醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告匯編3篇

產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷致難治性產(chǎn)后出血病例分析專題報告產(chǎn)后出血（postpartum

hemorrhage，PPH）是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。雖然軟產(chǎn)道損傷是導(dǎo)致陰道分娩時PPH的常見原因之一，但對于剖宮產(chǎn)患者來說，由于手術(shù)切口在腹部，使得軟產(chǎn)道損傷識別困難，往往短時間內(nèi)就會造成失血性休克和凝血功能障礙，本文報道1例剖宮產(chǎn)術(shù)中軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷致難治性PPH病例的識別與救治過程，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)如下。1.臨床資料患者，女，31歲，身高170cm，體重82kg，因“巨大兒?臍帶繞頸一周，G2P139周宮內(nèi)孕頭位單活胎待產(chǎn)”于2016年5月3日入院待產(chǎn)。患者于2011年順產(chǎn)1男嬰，體重2900g，術(shù)前血常規(guī)：Hb132g/L，心電圖提示：竇性心動過速，電軸不偏，左房異常?心臟超聲和實驗室檢查結(jié)果未見異常。入院查體：T：36.6℃，P：108次/min，R：21次/min，BP：119/83mmHg。專科查體：宮高：36cm，腹圍：113cm，胎方位：LOA，胎心：145次/min。骨盆外測量：坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，無明顯宮縮。陰道檢查：先露頭，S－3，宮頸管居中位，質(zhì)軟，消退80%，宮口可容1指尖，內(nèi)骨盆未見異常。產(chǎn)科彩超提示：宮內(nèi)單活胎，臍帶繞頸一周；胎位：LOA，雙頂徑9.85cm，頭圍35.68cm，股骨長7.77cm，腹圍36.46cm，羊水最大深徑6.7cm，羊水指數(shù)14.9cm。胎兒估重4000～4200g，考慮患者為經(jīng)產(chǎn)婦，在嚴(yán)密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)。入院第2d，胎監(jiān)無應(yīng)激實驗有反應(yīng)型，給予500mL乳酸鈉林格氏液+縮宮素2.5IU靜脈滴注，行縮宮素激惹實驗評估胎兒宮內(nèi)儲備及胎盤功能。胎膜自行破裂后清亮羊水流出，床旁聽胎心145次/min，繼續(xù)給予縮宮素促宮縮，胎心監(jiān)護、哌替啶100mg+異丙嗪50mg幫助睡眠等處理。9h后患者宮縮2～3min/次，持續(xù)時間40～50s，強度中，陰道檢查提示：宮口開大1cm，先露－2，羊水清亮，轉(zhuǎn)產(chǎn)房待產(chǎn)。入產(chǎn)房3h后，陰道檢查提示：患者宮口開全，宮頸水腫嚴(yán)重，先露+1，面先露，未見明顯羊水流出，胎監(jiān)提示Ⅲ類胎監(jiān)，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫。因“面先露，胎兒宮內(nèi)窘迫”，短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩及助產(chǎn)，需行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。2min后患者進(jìn)入手術(shù)室，入室HR100次/min，BP120/62mmHg，SpO2

98%。12min后在氣管插管全麻下行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取胎困難，5min后取出胎兒，新生兒Apgar評分：5－7－7分，經(jīng)氣管插管搶救后轉(zhuǎn)新生兒科。胎兒娩出后5min，胎盤未娩出，行手剝胎盤，部分區(qū)域剝離困難，與子宮肌壁粘連十分致密，局部伴植入，胎盤殘留面積約2cm×4cm。此時產(chǎn)婦HR118次/min，BP95/42mmHg，檢查紗布和吸引瓶，估計失血量300mL，加快補液，給予強效宮縮劑卡前列素氨丁三醇250ug幫助子宮收縮；胎兒娩出后9min，孕婦忽然發(fā)生心率加快至130次/min，BP84/40mmHg，雙肺聽診未聞及明顯濕啰音；提醒產(chǎn)科醫(yī)師檢查失血情況，發(fā)現(xiàn)子宮收縮欠佳，再次失血量約400mL，考慮不能排除羊水栓塞和縮宮素導(dǎo)致的低血壓，立即給予地塞米松20mg和去氧腎上腺素0.1mg，增加第二條液體通道加快補液。