三種拭子技術(shù)鑒定慢性傷口感染診斷的有效性

論文分享三種拭子技術(shù)鑒定慢性傷口感染診斷的有效性Diagnosticvalidityofthreeswabtechniquesforidentifyingchronicwoundinfection

三種拭子技術(shù)鑒定慢性傷口感染診斷的有效性SueE.GardnerPhD,RN1,2,

RitaA.FrantzPhD,RN2,

CharlesL.SaltzmanMD3,

StephenL.HillisPhD1,

HeeokParkMSN,RN2

andMelodyScherubelBSN4IF=2.77這項(xiàng)研究考察了三種不同的拭子技術(shù)診斷識(shí)別慢性傷口感染的有效性。慢性傷口同時(shí)用傷口滲液，Z-技術(shù)和Levine-技術(shù)獲得拭子樣品，并同時(shí)進(jìn)行傷口組織活檢的取樣。拭子和組織標(biāo)本，采用定量及定性的實(shí)驗(yàn)室程序培養(yǎng)。傷口感染被定義為那些含有每克組織的1×106個(gè)或更多個(gè)微生物。精度是通過(guò)利用受試者工作特征曲線(xiàn)的組織標(biāo)本中培養(yǎng)相關(guān)聯(lián)的拭子標(biāo)本的定量培養(yǎng)確定。83受試對(duì)象中，30例（36％）感染。在獲得拭子標(biāo)本中精度最高的是使用Levine的技術(shù)為0.80。根據(jù)Levine的技術(shù)，臨界閾值設(shè)置為每拭子37,000個(gè)微生物，具有90％的敏感性和57％的特異性。使用Levine的技術(shù)和組織標(biāo)本得到拭子標(biāo)本之間的平均符合率為78％。調(diào)查結(jié)果顯示，使用Levine-技術(shù)收集拭子標(biāo)本提供合理準(zhǔn)確的測(cè)量傷口的生物負(fù)荷，因?yàn)樗麄儽冉M織培養(yǎng)更廣泛的應(yīng)用。Levine-技術(shù)的診斷有效性需要使用另一種參考標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步研究，如感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)展。三種拭子技術(shù)鑒定慢性傷口感染診斷的有效性

摘要雖然通常使用拭子采集檢查慢性傷口的生物負(fù)荷，但基于這些樣品進(jìn)行培養(yǎng)而得到的信息的有用性尚不清楚。此外，醫(yī)療保健提供者收集的拭子標(biāo)本與“金標(biāo)準(zhǔn)”并不完全一致。本研究的目的在探討三種不同的拭子技術(shù)診斷識(shí)別慢性傷口感染的有效性。該被解決的首要研究問(wèn)題如下：感染和未感染，非缺血性，慢性傷口樣本中基于傷口液的拭子標(biāo)本的定量培養(yǎng)的準(zhǔn)確性與組織活檢（參考標(biāo)準(zhǔn)）的定量培養(yǎng)相比如何？使用Z-技術(shù)的拭子標(biāo)本的定量培養(yǎng)與參考標(biāo)準(zhǔn)相比較精確度如何？使用使用Levine-技術(shù)的拭子標(biāo)本的定量培養(yǎng)與參考標(biāo)準(zhǔn)相比較精確度如何？這三個(gè)拭子技術(shù)，定量培養(yǎng)的準(zhǔn)確性有沒(méi)有差異？用傷口液，Z-技術(shù)和Levine-技術(shù)獲得的拭子標(biāo)本的定性培養(yǎng)與組織活檢定性培養(yǎng)之間的一致性如何？三種拭子技術(shù)鑒定慢性傷口感染診斷的有效性

以往研究【1-5】表明，拭子培養(yǎng)也許可媲美組織培養(yǎng)在確定慢性傷口的生物負(fù)荷。然而，由于設(shè)計(jì)和方法的問(wèn)題，這些研究得出明確結(jié)論的能力一直是個(gè)問(wèn)題。首先，各研究培養(yǎng)，分離和鑒定生物的程序變化很大。有些研究【1】漏報(bào)的實(shí)驗(yàn)室過(guò)程，使評(píng)估的嚴(yán)格性大打折扣。其次，一些研究的樣本非常小【1,4】，而且有的是傷口模型【4】而不是臨床病例。這些限制約束了推廣。第三，大多數(shù)研究【3,5】沒(méi)有提供一個(gè)“陽(yáng)性”培養(yǎng)的定義或?qū)θ魏紊锏纳L(zhǎng)定義一個(gè)陽(yáng)性的培養(yǎng)。因此，這不可能確定這些研究的結(jié)果是否與當(dāng)前傷口微生物學(xué)的理解一致：即，所有繼發(fā)傷口均被微生物污染，雖然它們不一定是感染。比較拭子與標(biāo)準(zhǔn)組織標(biāo)本，它不與傷口感染的概念的合理定義相對(duì)應(yīng)，妨礙得出關(guān)于診斷的有效性結(jié)論的能力?；蛟S由這些研究中最嚴(yán)重的方法性問(wèn)題是，用于收集拭子樣品的特定技術(shù)沒(méi)有被描述.【2,4,5】。由于傷口的準(zhǔn)備（例如，清理或不清理），采樣的區(qū)域，和采樣的持續(xù)時(shí)間的不一致，拭子技術(shù)也大不相同。鑒于這種不同，對(duì)研究旨在檢驗(yàn)拭子培養(yǎng)的診斷有效性的結(jié)果中，使用的具體技術(shù)可能是無(wú)法識(shí)別的混雜因素，雖然有顯著性。三種拭子技術(shù)鑒定慢性傷口感染診斷的有效性

