打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案2

打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案為深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，堅(jiān)決打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問(wèn)題，守好人民群眾的“保命錢(qián)”、“救命錢(qián)”。根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)療保障局??公安廳

衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<202*年***區(qū)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔202*〕67號(hào))文件精神，制定本工作方案。一、整治范圍專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以2020年1月1日以來(lái)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用為重點(diǎn)，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三假”)等欺詐騙保行為開(kāi)展整治。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條、第三十八條等規(guī)定，開(kāi)展打擊“三假”欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，具體為:(一)嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“三假”等欺詐騙保行為。重點(diǎn)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬男袨?偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)保基金的行為;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；鸬男袨?以及以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為。(二)嚴(yán)查參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)套騙醫(yī)?；鹦袨?。重點(diǎn)聚焦參保人員使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥;通過(guò)偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)病例資料報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)?；?持醫(yī)?？ㄗ≡汉烷T(mén)診結(jié)算轉(zhuǎn)賣(mài)藥品牟利等行為。二、整治措施(一)強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，查處一批大案要案。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康等部門(mén)要加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，推進(jìn)信息及時(shí)共享。加強(qiáng)“行刑銜接”，醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門(mén)要充分發(fā)揮數(shù)據(jù)分析、線索收集等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)開(kāi)展問(wèn)題核查，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為要主動(dòng)與公安部門(mén)對(duì)接，通過(guò)醫(yī)保數(shù)據(jù)和公安數(shù)據(jù)的比較分析，鎖定疑點(diǎn)、固化證據(jù)，利用公安機(jī)關(guān)偵查手段實(shí)施快速打擊、精準(zhǔn)打擊和規(guī)模打擊，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。(二)堅(jiān)持多措并舉，依法依規(guī)處置。醫(yī)保部門(mén)要與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)同向發(fā)力，以信息化為引領(lǐng)智能監(jiān)控，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查作用，利用好突擊檢查、視頻監(jiān)控、群眾、病歷抽查、跨部門(mén)跨地區(qū)數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，發(fā)現(xiàn)可疑線索，迅速分析研判，鎖定問(wèn)題證據(jù)，自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)實(shí)施之日起，查處的違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題線索，嚴(yán)格按照《條例》規(guī)定依法依規(guī)處理;涉及《***區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門(mén)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索的通知>的通知》(寧醫(yī)保發(fā)〔202*〕48號(hào))中所列移送范圍的問(wèn)題線索一律移交紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)。涉嫌違法犯罪的及時(shí)移交公安等司法部門(mén)立案查處，并做好移交司法部門(mén)的后續(xù)配合工作，切實(shí)推進(jìn)對(duì)欺詐騙保責(zé)任人的多重查處。(三)注重線索收集，加強(qiáng)曝光力度。充分運(yùn)用集中宣傳月?tīng)I(yíng)造的輿論優(yōu)勢(shì)，向社會(huì)廣泛征集欺詐騙保問(wèn)題線索，通過(guò)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金提升社會(huì)各界參與獎(jiǎng)勵(lì)的熱情，積極探索建立社會(huì)監(jiān)督員制度，進(jìn)一步發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，加大線索收集力度，全面清理排查涉及欺詐騙保的問(wèn)題線索。定期開(kāi)展打擊欺詐騙保形勢(shì)分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專(zhuān)項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù)，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件。查處的移交公安部門(mén)偵辦的欺詐騙保案件，一律曝光，集中曝光一批典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會(huì)對(duì)各類(lèi)欺詐騙保行為的識(shí)別能力，形成有力震懾。(四)堅(jiān)持預(yù)防為主，培育先進(jìn)典型。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育，強(qiáng)化以案說(shuō)法，堅(jiān)持警鐘長(zhǎng)鳴，全面增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的“底線”“紅線”意識(shí)，參保人員法律意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)，自覺(jué)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范執(zhí)法行為和內(nèi)部管理服務(wù)。行業(yè)協(xié)會(huì)能切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)自律管理，協(xié)會(huì)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)能夠守法誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的，要大力宣傳。切實(shí)選樹(shù)一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型，發(fā)揮“樹(shù)起一個(gè)點(diǎn)，帶動(dòng)一大片”效應(yīng)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)擔(dān)負(fù)起醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。