快速輸注乳酸鈉林格氏液700mL后產(chǎn)婦生命體征未得到明顯改善，此時患者HR140次/min，BP85/50mmHg，再次提醒手術(shù)醫(yī)生檢查手術(shù)失血情況，要求巡回護士統(tǒng)計失血量，匯報失血量不足500mL。增加第三條液體通道繼續(xù)快速輸注乳酸鈉林格氏液，同時為穩(wěn)妥起見立即建立了有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，緊急通知檢驗科查血常規(guī)和凝血。產(chǎn)科醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，給予多種宮縮劑、持續(xù)按摩子宮、胎盤創(chuàng)面局部縫扎、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎、背式縫合幫助子宮收縮。40min后產(chǎn)婦HR137次/分，BP83/44mmHg，產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力仍未改善，巡回護士估計失血量約1000mL。累計輸入乳酸鈉林格氏液1500mL，膠體500mL。20min后產(chǎn)婦突然出現(xiàn)HR144次/min，BP60/40mmHg，懷疑存在未發(fā)現(xiàn)的隱性大失血，加快補液并急查血氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)pH：7.05，BE－11，Hb58g/L。此時產(chǎn)科上級醫(yī)師到場，檢查發(fā)現(xiàn)宮頸和陰道嚴(yán)重?fù)p傷，裂口約2～3cm，緊急檢查經(jīng)陰道失血，發(fā)現(xiàn)會陰墊上大量積血，估計失血量約3000mL，此時檢驗科血常規(guī)危急值提示：Hb59g/L，凝血檢查提示：PT＞150s，APTT＞300s，纖維蛋白原＜50mg/dL。診斷為軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致的產(chǎn)后大失血、失血性休克，DIC，立即按照產(chǎn)科大失血展開救治，此時累計輸注乳酸鈉林格氏液2000mL，膠體1000mL。緊急行子宮切除以挽救患者生命，但由于患者已經(jīng)發(fā)生DIC，血液不凝固，術(shù)野出血迅猛，止血極其困難。手術(shù)歷時7h，術(shù)中血壓最低52/30mmHg，機械正壓通氣時SpO2最低達(dá)85%，術(shù)中出血總量：12000mL，尿色淡紅色，尿量：2270mL。術(shù)中輸血：去白紅細(xì)胞懸液27u，新鮮冰凍血漿2200mL，冷沉淀32u，機采血小板2u，纖維蛋白原8g。術(shù)中輸入晶體液：10700mL，膠體液1000mL。術(shù)后患者合并全身水腫、肺水腫、低氧血癥，保留氣管導(dǎo)管回婦科ICU繼續(xù)治療，第2d轉(zhuǎn)入綜合ICU，5d后拔管轉(zhuǎn)回婦科ICU，22d后出院，隨訪無后遺癥和并發(fā)癥。2.討論PPH是臨床最為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，一直是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。2017年美國ACOG實踐公告重新定義了PPH，即產(chǎn)后24h內(nèi)，累計出血量≥1000mL，或者出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)。國外報道PPH占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的27.1%。近年我國報道的PPH發(fā)病率懸殊較大，最低為0.46%，最高可達(dá)16.92%。全球每年估計有10萬孕產(chǎn)婦因PPH死亡，實際上，絕大多數(shù)PPH導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡都是可以避免的，關(guān)鍵在于早期識別、積極處理。