摘要本研究針對(duì)以往研究的局限性對(duì)研究和比較的拭子方法進(jìn)行了充分說(shuō)明和描述，對(duì)比拭子技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本采集方法（即“可行的”傷口組織活檢），應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的，以研究為基礎(chǔ)的陽(yáng)性培養(yǎng)定義，采用和描述微生物學(xué)程序，以加強(qiáng)與定義相符的微生物的定量，并使用與滿(mǎn)足診斷的有效性兼容的數(shù)據(jù)分析策略。雖然該示例只限于慢性傷口，本研究的結(jié)果適用于所有關(guān)于傷口愈合的二次研究，因?yàn)樵\斷的準(zhǔn)確性不應(yīng)該受病因的影響。本研究的第二個(gè)目的是檢查認(rèn)為是慢性傷口感染的危險(xiǎn)因素的患者和傷口變量。這些因素和感染狀況之間的關(guān)聯(lián)，如傷口組織培養(yǎng)定量測(cè)量，將支持今后的研究。三種拭子技術(shù)鑒定慢性傷口感染診斷的有效性

摘要本次調(diào)查為一項(xiàng)觀(guān)察性的，橫斷面研究設(shè)計(jì)。同時(shí)利用傷口液，Z-技術(shù)和Levine-技術(shù)從慢性傷口中獲得拭子標(biāo)本。每種技術(shù)診斷的有效性由各拭子技術(shù)標(biāo)本的定量培養(yǎng)結(jié)果與組織活檢的定量結(jié)果的關(guān)系來(lái)確定。此外，為了更完全描述每個(gè)拭子技術(shù)的性能，比較每個(gè)拭子技術(shù)的定性培養(yǎng)結(jié)果與組織標(biāo)本定性培養(yǎng)結(jié)果的一致性。該序列與樣品采集的時(shí)間被設(shè)計(jì)為使的變動(dòng)在最小化范圍內(nèi)，培養(yǎng)結(jié)果與取標(biāo)本前的傷口床操作和連續(xù)時(shí)間相關(guān)。三種拭子技術(shù)鑒定慢性傷口感染診斷的有效性材料和方法研究對(duì)象包括病人非缺血性慢性創(chuàng)傷。對(duì)退伍軍人事務(wù)醫(yī)學(xué)中心部和一所大學(xué)相關(guān)的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行本研究。招收研究對(duì)象之前，研究方案先通過(guò)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。參加這項(xiàng)研究受試者的篩選和登記基于以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲或以上，全層慢性傷口，非缺血性慢性傷口，白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)大于1500個(gè)/mm3或淋巴細(xì)胞總數(shù)較大超過(guò)800個(gè)/mm3，血小板計(jì)數(shù)大于125,000/mm3，無(wú)凝血，且未接受抗凝治療。傷口樣本僅限于慢性傷口，以解決這項(xiàng)研究的第二個(gè)目的，即，研究慢性傷口感染與感染危險(xiǎn)因素的關(guān)系。將樣品限于非缺血性慢性傷口，以減少灌注不良的傷口因組織活檢而引起感染的風(fēng)險(xiǎn)。樣品被限制為全層慢性傷口，為了評(píng)價(jià)采集全層組織標(biāo)本。低白細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者被排除，減少因組織活檢導(dǎo)致傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩牡脱“逵?jì)數(shù)，凝血病，或抗凝治療被排除，以減少因組織活檢導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。材料和方法設(shè)計(jì)、樣本收集和研究變量符合條件的受試者被列入研究，并由患者或法定代表人簽署知情同意書(shū)。當(dāng)一個(gè)患者有多個(gè)符合條件的傷口時(shí)，隨機(jī)選擇一個(gè)傷口。初步研究變量是傷口液拭子標(biāo)本、Z-技術(shù)拭子標(biāo)本、Levine-技術(shù)拭子標(biāo)本，以及創(chuàng)面組織活檢標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果。拭子和組織標(biāo)本的處理和培養(yǎng)在一個(gè)專(zhuān)門(mén)的微生物研究實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。