第二篇 第四章 支氣管哮喘

夜來香何日君再來

支氣管哮喘

（Bronchialasthma）

哈醫(yī)大二院呼吸內(nèi)科李家寧概念

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

流行病學(xué)哮喘患病率有增加趨勢。發(fā)病率為1-30%，我國為0.5-5%(美國為5-10%)，死亡率1.6-36.7/10萬。兒童患病率高于青壯年，老年人群的發(fā)病率有增高趨勢，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，40%有家族史。病因和發(fā)病機(jī)制病因

個(gè)體變應(yīng)性體質(zhì)(遺傳因素)，環(huán)境因素。遺傳因素

哮喘有很強(qiáng)的遺傳傾向，具有家庭及個(gè)人過敏史的患兒較一般群體發(fā)生率高，已為大家所公認(rèn)。本病大多為基因遺傳性疾病，約20％的病人有家族史。根據(jù)國外資料統(tǒng)計(jì)，有家族史的小兒哮喘發(fā)病率為42.9％，父母均有哮喘史的下一代發(fā)病率72.8％，父母均無哮喘則下一代發(fā)病率15.2％。環(huán)境因素激發(fā)因素如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等。特異和非特異性吸入物。感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。藥物：心得安、阿斯匹林等。其它：氣候變化、妊娠等。誘發(fā)因素病毒空氣藥物其它灰塵副流感病毒吸煙倍他樂克冷空氣花粉Vrs病毒臭氧阿斯匹林情緒皮屑合胞鼻病毒二氧化硫氣味谷類塵埃運(yùn)動真菌職業(yè)PrecipitatingfactorsVirusAtomsdrugsOthersHousedustmitePara-influenzaCigarettesmokingβ-blockersColdairFlour，pollenResp.syncytialvirusOzoneAspirinEmotionAnimaldanderRhinovirusSulphurdioxideFumesGrainParticu-latesExerciseMycetesOccupa-tion發(fā)病機(jī)制（一）氣道免疫-炎癥機(jī)制1、氣道炎癥形成2、氣道高反應(yīng)性3、氣道重構(gòu)（二）神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制Pathology病理氣道痙攣，痰栓阻塞，氣道黏膜水腫，支氣管壁增厚。顯微鏡下，纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜暴露，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加。長期反復(fù)發(fā)作，引起氣道重構(gòu)。臨床表現(xiàn)一、癥狀發(fā)作性呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，或/和咳嗽，胸悶等可能有前兆癥狀夜間或凌晨發(fā)作和加重雙肺廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。輕度或非常嚴(yán)重哮喘時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者還可表現(xiàn)為過度充氣狀態(tài)，心率增快，奇脈，胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺。

二、體征①發(fā)作性呼吸困難②咳嗽③呼氣延長④發(fā)紺⑤心動過速、奇脈⑥雙肺布滿哮鳴音

注意---寂靜肺實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、痰液檢查嗜酸粒細(xì)胞增多。二、呼吸功能檢查1.通氣功能檢查2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest,BPT)3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest，BDT)4.PEF及其變異率測定三﹑動脈血?dú)夥治鏊末p胸部X線檢查五﹑特異性變應(yīng)原檢查

1.體外檢查

2.在體檢查診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列三項(xiàng)之一：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性③晝夜PEF變異率≥20%。注：符合1~4條或4﹑5條者，可以診斷為支氣管哮喘。分期分期:急性發(fā)作期慢性持續(xù)期

二﹑支氣管哮喘的分期急性發(fā)作期是指氣促，咳嗽，胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以及呼氣流量下降為其特點(diǎn)。慢性持續(xù)期沒有急性發(fā)作，但仍有不同程度的癥狀。緩解期癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。急性發(fā)作期病情分級輕度中度重度危重哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重

氣短步行上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話

精神狀態(tài)可有焦慮時(shí)有焦慮常有焦慮嗜睡，意識模糊

出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加＞30次/分

輔助呼吸肌常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動

及三凹征

哮鳴音散在響亮彌漫響亮彌漫減弱乃至無

脈率（次/分）＜100100~120＞120＞120或變慢，不規(guī)則

奇脈(mmHg)無10~25＞25無

舒張劑＞80%PEF60-80%＜60%（100L/min,作用時(shí)間＜2h）

PaO2正常60~80＜60

PaCO2＜45≤45＞45

SaO2＞95%91~95%≤90%

pH______降低降低

慢性持續(xù)期病情分級第一級間歇第二級輕度持續(xù)第三級中度持續(xù)第四級嚴(yán)重持續(xù)分級臨床特點(diǎn)

間歇癥狀＜1次/周，短期出現(xiàn)，夜間≤2次/月，F(xiàn)EV1（第一級）≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或

FEV1變異率＜20%

輕度持續(xù)癥狀≥1次/周，＜1次/天，可能影響活動和睡眠，

（第二級）夜間＞2次/月，＜1次/周，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值或

PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~

30%

中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間≥1次/周，

（第三級）FEV160~79%預(yù)計(jì)值或PEF60~79%個(gè)人最佳值，

PEF或FEV1變異率＞30%

嚴(yán)重持續(xù)每天有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，

（第四級）體力活動受限，F(xiàn)EV1＜60%預(yù)計(jì)值或

PEF＜60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率＞30%

哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級鑒別診斷一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤并發(fā)癥氣胸，縱隔氣腫，肺不張，慢支，肺氣腫，肺心病。治療一、脫離過敏原二、藥物治療（一）緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）1.β2受體激動劑2.抗膽堿藥3.茶堿類

1.糖皮質(zhì)激素（二）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）

2.白三烯調(diào)節(jié)劑3.色苷酸鈉及尼多酸鈉4.其他糖皮質(zhì)激素--最有效藥物抑制炎性細(xì)胞活化，抑制細(xì)胞因子生成，抑制炎性介質(zhì)釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的興奮性。劑型吸入布地奈德倍氯美松口服強(qiáng)的松靜脈甲強(qiáng)龍地塞米松氫考三﹑急性發(fā)作期的治療輕度:吸入激素200-500μɡBDP口服興奮劑控釋片,小量茶堿控釋片中度:吸入激素500-1000μɡBDP規(guī)則吸入或口服長效興奮劑口服LT激動劑口服激素靜脈注射茶堿重度及危重度持續(xù)霧化吸入β2興奮劑

靜脈注射茶堿和沙丁氨醇

白三稀拮抗劑

靜脈注射激素

水電酸堿平衡

機(jī)械通氣四、哮喘的長期治療1.間歇至輕度持續(xù)β2激動劑吸入或口服，可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（≤500μɡ/d）。2.中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μɡ/d），按需吸入β2激動劑，可加用吸入型長效β2激動劑等。

3.重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素＞1000μɡ/d。規(guī)律吸入β2激動劑等，可聯(lián)用抗膽堿藥或LT拮抗劑。若仍