治療ICU膿毒血癥2

治療ICU膿毒血癥新選擇斯沃?(利奈唑胺)2021/5/71ICU膿毒血癥嚴(yán)重威脅患者生命ICU膿毒血癥治療指導(dǎo)原則萬(wàn)古霉素治療膿毒血癥失敗因素分析斯沃治療ICU膿毒血癥的新選擇內(nèi)容提要2021/5/72膿毒血癥占ICU患者感染比例達(dá)12％肺炎下呼吸道感染泌尿道感染膿毒血癥VincentJL,etal.JAMA.1995;274:639-44ICU患者感染構(gòu)成比(%)967/2064368/2064363/2064247/2064傷口感染142/2064肺炎、下呼吸道感染以及膿毒血癥占ICU感染比例高達(dá)76.7％一項(xiàng)來(lái)自于EPIC研究項(xiàng)目，對(duì)17個(gè)國(guó)家1417ICU中心的10038例患者感染調(diào)查研究結(jié)果2021/5/7340.617.7P<0.001死亡率(%)102030405060708082.454.1P=0.025(13/32)(11/57)(N=34)預(yù)測(cè)死亡率實(shí)際死亡率未合并膿毒血癥合并膿毒血癥90合并膿毒血癥導(dǎo)致患者死亡率更高VAP患者2ICU膿毒血癥患者11.SmithRL,etal.Chest.1991;100:164-72.AgbahtK,etal.CritCareMed.2007;35:2064-701.一項(xiàng)1986-1989年對(duì)34例合并膿毒血癥ICU患者評(píng)價(jià)膿毒血癥和患者死亡率關(guān)系的研究結(jié)果2.一項(xiàng)2003-2006年單中心、觀察偏倚的回顧性分析研究,對(duì)ICUVAP合并膿毒血癥患者死亡率相關(guān)因素的分析研究2021/5/74呼吸道感染是ICU患者發(fā)生膿毒血癥最主要的原發(fā)病灶腹腔內(nèi)感染MathurP,etal.IndianJMedRes.2005;122:305-8呼吸道感染外科傷口感染泌尿道感染靜脈導(dǎo)管感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科傷口感染泌尿道感染靜脈導(dǎo)管感染腹腔內(nèi)感染一項(xiàng)來(lái)自于2001.7-2001-12對(duì)140例ICU住院患者共發(fā)生152例次膿毒血癥的起源、致病菌的研究結(jié)果2021/5/75G+菌是ICU膿毒血癥中最主要致病菌LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45G+菌G-菌酵母菌厭氧菌構(gòu)成比(%)(N=244)一項(xiàng)對(duì)4473例ICU住院患者收集到244例菌株進(jìn)行菌譜及藥敏試驗(yàn)的研究結(jié)果2021/5/76金葡菌在ICU膿毒血癥中檢出率最高45/24428/24420/24418/244金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬鏈球菌屬檢出率(%)LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45一項(xiàng)對(duì)4473例ICU住院患者收集到244例菌株進(jìn)行菌譜及藥敏試驗(yàn)的研究結(jié)果2021/5/77ICU中G+致病菌耐藥性呈增長(zhǎng)趨勢(shì)1995百分比(%)199619971998199920002001200220032004摘自CDC.Availableat:.MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌；2021/5/78耐藥G+菌導(dǎo)致膿毒血癥死亡率更高4527P＝0.007死亡率(%)10203040506070806424P<0.001N=93N=101MSSA膿毒血癥MRSA膿毒血癥VSE膿毒血癥VRE膿毒血癥90腸球菌膿毒血癥2金葡菌膿毒血癥11.BlotSI,etal.ArchInternMed.2002;162:2229-352.LucasGM,etal.ClinInfectDis.1998;26:1127-33(30/47)(9/38)MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；VSE：萬(wàn)古霉素敏感腸球菌2021/5/79血流感染病情危急，是導(dǎo)致ICU患者死亡的危險(xiǎn)因素之一；而血流感染病原菌常無(wú)法在短期內(nèi)檢出，故在血流感染臨床診斷初步確立，留取血和其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)后即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005版2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:37PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌治療使膿毒血癥死亡率明顯上升死亡率(%)102030405060708061.928.990膿毒血癥1社區(qū)獲得性膿毒血癥269.437P<0.05P<0.001不恰當(dāng)?shù)目咕委熣_的抗菌治療不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素1-2不恰當(dāng)初始治療定義為：