材料和方法設(shè)計(jì)、樣本收集和研究變量用于培養(yǎng)組織樣本的實(shí)驗(yàn)室方法與Krizek和Robson.【6】的方法類(lèi)似。組織標(biāo)本經(jīng)過(guò)稱(chēng)重，勻化，并連續(xù)稀釋在胰蛋白酶大豆肉湯（TSB;Remel，Lenexa，KS）。每個(gè)稀釋度接種于哥倫比亞血瓊脂（Remel），BBL?CHROM-瓊脂?念珠菌（BD，Sparks，MD），曙紅亞甲基藍(lán)瓊脂（Remel），和減壓瓊脂培養(yǎng)基。減壓瓊脂平板放置在環(huán)境空氣37℃的厭氧室中溫育培養(yǎng)48小時(shí)。CHROM-瓊脂?念珠菌板置于需氧腔室在30℃下進(jìn)行最佳的酵母生長(zhǎng)培養(yǎng)。所有其他培養(yǎng)板在5％CO2的通氣條件下于37℃培養(yǎng)48小時(shí)，以利于鏈球菌屬和其他需要復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)的生物體（苛養(yǎng)菌）的最佳生長(zhǎng)。為提供定性的培養(yǎng)數(shù)據(jù)，微生物通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的方法鑒定，如菌落形態(tài)和革蘭氏染色【7】.例如，金黃色葡萄球菌是通過(guò)對(duì)哥倫比亞血瓊脂特征性的黃色B-溶血的菌落進(jìn)行鑒定，呈現(xiàn)為革蘭氏陽(yáng)性球菌且表現(xiàn)出葡萄狀簇，檢驗(yàn)為過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)陽(yáng)性，金黃色葡萄球菌乳膠陽(yáng)性。鏈球菌以蘭斯菲爾德組（A，B，C，G和F）通過(guò)使用PathoDx試劑盒（Remel）適當(dāng)?shù)哪寡暹M(jìn)行鑒定。材料和方法組織樣本的處理為提供定量培養(yǎng)數(shù)據(jù)，每個(gè)所識(shí)別的微生物通過(guò)計(jì)數(shù)各板的菌落形成單位（CFU）進(jìn)行定量。因?yàn)榻M織標(biāo)本基于組織的重量，該平板計(jì)數(shù)乘以稀釋因子，得到每克組織的微生物的數(shù)目。從組織標(biāo)本的定量培養(yǎng)結(jié)果判定傷口的“真正”感染狀態(tài)。傷口感染定義為每克活組織具有1×106以上的生物體【8】。類(lèi)似地，未感染的傷口被定義為每克活組織小于1×106個(gè)生物體。盡管術(shù)語(yǔ)“大于105”被解釋為是指每克組織的為1×105【9】和1×106【8】的生物體，但我們將1×106作為評(píng)價(jià)的臨界值（MC羅布森，個(gè)人通信，2002年5月）。材料和方法組織樣本的處理不同于定量培養(yǎng)結(jié)果，從定性培養(yǎng)結(jié)果判定“真正”的感染狀況，很少或根本沒(méi)有證據(jù)來(lái)支持。也就是說(shuō)，從傷口培養(yǎng)的結(jié)果中，目前還不清楚哪些微生物威脅到傷口，并最終構(gòu)成感染【10】。由于慢性傷口通常是多種微生物生長(zhǎng)，考慮到表面細(xì)菌的污染，傷口標(biāo)本中難以辨別哪種細(xì)菌才是真正生長(zhǎng)于傷口中的。在慢性傷口中生長(zhǎng)的眾多細(xì)菌種，專(zhuān)家認(rèn)為，金黃色葡萄球菌，綠膿桿菌，A，B組鏈球菌，厭氧菌是延遲愈合和引起感染的首要原因【10】，但幾乎沒(méi)有證據(jù)支持這一說(shuō)法。目前還不清楚不同物種定植傷口的數(shù)目是否指示感染的狀態(tài)。一些證據(jù)表明，多重微生物生長(zhǎng)的慢性傷口有愈合不良結(jié)果.【11】盡管無(wú)法使用從組織標(biāo)本中定性培養(yǎng)的結(jié)果來(lái)定義傷口的“真正”感染狀態(tài)，而組織樣品定性培養(yǎng)結(jié)果，可作為參考標(biāo)準(zhǔn)，用于檢查各拭子技術(shù)獲得拭子標(biāo)本的性能，因?yàn)閭诨罱M織標(biāo)本被認(rèn)為是最有效的傷口標(biāo)本。【12】材料和方法組織樣本的處理拭子標(biāo)本置于1mL無(wú)菌鹽水并離心15秒。然后將它們連續(xù)稀釋于TSB（Remel），每個(gè)稀釋度接種于哥倫比亞血瓊脂（Remel），BBL?CHROM-瓊脂?念珠菌（BD）和曙紅亞甲基藍(lán)瓊脂（Remel）。CHROM-瓊脂?念珠菌板置于需氧腔室在30℃下培養(yǎng)進(jìn)行最佳的酵母生長(zhǎng)。所有其他培養(yǎng)板在5％CO2的通氣條件下于37℃培養(yǎng)48小時(shí)，以利于鏈球菌屬和其他苛養(yǎng)菌的最佳生長(zhǎng)。拭子樣品未在厭氧條件下培養(yǎng)，因?yàn)槭米颖徽J(rèn)為是不適合用于厭氧培養(yǎng).【7】獨(dú)立的微生物用如上所述的方法進(jìn)行鑒定以提供定性培養(yǎng)數(shù)據(jù)。通過(guò)計(jì)數(shù)每個(gè)平板上菌落形成單位的數(shù)量來(lái)定量每種微生物。