銀屑病診療教學課件

銀屑病診療指南及體會2021/7/91銀屑病治療的選擇（美國銀屑病協(xié)會）2002年3月8-10日在美國邁阿密召開的共識會的產(chǎn)物。2005年修訂。參加者為：主席：MarkG.Lebwohl博士，紐約MountSinai醫(yī)學院皮膚科系主任StevenR.Feldman博士，北卡羅林納WakeForest大學醫(yī)學院皮膚科和病理學教授JohnY.M.Koo博士，加利福尼亞加州大學舊金山分校醫(yī)學中心皮膚科副主任和臨床副教授M.AlanMenter博士，徳克薩斯Baylor大學醫(yī)學中心皮膚科主任，徳州大學西南醫(yī)學院臨床教授2021/7/92銀屑病治療指南（中華醫(yī)學會銀屑病學組）系統(tǒng)闡述了皮膚病的診斷原則、鑒別診斷和治療。對臨床醫(yī)生的診療有一定的意義。目前正在修改中，即將完成。歐洲銀屑病指南，美國皮膚病學會指南等2021/7/93流行病學（美國）美國成人銀屑病的發(fā)病率約2.1%，即有450萬者，其中1,00萬銀屑病關(guān)節(jié)炎，且每年有15-26萬新發(fā)病例.銀屑病發(fā)病未見明顯性別、年齡、種族的差異.據(jù)統(tǒng)計每年花在銀屑病研究的時間5600萬小時，每年用于治療銀屑病的花費16-32億美金.2021/7/94流行病學（世界）占皮膚病總數(shù)0.4%-6%，自然患病率0.1-3%男女尚無一致傾向，Swanbeck男女患病率為20.9%和43.5%,平均年齡女22.3，男26.9;好發(fā)年齡15-40歲，平均27歲，50%在30歲前發(fā)病，90%在50歲前發(fā)病.早發(fā)型：有家族史，病情重，有甲損害；晚發(fā)型：輕，有誘因，掌遮膿皰病好發(fā)2021/7/95流行病學（中國）1984年全國性調(diào)查574萬余人，患病率0.156%1973年上海地區(qū)患病率0.2%，1985年0.251%

可能與壽命延長，生活節(jié)奏加快、環(huán)境污染等多種因素有關(guān)20-45歲占78%，男性50-54歲最高，女性30-34歲最高；男女患病率分別為0.193%和0.139%；具有家族傾向。2021/7/96銀屑病為一種全身性疾病免疫異常、遺傳因素有關(guān)的全身性疾病，皮膚及關(guān)節(jié)受累輕者僅需要局部治療，而中重度則需要給予足夠的系統(tǒng)治療去干預免疫病理過程.臨床研究將皮損面積超過10%定義為重癥；臨床實踐中的診斷則須考慮到皮損范圍、部位、對患者生活質(zhì)量影響等諸多因素.2021/7/97銀屑病嚴重影響生活質(zhì)量銀屑病2021/7/98疾病嚴重程度的評價根據(jù)皮損面積評價銀屑病的嚴重程度嚴重度體表百分比輕度中度重度小于3％3％－10％大于10％2021/7/99分布占銀屑病患者百分比％頭皮80肘78腿74膝57臂54軀干53骶臀部47背部38其他38掌跖12銀屑病患者的評估銀屑病患者最普遍的皮損分布情況2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:57:18PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911輕中重度銀屑病的分布2021/7/912全身體表測量及分度輕度銀屑?。喝?％，主要在膝、肘、頭皮、手足等處，外用藥可控制中度銀屑病：全身3％－10％，主要在四肢，軀干，頭皮及其他部位。外用藥物，物理療法，內(nèi)用藥包括生物制劑都有效重度銀屑?。哼_10％以上，嚴重呈現(xiàn)斑片，膿皰，紅皮癥。治療以光化學療法。內(nèi)用藥包括生物制劑或聯(lián)合應用，可加外用藥，有效。2021/7/913Koo-Menter銀屑病評估問卷

