血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么

血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：——正確的血培養(yǎng)2由于血流感染病原菌種類(lèi)多，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，正確的病原學(xué)診斷有賴(lài)于早期的血培養(yǎng)及膿液或其他體液標(biāo)本進(jìn)行的涂片和培養(yǎng)1血培養(yǎng)是檢測(cè)患者是否存在血流感染的重要手段，當(dāng)血培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，可明確診斷，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)也可以為臨床靶向治療提供依據(jù)2由于各種原因，目前各醫(yī)院在血培養(yǎng)的次數(shù)以及每次的采血量存在差異。這種差異是否影響血培養(yǎng)的陽(yáng)性率？血培養(yǎng)是否可以成為判斷某些定植率是感染還是定植的方法？1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).20052.HallKKetal.CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS.2006;19(4):788–8023血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義研究簡(jiǎn)介4對(duì)2004年1月-2005年12月入住RobertWoodJohnson大學(xué)附屬醫(yī)院及Duke大學(xué)醫(yī)療中心且血培養(yǎng)陽(yáng)性的成人患者進(jìn)行回顧性分析，患者在24h內(nèi)均接受≥3次血培養(yǎng)研究旨在評(píng)估血培養(yǎng)次數(shù)與陽(yáng)性率的相關(guān)性3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548單一病原體感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率524小時(shí)血培養(yǎng)次數(shù)≥3次或4次的患者，前兩次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率<90%；而前4次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率>99%陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548混合感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率6研究期間，共發(fā)生58例由多種病原體導(dǎo)致的血流感染，該類(lèi)患者前三次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為100%陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548N=58例混合感染：多次血培養(yǎng)可提高所有病原體的檢出率758例混合感染檢出的病原體共121株，所有病原體在前4次血培養(yǎng)可獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548N=121株多次血培養(yǎng)可提高G-菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的常見(jiàn)G-菌，首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比率較低，僅60-78%，尤其是銅綠假單胞菌。但大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率行4次血培養(yǎng)陽(yáng)性率行3次血培養(yǎng)3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548多次血培養(yǎng)可提高G+菌的檢出率9導(dǎo)致血流感染的金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比率在90%左右，其他常見(jiàn)G+菌，大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率腸球菌鏈球菌行4次血培養(yǎng)陽(yáng)性率腸球菌鏈球菌行3次血培養(yǎng)3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548結(jié)論1024h內(nèi)進(jìn)行4次血培養(yǎng)，導(dǎo)致血流感染的病原體陽(yáng)性檢出率高達(dá)99%各種不同病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率略有差異，金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比例較高；而銅綠假單胞菌首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比例較低3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–354811血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義研究簡(jiǎn)介12對(duì)Wisconsin醫(yī)院1988-1990年期間自成年患者獲得的的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析對(duì)Mayo醫(yī)療中心1996-1997年期間自成年患者獲得的的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)13導(dǎo)致血流感染的G-菌、G+菌、厭氧菌及真菌，其血培養(yǎng)的陽(yáng)性率均與采血體積相關(guān)陽(yáng)性率標(biāo)準(zhǔn)體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量<3.5ml;平均2.7ml4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.采血量不足，明顯降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率14采血量達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體積(7-10ml)時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率顯著增加陽(yáng)性率4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.標(biāo)準(zhǔn)體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量<3.5ml;平均2.7mlP<0.001血培養(yǎng)的陽(yáng)性率隨采血體積的增加而上升多項(xiàng)研究顯示，取血體積與血培養(yǎng)的陽(yáng)性率密切相關(guān)，采血量每增加1ml，陽(yáng)性率隨之增加3%(0.6-4.7%)研究采血體積對(duì)比血培養(yǎng)陽(yáng)性增加率/mlHalletal5mlvs10ml2.2%Sandvenetal2mlvs5ml4.7%Tenneyetal2mlvs5ml3.3%Ilstrupetal10mlvs30ml3.1%Kelloggetal6mlvs10ml0.8%Wicheretal6mlvs11ml1.5-3.1%Plordeetal10mlvs20ml1.7%Arpietal6.5-8mlvs13-16ml約2.3%Koontzetal5mlvs10ml3.3%Brownetal13mlvs25mlvs38ml0.6%Mermeletal≤3.5mlvs≥7ml約3.2%4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.15培養(yǎng)皿孵化時(shí)間越長(zhǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高研究顯示，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間為72h時(shí)，可獲得96%的陽(yáng)性率；當(dāng)孵化時(shí)間延長(zhǎng)至5-6天時(shí)，可獲得100%的陽(yáng)性率陽(yáng)性率165.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30結(jié)論17病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)，采血量每增加1ml，陽(yáng)性率隨之增加3%此外，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間也同樣影響血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間達(dá)72h時(shí)，可獲得96%的陽(yáng)性率綜上所述，血培養(yǎng)的采血次數(shù)及采血體積等影響培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率。因此，權(quán)威指南對(duì)血培養(yǎng)的操作進(jìn)行推薦4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1724–30IDSA指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦182010年IDSA粒缺指南推薦：至少在兩個(gè)部位采血進(jìn)行血培養(yǎng)存在中心靜脈插管(CVC):中心靜脈及外周血管同時(shí)取血無(wú)CVC：2個(gè)不同部位取血若患者體重<40kg，采血體積應(yīng)<總血容量的1%（一般人體血容量為70ml/kg）6.FreifeldAG