三、時(shí)間安排第一階段:啟動(dòng)布置階段(202*年4月底前)。根據(jù)區(qū)、市文件要求對(duì)專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)行了部署，***縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局為專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位，聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管局、審計(jì)局等相關(guān)部門(mén)，結(jié)合實(shí)際，健全工作機(jī)制，制定具體方案，細(xì)化治理舉措，明確專(zhuān)項(xiàng)整治的時(shí)間表和路線圖。開(kāi)展《條例》培訓(xùn)，對(duì)行政監(jiān)管人員、醫(yī)?；巳藛T以及轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員做到全員覆蓋。采取多形式的宣傳解讀，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，重點(diǎn)講授違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬姆韶?zé)任，切實(shí)營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。第二階段:全面查處階段(202*年5月-8月)。由縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局為牽頭單位，對(duì)照自治區(qū)醫(yī)療保障局、公安廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《202*年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》，重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為開(kāi)展整治。逐條對(duì)照欺詐騙保問(wèn)題全面排查整治內(nèi)容，通過(guò)智能審核、數(shù)據(jù)篩查、病例審查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、走訪調(diào)查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等方法，全面排查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)排查整治全覆蓋無(wú)死角。充分利用醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)、人工智能等技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與公安信息有效銜接，強(qiáng)化對(duì)可疑線索的精準(zhǔn)篩查和鎖定，通過(guò)一案一辦，專(zhuān)案專(zhuān)辦的業(yè)務(wù)模式，聯(lián)合發(fā)力，實(shí)現(xiàn)多部門(mén)的聯(lián)合查處。第三階段:抽查復(fù)查階段(202*年8月-11月)。各地市級(jí)醫(yī)保部門(mén)牽頭組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的監(jiān)管力量，建立案件辦理督查考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)所轄地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門(mén)開(kāi)展統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)專(zhuān)項(xiàng)整治的抽查復(fù)查，確保專(zhuān)項(xiàng)整治工作落實(shí)到位，自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委將組織開(kāi)展督導(dǎo)考核，通過(guò)不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同，直奔基層、直奔現(xiàn)場(chǎng)的方式對(duì)各地專(zhuān)項(xiàng)整治工作落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)抽查。第四階段:總結(jié)考評(píng)階段(202*年12月20日前)。202*年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作將納入202*年全縣醫(yī)保工作指標(biāo)考核進(jìn)行考評(píng)，對(duì)查處的典型案例深入分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真剖析，舉一反三，切實(shí)提高醫(yī)?；鸸芾硎褂弥酗L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)的管控能力。集中曝光欺詐騙保典型案件，查處的移交公安部門(mén)偵辦的欺詐騙保案件，一律曝光。四、工作要求(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣醫(yī)保局會(huì)同公安局、衛(wèi)生健康局成立專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)聯(lián)合工作專(zhuān)班，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌指導(dǎo)推進(jìn)全縣202*年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作。醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康局依據(jù)《通知》中明確的部門(mén)職責(zé)分工，主動(dòng)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治，確保專(zhuān)項(xiàng)整治取得成效。(二)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要結(jié)合正在開(kāi)展202*年基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)，廣泛開(kāi)展《條例》及相關(guān)法規(guī)政策的宣傳，暢通渠道，運(yùn)用好獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，形成監(jiān)督合力。加大對(duì)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治過(guò)程中樹(shù)立的典型定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的宣傳力度，在全縣樹(shù)立守法經(jīng)營(yíng)、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的良好氛圍。醫(yī)保局韓碩?安局李學(xué)磊

生健康局王學(xué)琴

???附件:202*年***縣打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)聯(lián)合工作專(zhuān)班附件202*年***縣打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)聯(lián)合工作專(zhuān)班為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記多次對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、打擊欺詐騙保作出指示批示和總理等同志多次關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管提出的要求精神，認(rèn)真做好202*年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，加強(qiáng)基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用，提升人民群眾的醫(yī)療保障獲得感。經(jīng)研究決定成立打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)聯(lián)合工作專(zhuān)班，組成人員如下:*********工作專(zhuān)班下設(shè)辦公室在縣醫(yī)保局，辦公室主任由韓碩同志兼任，工作專(zhuān)班辦公室成員由基金監(jiān)管