患者個人評估姓名：日期：第一部分：生活質(zhì)量――根據(jù)過去一個月您個人相關(guān)病情回答下列問題（在每個問題的數(shù)字上畫圈）完全不部分非常1.銀屑病令你覺得多不自然？0123456789102.銀屑病令你覺得多無助？0123456789103.銀屑病令你覺得多困窘？0123456789104.銀屑病令你覺得多氣憤或沮喪？0123456789105.銀屑病對你外表影響程度？0123456789106.銀屑病令你的面貌多難看？0123456789107.銀屑病對你幸福感的影響度有012345678910多大？8.銀屑病對你享受生活的影響度012345678910有多大？在過去一個月疾病發(fā)展過程中下列個癥狀的程度9.癢？01234567891010.情緒波動01234567891011.疼痛01234567891012.是否選用衣物遮掩病情？012345678910總生活質(zhì)量得分（0－120）2021/7/914Koo-Menter銀屑病評估問卷

第二部分A：用“×”將近期皮損標注在下面圖形上

2021/7/915Koo-Menter銀屑病評估問卷

第三部分：是否曾被診斷為“銀屑病型關(guān)節(jié)炎”□是□否關(guān)節(jié)是否有腫脹、觸痛、僵硬癥狀？□是□否(如，手、足、髖、背)？如果是，多少關(guān)節(jié)受累？（添在方塊中）1□2□3□4□更多□如果是，關(guān)節(jié)癥狀影響您日常生活城垛？沒有□一點□很多□非?！跬Ｔ谀詈煤?，請將此表格交還醫(yī)務人員2021/7/916Koo-Menter銀屑病評估問卷

醫(yī)生評估姓名：日期：第一部分：總體生活質(zhì)量評估得分 （依據(jù)上頁第一部分）第二部分：全身受累面積％手□％手：占體表面積達9％軀干前面□□％前身：占18％注釋:患者手（從腕到指尖）包括軀干后面□□％后身：占18％五指皺褶展開面積相當于體表右腿□□％右腿：占18%面積的1％左腿□□％左腿：占18％雙臂□□％雙臂：占18％外生殖器□％生殖器：占1％占總體表％2021/7/917Koo-Menter銀屑病評估問卷第三部分：根據(jù)銀屑病病情

患者斑片、紅皮病或膿皰面積占總面積>10%是否皮損局限<體表1％但對優(yōu)選的外用藥物抵抗或無效？是否皮損局限<體表1％但有惡化可能（如膿皰型或紅皮病型銀屑病前兆）是否由醫(yī)生評估的銀屑病型關(guān)節(jié)炎的臨床依據(jù)（如手、腕、足、踝處IP,MCP,MT的檢查，患者問卷第三）是否對于患者生活質(zhì)量評估≥50分者，是否建立了關(guān)于心理社會或生活質(zhì)量方面的檔案是否2021/7/918Koo-Menter銀屑病評估問卷第四部分：是否選擇了物理療法？