etal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52(4):e56–e93CLSI指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦19CLSI指南推薦：菌血癥的患者行4次血培養(yǎng)，且每次采血量為10ml，可獲得90-95%的陽(yáng)性檢出率當(dāng)血培養(yǎng)次數(shù)增加到6次時(shí)，陽(yáng)性率可增加至95-99%7.TownsMLetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):347–34920血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義21當(dāng)痰標(biāo)本中培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，是否可確定為不動(dòng)桿菌感染？隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各種抗菌藥物的大量使用，由條件致病菌引起的感染在不斷增多，已成為院內(nèi)感染的重要致病菌條件致病菌的致病性是相對(duì)的，臨床無(wú)法完全通過(guò)患者的宏觀表現(xiàn)(癥狀和體征)經(jīng)驗(yàn)診斷至屬或種實(shí)驗(yàn)室亦無(wú)法單純依賴(lài)培養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感染病原菌還是口咽部定植菌由于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管的留置等有創(chuàng)介入，使鮑曼不動(dòng)桿菌感染的機(jī)會(huì)增加，臨床中分離到的鮑曼不動(dòng)桿菌越來(lái)越多鮑曼不動(dòng)桿菌是常見(jiàn)的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性桿菌；據(jù)調(diào)查，約1/4的正常成人可以定植該菌住院患者不動(dòng)桿菌定植率高22研究顯示，入住ICU的患者50%以上存在細(xì)菌定植，而鮑曼不動(dòng)桿菌的定植率達(dá)39%細(xì)菌定植53.1%N=96例鮑曼不動(dòng)桿菌39%N=51例70%的患者在入住ICU時(shí)已入院≥48h患者在入住ICU時(shí)取鼻腔、口腔、直腸拭子培養(yǎng)，≥1個(gè)部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為定植對(duì)印度一家醫(yī)院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究8.AzimAetal.JournalofMedicalMicrobiology.2010;59:955–960痰培養(yǎng)出的不動(dòng)桿菌可能為定植菌23痰標(biāo)本易受口咽部菌群的污染1對(duì)ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌分布的調(diào)查結(jié)果顯示，體表定植鮑曼不動(dòng)桿菌的患者中，73.7%痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性9該研究認(rèn)為同一患者在同一部位兩次分離到同一細(xì)菌則為定植,患者4個(gè)體表部位(鼻前庭、額頭、腋窩、腹股溝)任1個(gè)有定植均認(rèn)為有定植1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版9.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;

20(8):1091-1093判斷不動(dòng)桿菌定植抑或感染的思路241.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版9.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;

20(8):1091-1093應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者臨床特點(diǎn)綜合考慮致病菌可能?；虿扇∑渌麡?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(如血培養(yǎng)等)以確定診斷，從而選擇適當(dāng)藥物治療采取其他標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(如血培養(yǎng)等)以確定診斷，從而選擇適當(dāng)藥物治療血培養(yǎng)方法：24h內(nèi)4次血培養(yǎng)，每次采血量為10ml總結(jié)25血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響24小時(shí)血培養(yǎng)次數(shù)≥3次或4次的患者，前兩次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率<90%；而前4次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率>99%各種不同病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率