因?yàn)橄♂屢夯谝粋€(gè)拭子，平板計(jì)數(shù)乘以稀釋倍數(shù)得到每拭子微生物的總數(shù)。材料和方法拭子標(biāo)本的處理次要研究變量（風(fēng)險(xiǎn)因素）作為研究過(guò)程的一部分，也進(jìn)行了測(cè)定，以檢查與慢性傷口感染的相關(guān)性。這些變量包括年齡，性別，種族，糖尿病，全身性抗生素治療，紅細(xì)胞數(shù)（RBC），白細(xì)胞，白蛋白水平，糖化血紅蛋白（HbA1c）用于評(píng)估受試者的糖尿病水平，慢性傷口的類(lèi)型，傷口的大小，傷口深度，潰瘍滲液的研究，壞死組織的量，傷口組織氧含量（經(jīng)皮血氧分壓[TcPO2]測(cè)量），以及傷口敷料的類(lèi)型。人口統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療史，以及藥物使用的數(shù)據(jù)（包括全身性抗生素）從病歷和詢(xún)問(wèn)病人/照顧者得出。關(guān)于所研究的傷口的病史，類(lèi)型和位置以及傷口敷料的類(lèi)型數(shù)據(jù)都記錄在案。血液樣本送往實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HbA1c水平，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白蛋白水平。材料和方法數(shù)據(jù)處理使用TcPO2檢測(cè)儀（Novametric型號(hào)840Novametrix系統(tǒng)公司，沃靈福德，CT）測(cè)量傷口組織的氧含量。使用TcPO2檢測(cè)儀無(wú)創(chuàng)的在鄰近傷口的組織測(cè)量動(dòng)脈血氧分壓。TcPO2傳感器固定在皮膚上研究傷口附近，大約檢測(cè)20分鐘再讀取TcPO2值。在顯示器上TcPO2水平穩(wěn)定后再記錄TcPO2值。TcPO2值在1分鐘的時(shí)間內(nèi)記錄，間隔在5分鐘。去除包扎后，Culturette?拭子（BD，科基斯維爾醫(yī)師;樣本1：傷口滲出液）在創(chuàng)面?zhèn)跐B出液明顯處取樣，并放置在一個(gè)帶標(biāo)簽的容器中。傷口然后用無(wú)菌生理鹽水清洗傷口。清洗之后，第二個(gè)Culturette?拭子緊密曲折地覆蓋整個(gè)受傷部位的傷口表面，同時(shí)旋轉(zhuǎn)拇指和食指之間的拭子（試樣2：Z-技術(shù)）。然后將拭子放置在一個(gè)帶標(biāo)簽的容器中。接著，以無(wú)菌生理鹽水洗滌靠近傷口的中心區(qū)域的自由壞死組織和碎屑。第三個(gè)Culturette?拭子的末端旋轉(zhuǎn)超過(guò)1平方厘米區(qū)，以足夠的壓力壓5秒鐘，從傷口組織提取液體（樣品3：Levine-技術(shù)），并置于標(biāo)記的運(yùn)輸容器。材料和方法數(shù)據(jù)處理傷口組織活檢（試樣4：傷口組織），根據(jù)Stotts.【13】描述的步驟。清潔傷口后，用4-6毫米的真皮打孔工具，從傷口拭子取樣的面積下取出傷口活組織（約1克）樣品。在操作過(guò)程中保持嚴(yán)格無(wú)菌。將樣品放置在一個(gè)帶標(biāo)簽的容器中。拭子和組織標(biāo)本運(yùn)到微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行定量和定性的培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員不知道研究目的和研究方法，以盡量減少觀(guān)察者偏倚。所有標(biāo)本2小時(shí)采集的內(nèi)，以盡量減少在相關(guān)的時(shí)間級(jí)數(shù)的生物體數(shù)改變處理。為所有標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)基和隔離標(biāo)準(zhǔn)，以減少在實(shí)驗(yàn)室方法的差異相關(guān)聯(lián)的偏倚。不可擦除記號(hào)筆的在透明薄膜上標(biāo)記傷口邊緣輪廓。并標(biāo)記上對(duì)應(yīng)的識(shí)別號(hào)碼和日期。傷口的深度是使用棉拭子放置在傷口的最深部分進(jìn)行測(cè)量。拭子與傷口周?chē)つw水平，在拭子上打點(diǎn)標(biāo)記，并用厘米尺測(cè)量。直接觀(guān)察傷口中床壞死組織的量并使用Likert-式量表定量傷口床覆蓋壞死組織的百分率.【14】。用數(shù)碼相機(jī)對(duì)傷口照相。材料和方法數(shù)據(jù)處理將受試對(duì)象和傷口數(shù)據(jù)輸入電子數(shù)據(jù)庫(kù)，用范圍限定和一致性檢查清理數(shù)據(jù)。用創(chuàng)面組織標(biāo)本的定量培養(yǎng)結(jié)果將傷口分類(lèi)為感染或者非感染，使用前述感染的定義。此分類(lèi)作為比較各拭子技術(shù)獲得定量培養(yǎng)性能的參考標(biāo)準(zhǔn)。每種拭子技術(shù)獲得的微生物類(lèi)型和每個(gè)拭子微生物的數(shù)目的數(shù)據(jù)也被輸入數(shù)據(jù)庫(kù)。