壓瘡的護(hù)理課件

壓瘡的護(hù)理一、壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。二、壓瘡的好發(fā)部位及分期

1、壓瘡的好發(fā)部位（1）仰臥位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。（2）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。（3）俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。（4）坐位：坐骨結(jié)節(jié)。三壓瘡的分期

1、第一期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，皮膚完整，壓不退色的紅斑，皮下深層有壞死只要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù)Ⅰ期處理措施1

此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。三、壓瘡的分期

2、第二期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼續(xù)受壓，局部的血液循環(huán)得不到及時(shí)改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血泡，皮下深層有壞死。Ⅱ期處理措施Phase1Phase2Phase3此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外，有水泡者應(yīng)及時(shí)給予處理。小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。三、壓瘡的分期

3、第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，需手術(shù)治愈。三、壓瘡的分期Ⅲ期的處理措施盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療三、壓瘡的分期

4、第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，手術(shù)可治愈。

三、壓瘡的分期

Ⅳ期的處理挫施清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。2

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四、壓瘡的預(yù)防1、充分認(rèn)識(shí)褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素。褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥時(shí)還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發(fā)褥瘡的外在因素；截癱喪失知覺、年老體弱、身體消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、大小便失禁、發(fā)熱、糖尿病、感染為易引發(fā)褥瘡的內(nèi)在因素。四、壓瘡的預(yù)防

2、掌握皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬），觀察溫度，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位壓之褪色；皮膚發(fā)紺：即皮膚發(fā)紺（紫）的部位，壓之不褪色；皮膚水泡：即皮膚呈水泡的部位，說明表淺層組織下的壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加13%，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。四、壓瘡的預(yù)防

3、勤翻身：實(shí)施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時(shí)翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個(gè)海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每15—20分鐘變換重心1次，應(yīng)阻止病人長時(shí)間坐輪椅（2小時(shí)以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。四、壓瘡的預(yù)防

4、正確實(shí)施按摩：平臥時(shí)，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復(fù)一次。左、右側(cè)臥時(shí)，側(cè)身要側(cè)到位，半平半側(cè)（斜側(cè)）應(yīng)用軟枕支撐腰背部，對(duì)皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心，兩側(cè)由輕→重→輕按摩5—10分鐘；發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進(jìn)行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力30—40分鐘后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺、更不宜按摩、以免加重?fù)p傷。四、壓瘡的預(yù)防

5、床單位的要求：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。四、壓瘡的預(yù)防

6、保持皮膚清潔干燥完整：預(yù)防褥瘡的方法多種多樣，通常使用的方法是溫水擦浴每天1—2次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對(duì)易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時(shí)擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲嬰兒護(hù)臀粉或痱子粉（俗稱“爽身粉”）。大便失禁者，及時(shí)洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護(hù)臀粉或護(hù)臀霜，即可有效防治肛周和會(huì)陰糜爛、濕疹；小便失禁者可使用bt型高頸透氣接尿器；應(yīng)用熱水袋熱敷，水溫應(yīng)在50℃，并用毛巾包好，熱敷時(shí)間30分鐘，應(yīng)經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長時(shí)間在一個(gè)部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時(shí)，冰袋應(yīng)放在頸部兩側(cè)、腋窩、腹股溝處。冰敷時(shí)間以10—30分鐘為宜，放置時(shí)間不可過長，以防凍傷。四、壓瘡的預(yù)防

7、加強(qiáng)營養(yǎng)：①給予高蛋白、豆類。②多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。③選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。④食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)。⑥多喝水、飲料，以免大便干燥。⑦必要時(shí)少食多餐，以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。四、壓瘡的預(yù)防

8、早發(fā)現(xiàn)，早治療：褥瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時(shí)就應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院接受治療。五、壓瘡的濕性愈合

濕性愈合理論核心：使用各種活性敷料，促進(jìn)壞死組織，痂皮的軟化、溶解、清除，營造適度濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度的微環(huán)境，從而加快傷口愈合。2023/2/3CompanyLogo24六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)

1、初期局部皮膚紅腫時(shí)，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時(shí)，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)

2、水皰破損，局部感染有淺層壞死時(shí)，可用濃度為1：5000的高錳酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)3、患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時(shí)給患者翻身一次，避免拖拉；對(duì)經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)