是否有一種合適的光化學治療設備可用？是否是否有解剖部位或銀屑病皮損處（如頭皮型，反型，紅皮病型）對光化學療法排斥？是否患者有決心、時間、精力和交通用具來進行物理治療嗎？是否物理治療過去曾經(jīng)失敗過嗎？是否有光化學療法的禁忌癥嗎？（如光敏藥物、多發(fā)性皮膚癌史）是否依您的臨床判斷，在系統(tǒng)治療前，物理治療有效嗎？是否2021/7/919Koo-Menter銀屑病評估問卷Koo-Menter銀屑病評估問卷（KMPI）是一種臨床評估工具。KMPI的內(nèi)容簡練，易理解，便于醫(yī)生與患者完成。相當完備，健康生活質(zhì)量評判（HRQOL）,指標（PQOL-12）和其他有助于預測的內(nèi)容。由患者完成一方面，醫(yī)生完成另一方面。2021/7/920銀屑病對社會經(jīng)濟的影響銀屑病基金會一項郵件調(diào)查中，患者被問及銀屑病對他們生活方式、經(jīng)濟收入、人際交往的影響情況。調(diào)查反映了一下幾個問題：工作難找工作中的困狀（如，2.3天/年因病請假；6％的患者反映受到歧視）大約1/3的回復者稱銀屑病帶給他們經(jīng)濟危機自殺傾向性生活受影響81％的回復者表示當人們注視他們的病癥時會感到窘迫。90％因無效的治療而沮喪。75％患者感到對生活失去興趣。54％人有抑郁表現(xiàn)。中到重度患者稱他們的病影響了他們的生活質(zhì)量。26％的患者不得不改變或放棄他們正常的日常生活。40％的人會用衣服遮掩癥狀。36％的人出現(xiàn)睡眠問題。2021/7/921銀屑病治療的目標初次治療即迅速控制癥狀減少受累的體表面積減輕每個皮損的紅斑鱗屑及厚度力求長期緩解避免復發(fā)盡量避免副作用提高患者的生活質(zhì)量2021/7/922正規(guī)：強調(diào)使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法安全：確?；颊叩陌踩珵槭滓攸c。不能為追求近期療效而導致嚴重副反應的發(fā)生。不應使患者在沒有醫(yī)生指導下，長期應用對其健康有損害的方法個體化：要全面考慮患者的病情、需求與耐受程度、副作用、經(jīng)濟承受力等，綜合、合理選擇治療方法銀屑病的治療原則2021/7/923中重度銀屑病患者如果：對局部療法及其他療法無反應不方便或無條件進行光療疾病本身對生活質(zhì)量的負面影響遠遠超過藥物所帶來的副作用接受全身治療的適應癥2021/7/924外用藥物治療物理療法內(nèi)用藥物蒽林皮質(zhì)類固醇類霜劑、洗劑、軟膏、凝膠、生泡劑、香波、溶液焦油制劑維生素D類（霜、軟膏、溶液）卡泊三醇維A酸類外用免疫試劑吡美莫司焦油與UVBGoeckermanUVB窄波UNBPUVA維生素A類阿維A酸口服他扎羅汀細胞毒素免疫調(diào)節(jié)療法甲氨蝶呤環(huán)孢素生物制劑（已批準）-Alefacept-Efalizumab-依那西普生物制劑（未批準）－英夫利昔單抗－阿達木單抗銀屑病治療方法2021/7/925

可供選擇的治療策略

單一療法有利于減少副作用，降低費用，提高患者對治療的依從性

長期應用單一療法可于累積劑量較大時發(fā)生副作用

當單一療法失敗或發(fā)生副作用時，可采用聯(lián)合療法、循環(huán)療法、序貫療法2021/7/926

可供選擇的治療策略聯(lián)合療法該療法有助于減少藥物劑量，減輕藥物副作用，增加療效，延長療程“局部治療+全身治療，兩種全身治療，光療+全身治療”療效均優(yōu)于單一療法2021/7/927

可供選擇的治療策略經(jīng)常使用的配伍維甲酸+UVB維甲酸+PUVA維甲酸+NBUV霉酚酸酯+環(huán)孢素（有助于最終停掉環(huán)孢素）環(huán)孢素+MTX（二者均為小劑量）維甲酸+環(huán)孢素(減少環(huán)孢素劑量)口服藥（MTX,維甲酸，環(huán)孢素）+生物療法細胞毒性藥物+光療局部療法+維甲酸局部療法+光療2021/7/928

可供選擇的治療策略增加毒性的配伍羥(基)脲+MTX

引起骨髓抑制（羥(基)脲，MTX，6-硫代鳥嘌呤）

致癌性增加（環(huán)孢素+PUVA）維甲酸+MTX

2021/7/929甲氨蝶呤PUVA維甲酸免疫調(diào)節(jié)劑－生物制劑－環(huán)孢霉素AUVB/焦油制劑*對于由于長期PUVA治療而得皮膚癌的患者，不能用環(huán)孢素，因為會加重病情。循環(huán)療法有利于長期治療，減少藥物副作用間隔期為1-3年

2021/7/930

可供選擇的治療策略循環(huán)療法有利于長期治療，減少藥物副作用間隔期為1-3年

2021/7/931

局部系統(tǒng)生物療法第一期清除皮損1個月鈣泊三醇聯(lián)合強效皮質(zhì)類固醇激素（日兩次）環(huán)孢素3-5mg/kg/d迅速起效Etancercept50mg皮下注射每周兩次第二期過渡期(1個月或更久）平日鈣泊三醇日兩次周末強效皮質(zhì)類固醇激素日兩次加用維生素A（由10-25mg漸加至最大耐受劑量）環(huán)孢素減量每月減一次每次減0.05mg/kg/dayEtancercept50mg皮下注射每周一次

