的支配神經(jīng)應(yīng)用低頻或高頻刺激，都能使動作電位幅度很快地降低10％以上（低頻刺激）或30％以上（高頻刺激）者為陽性。應(yīng)在停用新斯的明17小時后進行，否則可出現(xiàn)假陰性。（2）單纖維肌電圖：是用特殊的單纖維針電極通過測定“顫抖（Jitter)”研究神經(jīng)－肌肉接頭的功能。重癥肌無力的病人顫抖增寬，嚴重時出現(xiàn)阻滯，是當前診斷重癥肌無力最為敏感的電生理手段。檢測的陽性率，全身型約為77％～100％，眼肌型為20％～67％，不僅可作為重癥肌無力的診斷，也有助于療效的判斷。2021/5/7182、血液檢查：血中AchRab陽性（70－80％），對診斷具有特征性意義，但也有少數(shù)病人該抗體檢查為陰性。白細胞介素Ⅱ受體（IL－2R）水平明顯增高，并可作為疾病活動性標志，尤以ⅡB、Ⅲ、Ⅳ型為著。T細胞增殖與疾病程度成正比?；顒悠诓∪搜逯醒a體含量減少，且與臨床肌無力的嚴重度相一致。2021/5/7193、免疫病理學檢查：診斷有困難的病人，還可作神經(jīng)－肌肉接頭處活檢，可見突觸后膜皺折減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。4、胸腺的影像學檢查：10－15％有胸腺腫瘤，70％～80％有胸腺增生，應(yīng)常規(guī)作胸部正、側(cè)位照片或加側(cè)位斷層提高檢出率。縱膈CT陽性率可達90％以上。2021/5/720【診斷】根據(jù)臨床上好發(fā)肌群的無力現(xiàn)象，同時有晨輕暮重、休息后減輕、活動后加重的特點，又沒有神經(jīng)系統(tǒng)其它陽性體征，則可考慮這個診斷。對有疑問的病例，可作下列輔助試驗：2021/5/7211、疲勞試驗（Jolly試驗）：使可疑病變的肌肉反復(fù)地收縮，如連續(xù)作舉臂、眨眼、閉目動作，則肌無力癥狀不斷加重，休息后肌力又恢復(fù)者為陽性。2、藥物試驗：（1）騰喜龍（tensilon)試驗：靜脈注射騰喜龍2mg,如無特殊反應(yīng)，則再靜注8mg,1分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn),持續(xù)10分鐘后又恢復(fù)原狀。（2）新斯的明試驗：肌肉或皮下注射新斯的明0.5～1mg,30～60分鐘內(nèi)癥狀減輕或消失?？赏瑫r注射阿托品0.5mg以對抗新斯的明的毒蕈堿樣反應(yīng).2021/5/7223、重復(fù)電刺激試驗：對四肢肌肉的支配神經(jīng)應(yīng)用低頻或高頻刺激，都能使動作電位幅度降低10％或30%以上者為陽性。約80％MG患者低頻刺激時出現(xiàn)陽性反應(yīng)。應(yīng)在停用新斯的明17小時以后檢查，否則可出現(xiàn)假陰性。4、高滴度AChR-Ab支持MG的診斷。其特異性可達99％，敏感性為88％。2021/5/723【鑒別診斷】Lambert-Eaton綜合征：又稱肌無力綜合征，為一組自身免疫性疾病。約2/3患者伴有癌腫，尤其是小細胞肺癌。其肌無力主要表現(xiàn)在四肢體近端，較少侵犯眼外肌和延髓所支配的肌肉，肌肉活動后也易疲勞，但如繼續(xù)用力活動數(shù)秒，肌力卻可獲得暫時的改善。高頻電刺激時，波幅明顯增高。用抗膽堿酯酶藥物無效，而切除腫瘤后癥狀可改善。是由于突觸前膜鈣通道異常所致。多發(fā)性肌炎：有肌痛、肌酶增高眼肌型肌營養(yǎng)不良：新斯的明試驗陰性2021/5/724【治療】

注意避免疲勞，忌用妨礙神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能的藥物（氨基糖甙類抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰氨、心得安、氯丙嗪、和各種肌肉松馳劑）。1、胸腺切除：對有胸腺增生或胸腺瘤的病人均應(yīng)考慮胸腺切除。胸腺放射治療：不適于胸腺切除者2021/5/725

2、藥物治療：1）皮質(zhì)類固醇：適用于各種MG,通過抑制AchR-Ab生成，抑制自身免疫反應(yīng)達到治療的目的。潑尼松60－80mg/d口服，逐漸減量甲潑尼龍沖擊療法1000mg/d靜點3～5天，隨后地塞米松10～20mg/d靜點7～10天，潑尼松60－100mg隔日頓服。注意病情加重，甚至出現(xiàn)危象；注意胃潰瘍性出血、庫欣綜合癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死等并發(fā)癥，注意補鉀、補鈣。

2021/5/7262）免疫抑制劑：硫唑嘌呤，適用于高血壓、糖尿病、消化道潰瘍及對大量激素不能耐受的病人?？诜看?0－100mg，每日2次.