材料和方法統(tǒng)計(jì)分析受試對(duì)象和傷口的數(shù)據(jù)庫(kù)被用來(lái)計(jì)算的主題和傷口樣本的匯總統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算用于檢查被感染和未感染組間的差異推論統(tǒng)計(jì)。名義變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與百分比描述，并用卡方獨(dú)立性檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)感染和未感染組間比較。連續(xù)變量的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差進(jìn)行了描述，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)使用非參數(shù)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)被感染和未感染組之間進(jìn)行比較。中位數(shù)也被描述為具有離群值連續(xù)變量?？紤]到這些統(tǒng)計(jì)推斷實(shí)驗(yàn)的探索性質(zhì)，不對(duì)多重比較進(jìn)行校正。雙尾的α水平0.05被用來(lái)確定被感染和未感染組之間顯著差異。匯總統(tǒng)計(jì)為了解決研究問(wèn)題1-3，使用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，非參數(shù)梯形法計(jì)算【15】來(lái)評(píng)價(jià)每個(gè)拭子技術(shù)的診斷正確性。這種方法非常適合于在這種情況，因?yàn)槊渴米游⑸锏臄?shù)量是一個(gè)連續(xù)的，而不是離散的變量。ROC曲線(xiàn)的靈敏度與特異性為預(yù)測(cè)變量的每個(gè)值的曲線(xiàn)，因此是顯示的拭子技術(shù)的完整性能的圖形化的方式。ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）提供每個(gè)拭方法準(zhǔn)確率總結(jié)衡量：它預(yù)測(cè)在區(qū)分感染和非感染傷口準(zhǔn)確率.【15】據(jù)估計(jì)，隨機(jī)選擇病人的感染（傷口根據(jù)概率參考標(biāo)準(zhǔn)）將比隨機(jī)選擇患者的無(wú)感染傷口有一個(gè)更高的結(jié)果（每拭子生物的數(shù)量）。ROC曲線(xiàn)的AUC是在0和1之間。為是A無(wú)信息測(cè)試將有一個(gè)ROC曲線(xiàn)沿對(duì)角線(xiàn)在于，因而具有約0.5的AUC。甲非常豐富的測(cè)試將具有ROC曲線(xiàn)接近左上角??和AUC接近1百分之九十五的置信區(qū)間（95％CI）分別計(jì)算每個(gè)拭子技術(shù)的AUC和零假設(shè)（H0：AUC=0.5）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)（α水平0.05，雙尾）利用德隆，德隆描述的算法，和克拉克Pearson.16Computations用Stata?8.1適用于Windows（StataCorp，學(xué)院站，德克薩斯州）進(jìn)行。材料和方法三個(gè)拭子技術(shù)精度為了解決研究問(wèn)題4，我們測(cè)試的三個(gè)AUC值的平等的全面零假設(shè)，如果全面零假設(shè)被拒絕，再進(jìn)行兩兩比較。這些試驗(yàn)是用Delong等描述的算法【16】。所有測(cè)試均以雙尾α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)。為評(píng)估拭子技術(shù)的有用性，列表對(duì)應(yīng)靈敏度水平的范圍以估計(jì)特異性（即，0.90，0.80，0.70），以及相應(yīng)的估計(jì)閾值和陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)于一個(gè)給定的靈敏度，特異性估計(jì)通過(guò)從擬合ROC曲線(xiàn)的線(xiàn)性插值，而對(duì)應(yīng)的閾值進(jìn)行估計(jì)對(duì)應(yīng)于最接近的較低和較高的觀(guān)測(cè)特異性中的閾值的線(xiàn)性?xún)?nèi)插。對(duì)應(yīng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV）通過(guò)靈敏度、估計(jì)的特異性估計(jì)并利用下面的關(guān)系傷口感染的樣本中的樣本的患病率：【17】材料和方法三個(gè)拭子技術(shù)精度的比較其中p是樣本患病率。每拭子1×106個(gè)生物體的閾值，還專(zhuān)門(mén)為了專(zhuān)門(mén)解決文獻(xiàn)中報(bào)道的最常見(jiàn)的閾值檢測(cè)。