臨床上導(dǎo)致PPH最常見的因素包括四個方面：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能障礙導(dǎo)致的PPH往往在術(shù)前和手術(shù)中很容易預(yù)見和發(fā)現(xiàn)，但由于手術(shù)切口在腹部，軟產(chǎn)道損傷往往容易被忽視，回顧該例患者的治療過程，軟產(chǎn)道損傷最初并未被考慮為PPH的主要原因。因此，提高對剖宮產(chǎn)患者軟產(chǎn)道損傷風(fēng)險的認(rèn)識對早期識別PPH尤為重要。首先，該患者坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，提示骨盆出口平面最重要徑線偏窄，而該患者胎兒較大，雖然患者為經(jīng)產(chǎn)婦，但巨大胎兒試產(chǎn)是否合適還值得商榷。不能排除由于胎兒大小和產(chǎn)道的不匹配導(dǎo)致胎兒娩出困難，該患者待產(chǎn)時間雖然不長，但宮頸水腫嚴(yán)重，加之胎頭下降明顯，胎兒為巨大兒，因此在胎兒取出時存在困難，容易造成水腫產(chǎn)道的損傷。這就提示我們，即使對于經(jīng)產(chǎn)婦也要充分評估胎兒與產(chǎn)道的匹配情況，此外，對于這種可能存在軟產(chǎn)道明顯水腫的患者剖宮產(chǎn)取胎動作應(yīng)該輕柔，避免暴力操作。同時，對于待產(chǎn)后出現(xiàn)宮頸嚴(yán)重水腫的患者應(yīng)該提高警惕，在取胎后應(yīng)該常規(guī)檢查軟產(chǎn)道是否存在損傷。如果從腹腔內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該從陰道的出血情況來幫助判斷。在該病例救治中多次總結(jié)失血量時均未檢查陰道失血，也是導(dǎo)致隱性失血沒有被及時發(fā)現(xiàn)的一個重要原因。因此，對于存在軟產(chǎn)道水腫的患者，取胎后常規(guī)的陰道失血檢查也十分必要。其次，在導(dǎo)致PPH的因素中雖然子宮收縮乏力是臨床上最為常見的因素和臨床表現(xiàn)，但導(dǎo)致PPH時往往可能復(fù)合多種原因。正如該例產(chǎn)婦，不但存在子宮收縮乏力，同時還合并有局部胎盤植入和軟產(chǎn)道損傷，后期還繼發(fā)出現(xiàn)了凝血功能異常。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)PPH時應(yīng)該從多方面查找原因，避免病因遺漏。目前將宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重PPH稱為難治性PPH。當(dāng)患者合并難治性PPH時往往也是多方面原因共同作用的結(jié)果，而繼發(fā)性凝血功能障礙是可以通過對PPH其它病因的早期發(fā)現(xiàn)和對PPH及時處理進(jìn)行預(yù)防和避免，一旦PPH患者出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙，救治就更加困難。該患者術(shù)中曾經(jīng)一度出現(xiàn)大量不凝血導(dǎo)致手術(shù)野無法顯露，手術(shù)醫(yī)生只得暫停手術(shù)，使用大量紗布按壓止血，等待凝血功能糾正后才能繼續(xù)手術(shù)的困難局面。由于軟產(chǎn)道損傷后位置較低，失血多表現(xiàn)為隱性失血，因此手術(shù)醫(yī)生往往不容易發(fā)現(xiàn)失血點。而且，由于孕期產(chǎn)道水腫質(zhì)脆、血供豐富，短時間內(nèi)即有大量失血從陰道流出，失血迅猛。此外，由于孕晚期血容量增加了約40%～50%，產(chǎn)婦對失血的耐受性增加。相應(yīng)的，在PPH的早期，失血量未達(dá)到總血容量的20%時，生命體征往往不會發(fā)生明顯改變，而待到臨床上觀察到生命體征出現(xiàn)明顯異常時，患者失血量往往已經(jīng)超過總血容量的30%，此時已相當(dāng)危險，當(dāng)出血超過40%，產(chǎn)婦從代償?shù)绞Т鷥數(shù)墓拯c，全身情況將迅速惡化。因此，在出現(xiàn)生命體征異常之前早期識別PPH，對于改善臨床結(jié)局至關(guān)重要。雖然，導(dǎo)致產(chǎn)后生命體征異常作為一種臨床表現(xiàn)，其原因是多方面的，例如：產(chǎn)后失血、宮縮劑的不良反應(yīng)、羊水栓塞、藥物過敏反應(yīng)等均有可能導(dǎo)致心率增快或血壓下降。但是，由于PPH是臨床上最為常見的原因和相對比較緊急的狀況，因此，當(dāng)臨床上出現(xiàn)生命體征異常變化時還是應(yīng)首先考慮存在PPH，麻醉醫(yī)生應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，積極查找導(dǎo)致生命體征異常變化的原因。