第三期維持期鈣泊三醇日兩次漸減為日一次甚至停藥以25mg/D的維生素A維持必要時加用PUVA或UVBEtancercept50mg皮下注射每月兩次

序慣療法迅速起效過渡期維持期2021/7/932階段一0－2個月階段二A2－3個月階段二B3－7個月階段三A大于7個月階段三B大于7個月(如果需要)英夫利昔單抗或口服維甲酸或依那西普UVB/PUVA環(huán)孢素A或alefaceptorealizuma系統(tǒng)序貫療法2021/7/933●

為了獲取一種更為合適的治療方法，病人不必局限在某一特定失敗的方法●

接下來的治療使患者的癥狀減輕●

職業(yè)、生育、遺傳、酒精攝入等，影響治療過程。伴隨癥狀例如關(guān)節(jié)炎、糖尿病、對光反應等，須個性化的治療●

銀屑病可以導致許多疾病，例如腫瘤、糖尿病及其他主要疾病。

需要和疾病類型使治療個體化2021/7/934中醫(yī)中藥治療辯證辨病治療血熱風盛型：尋常型進行期血瘀肌膚型：尋常型靜止期血虛風燥型：尋常型消退期濕熱蘊藉型：局限或掌跖膿皰型火毒熾盛型：泛發(fā)膿皰型風濕阻絡型：關(guān)節(jié)病型熱毒傷陰型：紅皮病型肝腎陰虛型：病久或老年患者和伴有關(guān)節(jié)型2021/7/935中醫(yī)中藥治療中成藥雷公藤、昆明山海棠對尋常型、掌跖膿皰型和關(guān)節(jié)型銀屑病具有可靠療效

復方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常型銀屑病中藥單體白芷、獨活、青黛、甘草、雷公藤中的有效單體如補骨脂素、甘草甜素和靛玉紅2021/7/936中醫(yī)中藥治療中藥注射劑

丹參注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素注射液、川虎寧等主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液、薄芝注射液主要用于調(diào)節(jié)機體免疫2021/7/937心理治療個別治療集體治療家庭治療社會治療生物反饋療法腹式呼吸訓練

2021/7/938侵犯范圍是否超過體表面積的5％－10％？是否造成患者殘障？是否對患者的生活產(chǎn)生了重大的影響？患者是否患有銀屑病型關(guān)節(jié)炎？以上都不是此患者不適于光化學療法和內(nèi)用藥療法。患者是否患有銀屑病型關(guān)節(jié)炎？*過去曾需要用內(nèi)用藥療法治療嗎？光化學療法是被忌用或者無法施用的，或者光化學療法對銀屑病不起作用？任何一項為是以上都不是此患者適于施用光化學療法或者內(nèi)用藥療法任何一項為是此患者適于施用內(nèi)用藥療法*光化學療法可以用于對銀屑病型關(guān)節(jié)炎患者，但需要采用內(nèi)用藥療法治療關(guān)節(jié)損傷。診治流程2021/7/939健康成人慢性斑片型銀屑病

如果UVB（中波紫外線）治療可行、靈活、實用并且適合單獨UVB光療UVB光療+系統(tǒng)維甲酸類UVB光療輔助局部制劑Goeckerman療法系統(tǒng)維甲酸類IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）環(huán)孢素A（CsA）依那西普阿達木單抗（免疫調(diào)節(jié)藥）甲氨蝶呤（MTX）PUVA依法利珠（Efalizumab）英夫利昔單抗聯(lián)合療法CsA+MTXMTX+生物制劑維甲酸類+生物制劑生物制劑+UVB光療如果UVB不可行、有禁忌、無效或病人不能履行該治療2021/7/940低于18歲的健康兒童慢性斑片型銀屑病，W/OPsA如果UVB（中波紫外線）治療可行、靈活、實用并且適合如果UVB不可行、有禁忌、無效或病人不能履行該治療UVB光療（NB或BB）單獨UVB光療UVB光療+系統(tǒng)維甲酸類UVB光療輔助局部制劑Goeckerman療法環(huán)孢素A依那西普甲氨蝶呤PUVA（黑皮）考慮特殊病例的其它生物方法聯(lián)合治療2021/7/941患有慢性斑片型銀屑病且想要懷孕的婦女