材料和方法三個(gè)拭子技術(shù)精度的比較為了解決研究問(wèn)題5，從組織標(biāo)本定性培養(yǎng)與每個(gè)拭子技術(shù)的拭子標(biāo)本進(jìn)行定性的培養(yǎng)比較。首先，用定性培養(yǎng)結(jié)果描述組織標(biāo)本和每個(gè)拭子技術(shù)。對(duì)每個(gè)傷口分離出不同物種的平均數(shù)進(jìn)行計(jì)算，并計(jì)算該生物體，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，和A，B組鏈球菌的頻率。從組織樣本回收厭氧菌的頻率也被制成表格。從拭子標(biāo)本厭氧菌的復(fù)蘇可能不會(huì)列，因?yàn)槭米訕?biāo)本在厭氧條件下不育。其次，對(duì)組織和拭子標(biāo)本定性培養(yǎng)之間的一致性進(jìn)行了檢查。利用以下方程決定每個(gè)研究傷口在回收測(cè)定所有生物的一致性【2】：同時(shí)從組織和拭子樣品分離的數(shù)目除以收集菌株的總數(shù)量回收，再乘以100。然后計(jì)算每個(gè)拭子技術(shù)的平均一致性。此外，在專(zhuān)門(mén)計(jì)算金組織和拭子標(biāo)本之間黃色葡萄球菌，綠膿桿菌，以及A，B組鏈球菌總數(shù)的一致性（即一致觀(guān)察的總數(shù)/成對(duì)觀(guān)測(cè)總數(shù)），陽(yáng)性一致性（即，陽(yáng)性一致性觀(guān)察數(shù)/傷口組織或拭子標(biāo)本培養(yǎng)中出現(xiàn)特定生物的總例數(shù)），以及陰性一致性（即陰性一致性觀(guān)察數(shù)/傷口組織或拭子標(biāo)本培養(yǎng)中未出現(xiàn)特定生物的總例數(shù)）。用以上三項(xiàng)措施計(jì)算一致性，是因?yàn)楣烙?jì)容易受一致的定義的影響，總一致性會(huì)被高比例的陰性一致率夸大，當(dāng)陽(yáng)性一致性很少發(fā)生時(shí)。材料和方法三個(gè)拭子技術(shù)的一致性本研究對(duì)310名患者進(jìn)行了篩選，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，102名（33％）有合格。102名合格受試者中，83名（81％）同意接受研究登記，并參與完成了研究。拒絕參加的患者是因?yàn)樗麄兎磳?duì)從他們的傷口中取組織經(jīng)行培養(yǎng)（N=19，符合條件者的19％）。被排除研究的208名患者中，大多數(shù)（N=136;65％的篩查患者）因?yàn)樗麄兊膫谔頊\或太小而不適合全層穿刺活檢。另57例患者（患者篩查的27％）因?yàn)椴∪擞谢顧z相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如出血。83名患者參與了這項(xiàng)研究。68名（82％）為男性，而81名（98％）是白種人。結(jié)果研究對(duì)象的人口學(xué)特征見(jiàn)表1，包括總數(shù)，感染組和非感染組。對(duì)感染組和非感染組比較，發(fā)現(xiàn)年齡，性別，種族，糖尿病狀態(tài)，紅細(xì)胞，白細(xì)胞和白蛋白水平?jīng)]有顯著差異。全身性抗生素治療，與傷口的感染（Fisher確切概率P=0.011）有關(guān)。其中73例（88％）有1型或2型糖尿病，在被感染和未感染組之間HbA1c水平無(wú)顯著差異。結(jié)果傷口特征總結(jié)于表2，分總數(shù)、感染組和未感染組。83個(gè)傷口中的30例（36％）根據(jù)定量組織培養(yǎng)（樣品4）定為感染。糖尿病足潰瘍是傷口的最常見(jiàn)的類(lèi)型。感染組和未感染組在傷口類(lèi)型，傷口深度，傷口持續(xù)時(shí)間，壞死組織的量和傷口敷料的類(lèi)型方面沒(méi)有顯著差異。結(jié)果在感染組和非感染組（秩和P=0.009）之間的傷口大小有顯著差異，未感染組具有較大的表面積（平方厘米）。進(jìn)一步的分析顯示，正在接受全身性抗生素的受試者傷口有較大的表面積。正在用全身抗生素治療的傷口平均大小為14.5平方厘米（SD±22.99），而未進(jìn)行全身抗生素治療的傷口平均大小為8.8平方厘米（SD±21.87）;相應(yīng)的中位數(shù)分別為7.9和2.00平方厘米。那些進(jìn)行全身性抗生素治療和未進(jìn)行全身性抗生素治療的傷口之間的大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（秩和p值=0.014），表明抗生素可能解釋傷口大小和感染狀態(tài)之間的關(guān)聯(lián)。然而，在秩和分層分析（使用Cohran–Mantel–Haenszel統(tǒng)計(jì)），在全身應(yīng)用抗生素控制后未感染的患者傷口大小仍高，顯著性（CMHP=0.0255）。結(jié)果三個(gè)拭子技術(shù)的ROC曲線(xiàn)繪于圖1，且附有對(duì)角線(xiàn)參考。