分離到的病原菌對(duì)所使用的藥物不敏感31.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2021/5/712膿毒血癥病原診斷及治療需綜合考慮：原發(fā)感染灶是否存在患者原發(fā)疾病及有無(wú)免疫功能受損患者所在地區(qū)細(xì)菌耐藥變遷情況在病原診斷未確立之前：需結(jié)合上述因素給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療；待病原診斷確立后根據(jù)病情予以調(diào)整治療ICU膿毒血癥指導(dǎo)原則汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005版2021/5/713ICU膿毒血癥流行病學(xué)現(xiàn)狀、起源及其危害ICU膿毒血癥治療指導(dǎo)原則萬(wàn)古霉素治療膿毒血癥失敗因素分析斯沃治療ICU膿毒血癥新選擇內(nèi)容提要2021/5/714影響萬(wàn)古霉素療效的因素“MICCREEP”(MIC漂移)hVISA，VRSA增加劑量以克服不足的努力會(huì)涉及安全性和有效性2021/5/715MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC值高漂01020304050607080901000.180.50.7511.5234MIC

(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-942021/5/716萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌MIC≥1ug/mL比例日益增加WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886年近年來(lái)，萬(wàn)古霉素對(duì)70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL*分離菌株的百分比(%)*一項(xiàng)自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對(duì)6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測(cè)結(jié)果2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)2021/5/717MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素MIC越高，治療MRSA感染失敗率越高(10/21)(12/17)(23/25)治療失敗率(%)0.512MIC,μg/mLMoise-BroderPA,etal.ClinInfectDis.2004Jun15;38(12):1700-52021/5/718金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素MIC增加，hVISA占有比例越來(lái)越大TenoverFC,etal.ClinInfectDis.2007May1;44(9):1208-15例數(shù)萬(wàn)古霉素MIC,μg/mL0204060801000.50.7511.523468121202021/5/719hVISA膿毒血癥導(dǎo)致治療越來(lái)越困難hVISAVSSAP值攜帶致病菌5/510/480.001膿毒血癥天數(shù)26(19-49)3.5(1-7)0.002未達(dá)到目標(biāo)血清谷濃度5/511/360.006萬(wàn)古霉素治療失敗5/51/48＜0.001CharlesPG,etal.ClinInfectDis.2004Feb1;38(3):448-51一項(xiàng)對(duì)53例MRSA膿毒血癥患者研究，比較萬(wàn)古霉素治療hVISA及VS-MRSA臨床療效的結(jié)果*hVISA：異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金葡菌2021/5/720毒性反應(yīng)限制萬(wàn)古霉素的使用*谷濃度：體內(nèi)藥物的最低濃度1.HidayatLKetal.ArchIntMed.2006;116:2138-2144.2.Lee-SuchSCetal.2006ICAAC.AbstractL-1298.?一項(xiàng)自2004年8月1日-2005年6月30日95例MRSA感染患者參加評(píng)價(jià)萬(wàn)古霉素劑量與治療結(jié)果關(guān)系的前瞻性、隊(duì)列研究萬(wàn)古霉素谷濃度*≥15μg/mL療程超過(guò)14天2治療醫(yī)院獲得性MRSA感染1?腎毒副反應(yīng)發(fā)生率(%)11/632021/5/721ICU膿毒血癥流行病學(xué)現(xiàn)狀、起源及其危害ICU膿毒血癥治療指導(dǎo)原則萬(wàn)古霉素治療膿毒血癥失敗因素分析斯沃治療ICU膿毒血癥新選擇內(nèi)容提要2021/5/722斯沃治療ICU膿毒血癥全新選擇斯沃對(duì)G+菌(MRSA/VRE)抗菌活性更穩(wěn)定，具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)斯沃治療MRSA、VRE膿毒血癥以及治療膿毒血癥原發(fā)病灶臨床療效更佳斯沃具有良好的安全性2021/5/723斯沃對(duì)G+菌具有良好的抗菌活性致病菌抗菌藥物MIC903(g/mL)MIC范圍3(g/mL)敏感率(%)2004年12005年22006年3金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素10.12--4100.0100.099.9斯沃20.25-4100.0100.0100.0凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素10.12-2100.0100.0100.0斯沃10.06->8100.0100.099.5腸球菌萬(wàn)古霉素2