最后，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生沒有明確發(fā)現(xiàn)失血點時，如果懷疑存在隱性失血可以通過床旁血氣檢查幫助判斷，PPH時往往存在酸中毒、堿剩余降低和血色素下降。實驗室的血常規(guī)和凝血功能檢查也有利于幫助明確診斷，尤其是可以幫助判斷是否存在DIC，但由于實驗室結(jié)果的滯后性，可能導(dǎo)致病情延誤。總之，對于行剖宮產(chǎn)患者的PPH風(fēng)險應(yīng)進(jìn)行預(yù)判斷，尤其是待產(chǎn)期間宮頸嚴(yán)重水腫者容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，導(dǎo)致識別困難。術(shù)中應(yīng)提高警惕性、避免暴力操作、取胎后常規(guī)檢查產(chǎn)道損傷情況和經(jīng)陰道失血情況；對異常生命體征改變應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)生溝通、查找原因、積極處理；當(dāng)病因判斷困難時可利用實驗室檢查幫助判斷，以利于嚴(yán)重產(chǎn)后失血的識別與處理。產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動脈假性動脈瘤致晚期產(chǎn)后出血病例分析專題報告1臨床資料患者，女，27歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后24天，間斷性陰道出血8天”于2018年9月5日入院。2018年8月12日患者于外院因“孕29+1周，臀位，早產(chǎn)臨產(chǎn)”行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，手術(shù)過程順利，產(chǎn)后恢復(fù)良好。2018年8月29日剖宮產(chǎn)術(shù)后17天，患者無明顯誘因突發(fā)陰道出血，色鮮紅，約100ml，患者未就診。2018年9月5日21:30患者再次出現(xiàn)陰道出血，色鮮紅，量多不止，估計出血量400ml，伴頭暈、乏力，遂至我院急診就診，血壓85/66mmHg，急診入院。婦科檢查:陰道內(nèi)中量血凝塊;宮口閉合，未見組織嵌頓;子宮如孕6周大，雙側(cè)附件區(qū)及子宮體均無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)及宮體均未觸及明顯包塊，腹部切口無壓痛。入院檢查:血紅蛋白118．0g/L，凝血功能正常范圍。陰道彩超示:子宮前位，57mm×54mm×75mm大，形態(tài)規(guī)則;宮腔及內(nèi)膜顯示欠清，內(nèi)膜單側(cè)厚度約1．6mm;子宮右后壁峽部見一23mm×19mm×18mm大無回聲區(qū)，透聲差，內(nèi)見點狀物浮動及血流信號;宮頸管通暢;兩側(cè)卵巢未見異常(圖1)?；颊?018年9月7日1∶40如廁時陰道大量出血，約460ml(稱重法)，色鮮紅。放置球囊導(dǎo)尿管一根至宮腔，球囊充氣約25ml，壓迫止血，仍反復(fù)陰道流血。復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白75．0g/L。2018年9月7日行核磁共振檢查:子宮頸右后壁囊狀顯著強化影，血管性?提示子宮動脈瘤可能(圖2)。與家屬溝通后行子宮動脈栓塞(uterinearteryembolization，UAE)介入治療。術(shù)中造影見:右側(cè)子宮動脈末梢處可見一處破裂，形成一2cm×3cm假性動脈瘤，輪廓完整;左側(cè)子宮動脈造影未見明顯異常。術(shù)中于右側(cè)子宮動脈病變分支內(nèi)置入3．0mm×3．3mm彈簧圈(波科)2枚+適量聚乙烯醇(PVA)顆粒栓塞。栓塞后復(fù)查造影，見上述病變血管血供消失，假性動脈瘤未見顯影。見圖3。術(shù)后第2天患者陰道出血停止，術(shù)后第3天復(fù)查陰道彩超示子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，予出院隨訪。術(shù)后2月復(fù)查性激素及甲狀腺功能均正常范圍。目前患者未來潮，無特殊不適。圖1患者假性動脈瘤超聲表現(xiàn)圖2患者假性動脈瘤MRI表現(xiàn)圖3患者介入栓塞術(shù)前及術(shù)后子宮動脈造影表現(xiàn)及對側(cè)血管造影圖像2討論導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的原因很多，如胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、剖宮產(chǎn)切口感染或裂開等，子宮動脈假性動脈瘤(uterinearterypseudoaneurysm，UAP)是較少見的原因［1］。