如圖所示，Levine的技術(shù)（樣品3）具有最大的AUC。此外，傷口滲液（樣品1）和Z-技術(shù)（樣品2）都在對(duì)角線(xiàn)參考線(xiàn)以上。結(jié)果三個(gè)拭子技術(shù)精度表3給出了三個(gè)拭子技術(shù)的AUC和統(tǒng)計(jì)測(cè)試的結(jié)果來(lái)檢查每個(gè)拭子技術(shù)的AUC是否顯著大于0.5（即，對(duì)角參考）。所有拭子技術(shù)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（傷口組織的定量培養(yǎng)）在一致性方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果三個(gè)拭子技術(shù)精度如表3所示，Levine的技術(shù)（樣品3）的AUC比其他兩個(gè)拭子技術(shù)的AUC大得多。三個(gè)AUC值的零假設(shè)試驗(yàn)顯著（χ2=6.15，P=0.0462），這意味著這三個(gè)組的AUC并不都是平等的。后續(xù)試驗(yàn)表明，Levine-技巧和Z-技術(shù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.13，P=0.0326），Levine-技術(shù)與傷口液之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=1.94，P=0.0525）。表4列出了三種拭子技術(shù)一系列的靈敏度（即0.90，0.80，0.70），及相應(yīng)的插值特殊性，臨界閾值，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。正如上述關(guān)于從ROC曲線(xiàn)和ROC曲線(xiàn)下面積的分析顯示，對(duì)于給定的靈敏度Levine的技術(shù)具有最高的特異性。例如，Levine-技術(shù)，使用每拭3.7×104生物的臨界值，有90％的敏感性和57％的特異性;相比較之下，對(duì)應(yīng)于90％的靈敏度，傷口液和Z-技術(shù)分別具有40％和27％的特異性。表4還給出了對(duì)應(yīng)于每拭子1×106個(gè)生物體的臨界閾值的靈敏度和特異度具體情況。結(jié)果三個(gè)拭子技術(shù)精度的比較結(jié)果三個(gè)拭子技術(shù)精度的比較組織培養(yǎng)和拭子樣品定性培養(yǎng)結(jié)果示于表5中。各種培養(yǎng)技術(shù)獲得的細(xì)菌平均種數(shù)相類(lèi)似，每個(gè)傷口從3.0到3.5種不等。在這些傷口樣本中，金黃色葡萄球菌獲得的頻率比綠膿桿菌或A，B組鏈球菌都高。此外，各技術(shù)中獲得的特定細(xì)菌的比例也相似。只在五個(gè)（6％）傷口中培養(yǎng)出厭氧菌。結(jié)果三種拭子技術(shù)定量的一致性定量培養(yǎng)的一致性分析列于表6中。各拭子技術(shù)獲得的所有生物的一致性值都較高。所有的一致性檢測(cè)（即，總一致率，陽(yáng)性一致率，陰性一致率）表明每個(gè)拭子技術(shù)在獲得金黃色葡萄球菌方面高度一致。所有拭子技術(shù)在獲得A，B組鏈球菌的陽(yáng)性一致性最低，為67％。在一般情況下，對(duì)于Levine-技術(shù)在所有情況下的一致性值分別等于或大于傷口液和Z-技術(shù)，除了平均一致性更高。結(jié)果三種拭子技術(shù)定量的一致性基于定量傷口組織培養(yǎng)，傷口的樣本中36％是感染的。要注意，對(duì)于本研究中非常重要的是，感染專(zhuān)門(mén)定義為每克組織中1×106個(gè)微生物或更多，以避免術(shù)語(yǔ)“大于105”所引起的歧義。在比爾等【18】慢性傷口的研究中報(bào)道74％的感染率，他們使用“大于105”作為自己的感染定義。目前還不清楚他們使用每克組織1×105或1×106個(gè)微生物作為臨界值。這項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)的感染率（36％）與我們以前的研究【19】發(fā)現(xiàn)的感染率（31％）一致。全身使用抗生素被認(rèn)為是與傷口感染狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的唯一主題變量，這一發(fā)現(xiàn)也與我們以前的研究【19】結(jié)果相一致。已接受全身抗生素治療的受試者與未接受全身抗生素治療的受試者相比不太可能有感染性的傷口。在這些樣本中正在接受全身抗生素治療的受試者，是因?yàn)榉涓C織炎，骨髓炎和菌血癥。全身應(yīng)用抗生素對(duì)非缺血性慢性傷口是相對(duì)有效的，因?yàn)榻邮苋砜股刂委煹氖茉囌咧兄挥?0％的傷口組織培養(yǎng)時(shí)達(dá)到每克組織1×106或以上的微生物。討論傷口面積是唯一與感染狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的傷口變量。傷口面積越大，越不太可能是感染性的。