0.25->1694.794.391.7斯沃2

0.5-8100.0100.0

99.1-99.5*ZAAPS:ZyvoxAnnualAppraisalofPotencyandSpectrum一項(xiàng)來(lái)自于全球16個(gè)國(guó)家，在2004年對(duì)共計(jì)4098例革蘭陽(yáng)性分離菌株對(duì)各種藥物的細(xì)菌耐藥性進(jìn)行的的監(jiān)測(cè)結(jié)果一項(xiàng)來(lái)自于全球16個(gè)國(guó)家，在2005年對(duì)共計(jì)4209例革蘭陽(yáng)性分離菌株對(duì)各種藥物的細(xì)菌耐藥性進(jìn)行的的監(jiān)測(cè)結(jié)果一項(xiàng)來(lái)自于全球16個(gè)國(guó)家，在2006年對(duì)共計(jì)4216例革蘭陽(yáng)性分離菌株對(duì)各種藥物的細(xì)菌耐藥性進(jìn)行的的監(jiān)測(cè)結(jié)果1.JonesRNetal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87；2.RossJEetal.IntJAntimicrobAgents.2007;29:295-3013.JonesRNetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59:199-209；2021/5/724斯沃對(duì)MRSA的MIC值更為穩(wěn)定SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-9401020304050607080901000.180.50.7511.5234斯沃MIC(mg/L)百分比(%)200120032005(年)2021/5/725斯沃在血漿中濃度遠(yuǎn)高于對(duì)MRSA的MIC90值ThallingerC,etal.JAntimicrobChemother.2008;61:173-6Tim(h)利奈唑胺濃度(mg/L)1357健康受試者膿毒血癥患者休克患者血漿濃度斯沃對(duì)MRSA的MIC=1ug/mL0024685101520252021/5/726斯沃與對(duì)照藥比較治療G+菌感染薈萃分析研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)人群對(duì)照組肺炎膿毒血癥SSTICepedaetal(2004)雙盲、多中心√√替考拉寧Wilcoxetal(2004)多中心√√√替考拉寧Kaplanetal(2003)多中心√√√萬(wàn)古霉素Wunderinketal(2003)雙盲、多中心√萬(wàn)古霉素Sanpedroetal(2002)多中心√√頭孢菌素Stevensetal(2002)多中心√√√萬(wàn)古霉素Rubinsteinetal(2001)雙盲、多中心√萬(wàn)古霉素Sharpeetal(2005)標(biāo)準(zhǔn)√萬(wàn)古霉素Weigeltetal(2005)多中心√萬(wàn)古霉素Lipskyetal(2004)多中心√阿莫西林+克拉維酸Wibleetal(2003)單盲、多中心√頭孢菌素Stevensetal(2000)雙盲、多中心√雙氯西林臨床療效2021/5/727斯沃治療G+菌感染臨床療效評(píng)價(jià)FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.偏向斯沃偏向?qū)φ战MSSTI1.67(1.31-2.12)P＜0.0001膿毒血癥2.07(1.13-3.78)P＝0.02肺炎1.03(0.75-1.41)專家指出：斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組斯沃治療肺炎臨床療效與對(duì)照組相當(dāng)斯沃治療SSTI臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組OR*OR(95％可信區(qū)間)*OR：比值比，相應(yīng)效應(yīng)指標(biāo)，即試驗(yàn)治療與對(duì)照治療優(yōu)劣比較臨床療效0.010.11101002021/5/728斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.0.010.1110100Cepedaetal(2004)1.73(0.47-0.39)Kaplanetal(2003)1.66(0.52-5.26)Sanpedroetal(2002)6.30(1.16-34.26)Stevensetal(2002)0.64(0.12-3.53)Wilcoxetal(2004)3.25(0.82-12.88)合計(jì)1.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向?qū)φ战MP＝0.02OROR(95％可信區(qū)間)臨床療效2021/5/729斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.有效率(％)SanpedroetalCepedaetalWilcoxetalKaplanetalStevensetal合計(jì)臨床療效2021/5/730斯沃治療VRE感染臨床療效卓越*其它：包括原發(fā)感染：肝膿腫、膽道膿腫、膽囊壞死、腸周膿腫、胰腺炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染一項(xiàng)隨機(jī)、多中心、雙盲對(duì)照性研究，比較高劑量與低劑量斯沃治療明確或疑似耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染患者的臨床療效用法：高劑量斯沃(600mgq12h，po/iv)或低劑量斯沃(200mgq12h，po/iv)，治療7-28天，同時(shí)聯(lián)合氨曲南或氨基苷類抗生素斯沃說(shuō)明書所有部位所有部位伴相關(guān)膿毒血癥所有部位不明的膿毒血癥肺炎皮膚軟組織泌尿道其它*臨床治愈率(%)39/5810/175/102/39/1312/1911/13高劑量組(斯沃600mgq12h，po/iv)基線已確定VRE感染的ITT成年患者，在治愈情況檢測(cè)隨訪時(shí)的治愈率臨床療效2021/5/731斯沃治療引起ICU中膿毒血癥的原發(fā)病灶療效卓越呼吸道感染外科傷口感染泌尿道感染靜脈導(dǎo)管感染腹腔內(nèi)感染與萬(wàn)古霉素相比：斯沃治療肺部感染臨床療效更加卓越斯沃治療外科傷口感染臨床療效更加卓越2021/5/732斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎臨床療效顯著優(yōu)于萬(wàn)古霉素臨床療效P=NS臨床治愈率(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(70//136)(59/136)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(36/61)與萬(wàn)古霉素組比較，斯沃治療組的臨床治愈率提高23.5%WunderinkRG.etal.ClinTher.2003;25:980-92.