UAP是由于動脈壁的損傷，或胎盤的插入、植入所致的子宮動脈壁缺陷導(dǎo)致血液外滲，被周圍組織包繞形成與動脈腔相通的搏動性血腫［23］。可引起子宮動脈壁損傷的操作，如陰道分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)、子宮肌瘤切除術(shù)和宮頸錐形切除術(shù)等婦產(chǎn)科相關(guān)操作都可能導(dǎo)致UAP，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的UAP較常見［2，45］。如對其認(rèn)識不足或診治延誤，可導(dǎo)致不正確的處理及預(yù)后不良，甚至致命性大出血，嚴(yán)重時導(dǎo)致子宮切除。UAP與真正的動脈瘤不同，沒有完整的三層動脈壁，瘤壁僅為一層疏松結(jié)締組織，動脈血流在瘤腔內(nèi)形成湍流，使瘤腔逐漸增大。瘤腔內(nèi)壓力到達(dá)一定程度時，血液可穿過結(jié)締組織進(jìn)入宮腔引起大量出血，瘤腔內(nèi)壓力釋放后UAP可自行閉合。因此，UAP的臨床表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性陰道出血。其發(fā)病時間多波動在產(chǎn)后6天至產(chǎn)后6周，平均約產(chǎn)后2周［2］。本例患者發(fā)病于產(chǎn)后17天。鑒于UAP多發(fā)生于剖宮產(chǎn)分娩后，因此產(chǎn)后出血，尤其是晚期產(chǎn)后出血是最常見的臨床表現(xiàn)。UAP的診斷借助彩色多普勒超聲及CT、MRI即可確診。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷UAP最常用的方法。在超聲上，假性動脈瘤表現(xiàn)為一個無回聲囊，在多普勒上顯示紅藍(lán)相間的動脈湍流。多普勒顯示假性動脈瘤頸部有前后征，假性動脈瘤體有陰陽征，為窄頸假性動脈瘤的病理特征［6］。收縮過程中，隨著動脈壓升高，大量血液流入假性動脈瘤。在舒張期，動脈壓力下降，血液通過假性動脈瘤頸回流。假性動脈瘤頸部的多普勒征象和湍流有助于確診。對于超聲診斷困難者，可行CT或MRI進(jìn)一步明確診斷。超聲和CT已被用作UAP的常規(guī)診斷方式。然而，血管造影仍是診斷和治療血管異常的金標(biāo)準(zhǔn)，其不僅具有決定性的診斷價值，并可直接指導(dǎo)栓塞治療［3］。UAP隨時可能出現(xiàn)破裂導(dǎo)致致命性的大出血，建議診斷后積極治療。治療方式主要有選擇性UAE及手術(shù)治療。1979年Brown等報道了第1例UAE治療盆腔血腫的成功案例。此后，動脈栓塞被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血的控制，栓塞成功率約為97%［7］。UAE具有微創(chuàng)、成功率高、住院時間短及能保留患者生育功能等優(yōu)點，是首選治療方法［5］。UAP行UAE治療多采用明膠海綿為栓塞劑，也有采用PVA的報道［8］。本例患者采用彈簧圈加PVA進(jìn)行栓塞，療效確切，效果滿意。對于有血流動力學(xué)不穩(wěn)定等UAE禁忌證者，可行髂內(nèi)動脈結(jié)扎及全子宮切除術(shù)。盆腔側(cè)枝循環(huán)豐富，髂內(nèi)動脈結(jié)扎成功率從42%到100%不等［8］。UAP可導(dǎo)致致命性大出血，確診后需積極治療。彩超是確診UAP的主要檢查方法，必要時可行CT和(或)MRI檢查。UAE是其最主要的治療方式，手術(shù)治療僅作為其二線治療方法。參考文獻(xiàn)略。婦產(chǎn)科子宮內(nèi)膜息肉診治病例分析專題報告【一般資料】女，50歲，農(nóng)民【主訴】**不規(guī)則流血半年余【現(xiàn)病史】患者為已婚中年女性,G3P1,足月順產(chǎn)一次，既往人流2次。自訴平素月經(jīng)規(guī)律,初潮14歲，周期23－24天,經(jīng)期7天,量中等,色暗紅,有血塊。LMP：2018-02-10?；颊哂谌ツ?月份開始出現(xiàn)間斷性出血，一直持續(xù)至10月份，11月份出血量增多，并伴有大量血塊。2017-12-06復(fù)查B超示子宮61×56×71mm，體積增大,宮腔內(nèi)可見一個不均質(zhì)回聲光團,大小約27×11×21