這一發(fā)現(xiàn)不能由這樣的一個(gè)事實(shí)解釋?zhuān)摧^大的傷口接受全身性抗生素治療效果更明顯。與我們以前的研究【19】不同的是，傷口TcPO2和壞死組織的量與傷口感染狀態(tài)并沒(méi)有相關(guān)性。受試對(duì)象的數(shù)據(jù)證實(shí)非侵入性方法評(píng)估傷口生物負(fù)荷的潛在有效價(jià)值。研究數(shù)據(jù)的分析表明，拒絕參加這項(xiàng)研究的患者100％是因?yàn)樗麄兎磳?duì)傷口組織活檢。此外，篩查的患者有93％被排除資格，因?yàn)樗麄冇信c傷口活檢相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)如出血。雖然獲得組織培養(yǎng)的這些障礙是眾所周知的，拭子標(biāo)本的準(zhǔn)確性仍不清楚，盡管先前的一些研究結(jié)果也探討了其準(zhǔn)確性。討論這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，使用Levine-技術(shù)收集的傷口拭子標(biāo)本比傷口液或Z-技術(shù)更好。同樣重要的是，該研究結(jié)果表明，與傷口組織的定量培養(yǎng)相比，使用Levine-技術(shù)拭子標(biāo)本，并利用定量實(shí)驗(yàn)程序處理獲得的結(jié)果的準(zhǔn)確性是可以接受的。這是第一次研究，進(jìn)行定量拭子培養(yǎng)明確地檢測(cè)不同的閾值和它們相應(yīng)的靈敏度和特異性值。對(duì)于Levine-技術(shù)，每拭子3.7×104生物臨界閾值對(duì)應(yīng)90％的敏感性和57％的特異性。比爾等【18】在他們的研究中比較了Levine-技術(shù)獲得的定量拭子培養(yǎng)與定量的組織培養(yǎng)，報(bào)告的數(shù)據(jù)對(duì)于38例傷口樣本，使用“大于105”臨界閾值，得到79％的敏感性和60％的特異性。不幸的是，比爾等人沒(méi)有檢查不同的閾值的敏感性和特異性，也沒(méi)有區(qū)分感染和未感染的傷口從而計(jì)算準(zhǔn)確率。此外，也不清楚“大于105”在他們的研究中是每拭子1×105還是1×106個(gè)微生物。討論雖然這是第一次研究定量拭子培養(yǎng)的不同閾值，它并不能完全說(shuō)明哪個(gè)閾值在臨床實(shí)踐使靈敏度和特異性處于最佳平衡，或本研究中發(fā)現(xiàn)的靈敏度和特異性值是否適當(dāng)。選擇用于臨床實(shí)踐的閾值，要求這個(gè)值可以識(shí)別大多數(shù)或所有感染傷口并且具有更小的假陽(yáng)性率，即要使識(shí)別能力與假陽(yáng)性率達(dá)到平衡。我們認(rèn)為，90％的靈敏度值和57％的特異性是可以接受的，因?yàn)榕c組織培養(yǎng)相比Levine-技術(shù)能更廣泛的得到傷口拭子標(biāo)本并進(jìn)行傷口生物負(fù)荷監(jiān)測(cè)。此外，與組織培養(yǎng)相比，Levine-技術(shù)對(duì)于初次培養(yǎng)結(jié)果為陰性的可疑傷口具有更實(shí)用的重復(fù)培養(yǎng)。雖然57％的特異性意味著無(wú)感染的傷口中有43％會(huì)被認(rèn)定為感染，但能夠準(zhǔn)確識(shí)別57％的無(wú)感染的傷口是對(duì)現(xiàn)行做法的一項(xiàng)重大改進(jìn)。很多慢性感染傷口是不加區(qū)分的治療，因?yàn)橐话阆敕ㄕJ(rèn)為，高生物負(fù)荷是傷口遷延不愈的顯著因素。由于證據(jù)不足以支持使用拭子培養(yǎng)可以證實(shí)或排除高引起傷口愈合不良的生物負(fù)載，許多人主張【12】，未能實(shí)現(xiàn)封閉的慢性傷口應(yīng)作為高生物負(fù)荷的傷口對(duì)待【10、20】。Levine-技術(shù)獲得拭子培養(yǎng)將顯著改善檢查難愈傷口較高的生物負(fù)荷的能力，從而減少不必要的過(guò)度治療。雖然我們希望有較高特異性，在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上這可能是一種可以接受的折衷，因?yàn)榈剿砦覀儌谏镓?fù)荷測(cè)量知識(shí)的改善，而且具有高靈敏度是最重要的，因?yàn)閭诟腥究梢詫?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如截肢。討論雖然使用Levine-技術(shù)的拭子培養(yǎng)來(lái)測(cè)量傷口的生物負(fù)荷是目前技術(shù)的改善，我們認(rèn)為，同時(shí)提高敏感性和特異性的還是有可能的。例如，這項(xiàng)研究的主要限制是用來(lái)劃分傷口感染或無(wú)感染的參考標(biāo)準(zhǔn)（如傷口組織的定量培養(yǎng)）是不完善的。如之前所指出的，對(duì)于感染該閾值在文獻(xiàn)中已被廣泛誤解，僅根據(jù)傷口生物負(fù)荷測(cè)量作為傷口感染的適當(dāng)定義仍然是有問(wèn)題的