醫(yī)院處方點評管理規(guī)范

醫(yī)院處方點評管理規(guī)范處方點評小組第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范

第二條處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程

第三條處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行

第四條醫(yī)院應(yīng)當加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定;定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓與教育;制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施第二章組織管理第五條醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學委員會(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同組織實施。

第六條醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學委員會(組)下建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢

第七條醫(yī)院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。

第八條處方點評工作小組成員應(yīng)當具備以下條件:(一)具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識;(二)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格:二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當具有中級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當具有藥師以上藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第三章處方點評的實施第九條醫(yī)院藥學部門應(yīng)當會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張;病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計)不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。

第十條醫(yī)院處方點評小組應(yīng)當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》(附件)對門急診處方進行點評;病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評，點評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實際情況自行制定。

第十一條三級以上醫(yī)院應(yīng)當逐步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物(如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等)使用情況進行的處方點評。

第十二條處方點評工作應(yīng)堅持科學、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。

第十三條處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當及時通知醫(yī)療管理部門和藥學部門。

第十四條有條件的醫(yī)院應(yīng)當利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。第四章處方點評的結(jié)果第十五條處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第十七條有下列情況之一的，應(yīng)當判定為不規(guī)范處方:(一)處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的;(二)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;(三)藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);

（四)新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;(五)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;(六)未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;(七)藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;

（八)用法、用量使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句的;(九)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;(十)開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;(十一)單張門急診處方超過五種藥品的;(十二)無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的;

(十三)開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的;(十四)醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;(十五)中藥飲片處方藥物未按照"君、臣、佐、使"的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

第十八條有下列情況之一的，應(yīng)當判定為用藥不適宜處方:(一)適應(yīng)證不適宜的;(二)遴選的藥品不適宜的;(三)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;(四)無正當理由不首選國家基本藥物的;(五)用法、用量不適宜的;(六)聯(lián)合用藥不適宜的;(七)重復給藥的;(八)有配伍禁忌或者不良相互作用的;(九)其它用藥不適宜情況的。

第十九條有下列情況之一的，應(yīng)當判定為超常處方:1.無適應(yīng)證用藥;2.無正當理由開具高價藥的;3.無正當理由超說明書用藥的;4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進第二十條醫(yī)院藥學部門應(yīng)當會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方;根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學委員會(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告;發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當及時采取措施，防止損害發(fā)生。

第二十一條醫(yī)院藥物與治療學委員會(組)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當根據(jù)藥學部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

第二十二條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)，應(yīng)當將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。

第二十三條醫(yī)院應(yīng)當將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。第六章監(jiān)督管理第二十四條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當責令改正。

第二十五條衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施;對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理;一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓;對患者造成嚴重損害的