4、保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)5、居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。常用的新型傷口敷料1透明半透性敷料2泡沫類敷料3水膠體類敷料4銀離子敷料5水凝膠類敷料6高滲鹽敷料7藻酸鹽類敷料8水膠體油紗9親水性纖維敷料10含碳敷料11含膠原蛋白敷料12酶學(xué)清除劑透明半透性敷料特性與適應(yīng)癥是一種有粘性的半透膜，用于固定外敷料，起防水作用預(yù)防和治療Ⅰ期壓瘡適用于表淺的傷口小量滲液或無滲液的傷口透明半透性敷料優(yōu)點(diǎn)可以通過氣體和蒸汽細(xì)菌和液體不能通過保持濕潤的傷口環(huán)境促使自溶性清創(chuàng)半透膜，不透水適用于身體任意外形透明半透性敷料缺點(diǎn)不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚不能用于感染傷口傷口表面新生上皮可能會(huì)被帶走水膠體敷料特征與適應(yīng)性由親水性顆粒與疏水性聚合物組成適用于表淺的、中等深度的傷口小到中量滲液的傷口有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口更換頻率視傷口滲液情況水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)吸收小到中等滲液保持傷口濕潤促進(jìn)自溶性清創(chuàng)保持神經(jīng)末梢濕潤有利于上皮移形肉芽組織生長可防細(xì)菌侵入防水有些不需外層敷料舒適及減少摩擦水膠體敷料不適用于感染傷口溶解后易被混淆為感染和有氣味有損傷周圍皮膚危險(xiǎn)大量滲液傷口不宜使用水凝膠敷料特征與適應(yīng)性含有很高水分有凝膠狀和片狀用于干性壞死或黃色腐肉傷口肌腱暴露、骨膜暴露的傷口可使用于干痂、腔洞、竇道等傷口外層覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳片狀水凝膠可用于輸液外滲、放療皮膚破損水凝膠敷料優(yōu)點(diǎn)黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng)為細(xì)胞移行提供濕潤環(huán)境利于上皮移形及肉芽生長吸收小量滲液減輕局部癥狀、緩解疼痛不粘連傷口水凝膠敷料缺點(diǎn)對(duì)周圍皮膚有浸漬可以很快變干多需外層敷料無細(xì)菌屏障不主張用于滲液多傷口和感染傷口藻膠類敷料特征與適應(yīng)性從海藻中提煉，軟的無紡纖維接觸傷口滲液和血中鈉鹽會(huì)變成凝膠導(dǎo)致凝血適用于大量滲液或小量滲液的傷口吸收滲液是自身重量的17-20倍適用于腔隙傷口的填充藻膠類敷料優(yōu)點(diǎn)有止血作用、高吸收性順應(yīng)傷口外形用于淺或深洞傷口保護(hù)傷口基底提供濕潤愈合環(huán)境保持神經(jīng)末梢濕潤，減輕疼痛藻膠類敷料缺點(diǎn)不適用干的有焦痂傷口需要二層敷料形成凝膠會(huì)與感染混淆泡沫類敷料特征與適應(yīng)性中到大量滲液的傷口肉芽過長的傷口上皮形成的傷口引流管周圍吸收滲液Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡泡沫類敷料優(yōu)點(diǎn)氣體和水蒸氣通過自由高吸收性保持濕潤環(huán)境不粘傷口保溫?zé)o粘性不損傷脆弱組織泡沫類敷料缺點(diǎn)不能用于干性的傷口對(duì)周圍皮膚有浸漬有些需要外層敷料銀離子敷料特征與適應(yīng)性銀在濕潤的環(huán)境釋放銀離子使DNA凝固和變性廣譜抗菌效果感染傷口常見的細(xì)菌都對(duì)銀離子高度敏感不可以與氧化劑共用銀離子敷料優(yōu)點(diǎn)持續(xù)釋放銀離子廣譜抗菌耐藥性低銀離子敷料缺點(diǎn)有些需要外敷料有些沒有吸收滲液能力不用于正做放療、X射線、超聲波、透熱療法及磁共振者親水性纖維特性吸收中到大量滲液垂直吸收高滲鹽敷料特性無紡紗布含高滲性氯化鈉整塊取出降低水腫降低細(xì)菌負(fù)荷促進(jìn)清創(chuàng)充分引流高滲鹽敷料適應(yīng)癥肉芽水腫過長滲液很多的傷口黃色腐肉的清創(chuàng)化膿或惡臭的感染傷口不能用于干的焦痂傷口不能用于健康肉芽

評(píng)估傷口滲液和傷口敷料關(guān)系滲液狀態(tài)目標(biāo)措施干燥：傷口床干，沒有可見的濕潤干燥第一層敷料沒有明顯的浸漬增加傷口濕潤度選擇可保存提供水分的敷料選擇低吸水性的敷料減少現(xiàn)有敷料更換次數(shù)濕潤：敷料更換時(shí)可見少量液體第一層敷料有微量浸漬維持傷口濕潤度繼續(xù)使用現(xiàn)有的敷料在很多情況下，這是滲液處理的目標(biāo)潮濕：敷料更換可見少量液體第一層敷料浸漬明顯維持傷口濕潤度敷料更換頻繁程度適合于這種敷濕透：第一層敷料濕潤，殘留物出現(xiàn)周圍皮膚可能浸漬減低傷口濕潤度選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)敷料選擇增加水分吸收能力的敷料選擇高吸水性的敷料增加內(nèi)層／第二層敷料的更換次數(shù)滲漏：全層敷料已濕透滲液從第一、二層敷料溢出選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)敷料選擇增加水分吸收能力的敷料選擇高吸水性的敷料增加內(nèi)層／第二層敷料的更換次數(shù)敷料選擇的原則能減少更換敷料的次數(shù)加速傷口的愈合節(jié)省護(hù)理時(shí)間無刺激性和任何不良反應(yīng)有良好的粘附性，活動(dòng)時(shí)不脫落★根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷料高風(fēng)險(xiǎn)期（壓紅、慢性傷口周邊皮膚及創(chuàng)面愈合后）皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑超薄水膠體敷料改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)增加皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黒期（干性壞死期）機(jī)械／外科清創(chuàng)水凝膠加速壞死組織的分解和吸收黃期（炎癥反應(yīng)期）藻酸鹽類敷料泡沫類敷料親水性纖維敷料加速壞死組織的分解和吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長期）水膠體敷料促進(jìn)各種生長因子的釋放刺激毛細(xì)血管的生長粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料