環(huán)磷酰胺，口服每次50mg

，每日2－3次；或200mg

，每周2－3次靜脈注射.

環(huán)孢素A,口服6mg/(kg﹒d)，12個月為一療程.2021/5/7273）膽堿酯酶抑制劑：能抑制膽堿酯酶對乙酰膽堿的降解，使釋放至突觸間隙的乙酰膽堿存活時間延長而發(fā)揮作用，肌力獲一過性改善。晚期由于AchR嚴重破壞?？沙霈F(xiàn)耐藥性。膽堿酯酶抑制劑有毒蕈堿樣M和煙堿樣N膽堿系兩方面副作用?？捎冒⑼衅穼?。溴吡啶斯的明，每次口服60－120mg，每日3－4次，飯前30－40min服用.溴化新斯的明，每次口服15－30mg，每日3－4次，飯前15－30min服用.2021/5/7283、血漿置換療法：

應(yīng)用正常人血漿或血漿代用品置換MG病人的血漿，能清除血漿中抗AchR抗體及免疫復(fù)合物，起效迅速，但不持久，療效維持1周～2個月，之后隨抗體水平逐漸增高而癥狀復(fù)現(xiàn)，需重復(fù)進行。適用于危象和難治型重癥肌無力。2021/5/7294、大劑量靜脈注射免疫球蛋白

免疫抑制劑和血漿交換療法的副作用為人們提出需要一種更有效和更安全的治療。首次報告在1984年，5例均大劑量應(yīng)用而出現(xiàn)可喜的反應(yīng)。1991年Durelli等給10例連續(xù)五天0.4g/kg.d,病情迅速好轉(zhuǎn)，治療后的實驗結(jié)論：外源性IgG使AchRab的結(jié)合功能發(fā)生紊亂，并非由于AchRab滴度下降。2021/5/7305、危象的急救

重癥肌無力危象，是指重癥肌無力患者本身病情加重或治療不當引起吞咽和呼吸肌的進行性無力，以至不能排出分泌物和維持足夠的換氣功能的嚴重呼吸困難狀態(tài)，是臨床上最緊急的狀態(tài)，往往需要氣管切開應(yīng)用人工呼吸機輔助呼吸。并根據(jù)不同的危象采取相應(yīng)的措施。2021/5/731（1）肌無力危象：一旦確診即給新斯的明1mg每隔半小時注射0.5mg,好轉(zhuǎn)后逐漸改口服適當劑量。肌無力危象多因感染誘發(fā)或呼吸困難時氣管分泌物潴留合并肺部感染。（2）膽堿能性危象：靜脈注射阿托品1～2mg,根據(jù)病情可每小時重復(fù)一次，直至出現(xiàn)輕度阿托品化現(xiàn)象時，再根據(jù)騰喜龍試驗的反應(yīng)，開始給新斯的明，并謹慎地調(diào)整劑量。2021/5/732（3）反拗性危象：

應(yīng)停用有關(guān)藥物，給予人工呼吸和靜脈補液.注意穩(wěn)定生命體征，保持電解質(zhì)平衡.2～3天后，重新確立抗膽堿酯酶藥物用量.2021/5/733

第三節(jié)周期性癱瘓周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌馳緩性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一組遺傳性疾病。按發(fā)作時血清鉀的水平可將本病分為低鉀型、高鉀型和正常鉀型周期性癱瘓三種類型。國內(nèi)以散發(fā)性低鉀型周期性癱瘓最常見。本節(jié)重點介紹。由甲亢、醛固酮增多癥等導致的為繼發(fā)性。2021/5/734【病因與發(fā)病機理】低鉀型周期性癱瘓的發(fā)作與血清鉀濃度有關(guān)。發(fā)作常在大量碳水化合物攝入、飲酒、過度疲勞后。此時葡萄糖進入肝臟和肌細胞合成糖原，代謝需要帶入鉀離子，使血鉀濃度降低。發(fā)病機制：與鉀離子濃度在骨骼肌細胞膜內(nèi)、外的波動有關(guān).在疾病發(fā)作期間，病肌對一切電刺激均不起反應(yīng)，處于癱瘓狀態(tài).低鉀型周期性癱瘓為常染色體顯性遺傳。2021/5/735【臨床表現(xiàn)】我國以低鉀散發(fā)多見。20－40歲多發(fā)，男>女，飽餐、過勞及酗酒等可作為誘因。多在晨起出現(xiàn)肢體無力，可伴有肌痛。無力以肢體為主