2021/5/733斯沃治療MRSA所致VAP*

臨床治愈率顯著優(yōu)于萬(wàn)古霉素臨床療效與萬(wàn)古霉素組比較，斯沃治療組的臨床治愈率提高41%萬(wàn)古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001斯沃臨床治愈率(%)KollefMHetal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.*VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2021/5/734WeigeltJ.etal.AmJSurg.2004;188:760-6.P=0.356P=0.158P=0.060(53/57)(48/55)(45/47)(40/46)(52/53)(47/54)臨床治愈率(%)臨床療效斯沃治療手術(shù)部位感染臨床治愈率優(yōu)于萬(wàn)古霉素ITT人群:所有接受至少一劑研究藥物治療的患者；MITT人群:經(jīng)微生物學(xué)確診革蘭陽(yáng)性菌感染的ITT患者CE人群:接受4天以上治療,并完成TOC隨訪的患者；2021/5/735WeigeltJ.etal.AmJSurg.2004;188:760-6.P=0.0073P=0.0022P=NS(41/49)(28/49)(26/30)(8/9)(5/9)(14/29)臨床療效ME人群:經(jīng)微生物檢測(cè),至少一種革蘭陽(yáng)性菌感染且對(duì)研究藥物敏感的CE患者斯沃治療手術(shù)部位感染微生物清除率顯著優(yōu)于萬(wàn)古霉素2021/5/736斯沃具有良好的安全性產(chǎn)品說(shuō)明書斯沃對(duì)照藥不良反應(yīng)發(fā)生率(%)研究顯示斯沃和所有對(duì)照藥*不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)**對(duì)照組：萬(wàn)古霉素、頭孢曲松、頭孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林、雙氯西林2021/5/737斯沃治療ICU膿毒血癥新選擇2021/5/738小結(jié)ICU中膿毒血癥發(fā)病率逐年升高，導(dǎo)致患者預(yù)后不善，嚴(yán)重威脅患者生命適當(dāng)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療是ICU膿毒血癥最有效的治療手段萬(wàn)古霉素治療MRSA膿毒血癥日益困難MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC值逐年升高萬(wàn)古霉素治療膿毒血癥失敗率高VISA檢出率日益增加，治療更加困難斯沃作為抗MRSA新藥，具有現(xiàn)用藥物所沒(méi)有的多種優(yōu)勢(shì)對(duì)G+菌具有良好的抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯治療膿毒血癥/引起膿毒血癥原發(fā)病灶臨床療效卓越，細(xì)菌清除率高具有良好的安全性2021/5/739斯沃簡(jiǎn)要資料【名稱】利奈唑胺(商品名：斯沃)【適應(yīng)癥】1.耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括并發(fā)的菌血癥