肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)

肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定PosteriorShoulder

Instability(PSI)2023/2/41概述

肩關(guān)節(jié)是人體具有最大活動(dòng)范圍的關(guān)節(jié)，也是穩(wěn)定性相對(duì)較低的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指活動(dòng)時(shí)肱骨頭相對(duì)于肩盂存在有癥狀的移位，通常指盂肱關(guān)節(jié)的失穩(wěn)和半脫位。2023/2/42概述一、先天性和發(fā)育性二、外傷性1、盂唇及關(guān)節(jié)囊損傷如Bankart損傷等2、肩袖損傷三、麻痹性1、神經(jīng)損傷肩胛上神經(jīng)－岡上肌岡下肌腋神經(jīng)－三角肌肌皮神經(jīng)－肱二頭肌2、肌肉麻痹

小兒癱后遺癥頸段脊髓前角灰白質(zhì)炎四、特發(fā)性肩松馳癥五、精神因素※病因構(gòu)成2023/2/43概述肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定（PSI）通常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位，而急性肩關(guān)節(jié)后脫位不常見。相對(duì)較少見，在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中比例不足5％，常發(fā)生于年輕的運(yùn)動(dòng)員之中2023/2/44解剖維持肩關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)囊、盂唇、盂肱韌帶、喙肱韌帶在肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中，關(guān)節(jié)囊的長度、緊張性經(jīng)歷了周期性的變化。關(guān)節(jié)囊韌帶的交替緊張、松馳，導(dǎo)致了“分配負(fù)荷效應(yīng)”（Load-sharingeffect），滿足肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定的要求，使其有最大的活動(dòng)度。上肢前屈-關(guān)節(jié)囊和肩袖-后方穩(wěn)定中立位-喙肱韌帶-后方穩(wěn)定外展-下部關(guān)節(jié)囊內(nèi)收時(shí)-上部關(guān)節(jié)囊和喙肱韌帶動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：肩周肌肉系統(tǒng)，它將肱骨頭限制在肩胛盂和盂唇的臼中，穩(wěn)定關(guān)節(jié)和避免靜力結(jié)構(gòu)的過度牽拉的。2023/2/45PSI分類由于后方關(guān)節(jié)囊的松弛、肱骨頭的移位等因素導(dǎo)致的PSI可表現(xiàn)為完全性或半脫位肩關(guān)節(jié)后脫位通常分為急性和慢性急性：創(chuàng)傷后時(shí)間短于6周的后脫位慢性：創(chuàng)傷后時(shí)間長于6周的后脫位2023/2/46PSI分類肩關(guān)節(jié)后方半脫位創(chuàng)傷性在復(fù)發(fā)性后方半脫位中近50％是有創(chuàng)傷引起的非創(chuàng)傷性隨意性在10-20歲多見，可隨自己意志，在特定姿勢(shì)和位置使盂肱關(guān)節(jié)脫位并能自動(dòng)復(fù)位，不存在盂唇剝離等損傷多合并精神異常，對(duì)心理治療有效，而康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)效果差非隨意性2023/2/47診斷年齡、病史、臨床表現(xiàn)、詳細(xì)的體檢、X線、關(guān)節(jié)造影、CT／MR掃描、關(guān)節(jié)鏡等治療作出病因診斷，確定不穩(wěn)的類型、性質(zhì)及程度2023/2/48癥狀多數(shù)肩部鈍痛、易疲勞、有乏力感，在運(yùn)動(dòng)或負(fù)重時(shí)癥狀加重，不能長時(shí)間提舉重物自覺肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、前屈時(shí)出現(xiàn)半脫位、疼痛、彈響、不穩(wěn)定隨意性PSI脫位時(shí)有震動(dòng)和彈響感，但不伴疼痛，可自動(dòng)復(fù)位復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位和半脫位在日常生活活動(dòng)中，例如舉物、持重時(shí)均易發(fā)生2023/2/49體征肩關(guān)節(jié)后脫位急性后脫位的病例可能發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷復(fù)發(fā)性后方半脫位肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)彈響聲，非對(duì)稱肩胛異常突起但關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不受限后抽屜試驗(yàn)（很有效）握患肢肱骨頭－后方推移－肩后方半脫位伴肌肉松馳－其他方向（－）后方恐懼癥患肢前舉內(nèi)旋－向后應(yīng)力－不穩(wěn)感、劇痛或疼痛半脫位－提示后側(cè)不穩(wěn)麻醉下檢查病人，有助明確不穩(wěn)的方向2023/2/410X線標(biāo)準(zhǔn)的X線檢查應(yīng)包括：①前后位（AP片）②側(cè)位片③腋窩軸位AP片可見肱骨頭向關(guān)節(jié)盂后下方脫位、半脫位側(cè)位片可以判斷脫位方向軸位片可了解肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的關(guān)系Posteriorinstabilitydemonstratedwithfluoroscopy2023/2/411肩關(guān)節(jié)造影對(duì)肩周肌肉、肌腱損傷，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位所致的軟組織損傷有一定的診斷意義雪帽征(Snowcapshadow)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)最典型的X線表現(xiàn)肩袖撕裂-造影劑溢到肩峰下滑囊軸位可看到關(guān)節(jié)囊前后均膨脹，提示關(guān)節(jié)囊松弛Snowcapshadow2023/2/412CT／MRCT可清晰顯示肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的關(guān)系，尤其對(duì)關(guān)節(jié)盂的發(fā)育不良、過度后傾、肱骨頭的不正常后旋轉(zhuǎn)的鑒別比普通X線更優(yōu)越CTA(Computedarthrotomography)MR軟組織影像清晰，對(duì)肩袖撕裂和唇盂損傷有極高的敏感性和特異性2023/2/413關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡，是檢查關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可靠方法，可直接觀察到與PSI相關(guān)的盂肱關(guān)節(jié)的病理改變，確定受損結(jié)果的位置，從而選擇最佳治療方案。鏡下可看到①關(guān)節(jié)表面骨軟骨損傷，游離體②盂唇撕裂，損傷部位多與肱骨頭不穩(wěn)方向有關(guān)③盂肱韌帶自唇緣處撕裂④岡上、岡下肌撕裂退變關(guān)節(jié)鏡還可作為治療手段可在鏡下修補(bǔ)損傷的關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶等結(jié)構(gòu)2023/2/414鑒別診斷肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)（MDI）后方不穩(wěn)可能是其中的一部分，多向不穩(wěn)可以導(dǎo)出韌帶總體松弛的體征，推移試驗(yàn)可將關(guān)節(jié)向前、后、下半脫位。可能合并腕、肘、膝等關(guān)節(jié)韌帶松弛（即全身性韌帶松弛），陷窩試驗(yàn)（＋）。肩胛上神經(jīng)和岡上、下肌無力此種后方不穩(wěn)與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，即肌肉的無力有關(guān)2023/2/415“Sulcussign”inpatientwithmultidirectionalshoulderinstabilityandunilateralcomplaintsThesulcustestisdonewiththearminboth0degreesand45degreesofabduction.Thistestisdonebypullingdistallyontheextremityandobservingforasulcusordimplebetweenthehumeralheadandtheacromion.>2cm(+)2023/2/416治療非手術(shù)治療手術(shù)治療開放手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)2023/2/417非手術(shù)治療適應(yīng)征肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損少于20%的急性肩關(guān)節(jié)后脫位非創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位原則急性關(guān)節(jié)后脫位:麻醉下閉合復(fù)位，固定4-6周后康復(fù)訓(xùn)練復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后方半脫位:緩解疼痛、恢復(fù)肩部活動(dòng)能力、建立長期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃加強(qiáng)囊周肌肉、肩袖肌群在內(nèi)的肩關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)2023/2/418手術(shù)治療手術(shù)指征：閉合手法復(fù)位失敗的急性肩關(guān)節(jié)后脫位慢性肩關(guān)節(jié)后脫位由肩盂后方骨折合并骨缺損所引起肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損>20%復(fù)發(fā)肩關(guān)節(jié)后方半脫位4-6個(gè)月非手術(shù)治療未見改善的禁忌癥合并精神異常的隨意性PSI病例2023/2/419開放手術(shù)方法后關(guān)節(jié)囊緊縮縫合術(shù)骨擋手術(shù)改良Mclaughlin手術(shù)肩盂及肱骨頭下截骨術(shù)后方軟組織修復(fù)術(shù)2023/2/420關(guān)節(jié)鏡下治療多用于關(guān)節(jié)囊損傷、松弛，Bankart損傷，肩袖撕裂關(guān)節(jié)囊韌帶的松弛效果不佳關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度較大，但對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷較小，術(shù)后疼痛明顯減輕，功能恢復(fù)好2023/2/421典型病例19歲的橄欖球運(yùn)動(dòng)員在阻擋時(shí)肩部受到一個(gè)顯著的向后沖擊力，并出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的后方半脫位。這種半脫位在隨后的數(shù)周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練未得到適當(dāng)?shù)目刂?。檢查：前舉并內(nèi)旋可造成明顯的后方半脫位。無廣泛的韌帶松弛，作向后后抽屜試驗(yàn)證實(shí)存在后方半脫位。X線片無明顯陽性發(fā)現(xiàn)麻醉下檢查證實(shí)只存在單向后方半脫位后，行后部關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)術(shù)后一年隨訪，正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，并可體育運(yùn)動(dòng)。資料來源于《骨科標(biāo)準(zhǔn)手