如果UVB（中波紫外線）治療可行、靈活、實用并且適合如果UVB不可行、有禁忌、無效或病人不能履行該治療典型卡泊三烯（維生素D3類似物）保濕劑和UVB光療（NB或BB）PUVA+/-卡泊三烯環(huán)孢素A（cat*C，擴展的安全數(shù)據(jù)）依那西普（cat*，正常數(shù)據(jù)）英夫利昔單抗（cat*B，小樣本數(shù)據(jù)）依法利珠（cat*C，小樣本數(shù)據(jù)）Alefacept（cat*B，小樣本數(shù)據(jù)）2021/7/942點滴狀銀屑病，W/OPsA如果UVB（中波紫外線）治療可行、靈活、實用并且適合如果UVB不可行、有禁忌、無效或病人不能履行該治療UVB光療（NB或BB）短期治療：環(huán)孢素A甲氨蝶呤PUVA短期生物制劑治療2021/7/943紅皮病型銀屑病系統(tǒng)維甲酸類英夫利昔單抗甲氨蝶呤依那西普（50mg2x/周）環(huán)孢素A阿達木單抗聯(lián)合和輔助局部治療的方法：濕敷、冷水浴、中效類固醇、油劑、住院治療。排出膿毒血癥用于治療斑片型銀屑病的首創(chuàng)治療方法2021/7/944急性重度酒精攝入慢性斑片型銀屑病如果UVB（中波紫外線）治療可行、靈活、實用并且適合如果UVB不可行、有禁忌、無效或病人不能履行該治療UVB光療（NB或BB）單獨UVB光療UVB光療+系統(tǒng)維甲酸類UVB光療輔助局部制劑Goeckerman療法系統(tǒng)維甲酸類IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）環(huán)孢素A（CsA）依那西普阿達木單抗（免疫調(diào)節(jié)藥）PUVA依法利珠（Efalizumab）英夫利昔單抗聯(lián)合療法2021/7/945掌跖銀屑病W/OPsA局部治療局部類固醇卡泊三烯他扎羅汀角質(zhì)剝脫劑保濕劑系統(tǒng)治療阿維A阿達木單抗（免疫調(diào)節(jié)藥）IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）環(huán)孢素A（CsA）依法利珠（Efalizumab）依那西普英夫利昔單抗甲氨蝶呤（MTX）PUVARePUVA上述藥物和方法都可以用于聯(lián)合系統(tǒng)治療持續(xù)傷害聯(lián)合治療CsA+MTX阿維A+生物制劑阿維A+羥基脲MTX+生物制劑CsA+生物制劑無效病人2021/7/946膿皰型銀屑病系統(tǒng)維甲酸類英夫利昔單抗甲氨蝶呤依那西普（50mg2x/周）環(huán)孢素A阿達木單抗聯(lián)合和輔助局部治療的方法：濕敷、冷水浴、中效類固醇、油劑、住院治療。排出膿毒血癥用于治療斑片型銀屑病的首創(chuàng)治療方法2021/7/947銀屑病關(guān)節(jié)炎合并銀屑病

四肢關(guān)節(jié)功能受累非甾體類抗炎性制劑依那西普*阿達木單抗*英夫利昔單抗*甲氨蝶呤*在聯(lián)合治療過程中可能應用甲氨蝶呤為了完全早期評估疾病的過程、關(guān)節(jié)畸形情況，應考慮安排風濕病專家進行治療和對疾病進行檢測。監(jiān)測方法包括X線和對病程進展的研究。非甾體類抗炎性制劑2021/7/948

高血壓合并慢性斑片型銀屑病，W/OPsA

如果UVB（中波紫外線）治療可行、靈活、實用并且適合如果UVB不可行、有禁忌、無效或病人不能履行該治療UVB光療（NB或BB）單獨UVB光療UVB光療+系統(tǒng)維甲酸類UVB光療輔助局部制劑Goeckerman療法系統(tǒng)維甲酸類IgG1和LFA-3融合蛋白（Alefacept）依那西普阿達木單抗（免疫調(diào)節(jié)藥）甲氨蝶呤（MTX）PUVA依法利珠（Efalizumab）英夫利昔