常用抗生素特點及使用

常用抗生素特點及使用第一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日1為了提高醫(yī)務(wù)人員對細(xì)菌耐藥、抗菌藥物等知識的認(rèn)識水平，避免和減少感染性疾病救治中濫用抗菌藥物，培訓(xùn)是安全用藥的重要一環(huán)，所以就有了大家在一起共同學(xué)習(xí)、共同提高的機會。第二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日2抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀1940年青霉素首次應(yīng)用于臨床,開創(chuàng)了抗生素世紀(jì)，新型抗菌藥物品種不斷問世，使人類與感染性疾病的斗爭取得了輝煌戰(zhàn)績抗感染治療特別是抗菌藥物的濫用和亂用也帶來了很多不良反應(yīng)與后果，嚴(yán)重時可致殘或致死在抗菌藥物選擇性壓力下，病原微生物通過各種途徑逃避抗菌藥物的作用而產(chǎn)生耐藥，耐藥導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療資源浪費使醫(yī)藥界面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)第三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日3就全國而言，治療性用藥的濫用比例約為40%，而預(yù)防性用藥的濫用比例卻高達(dá)50%，至少50%的住院病人抗生素的使用是不合理的。不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致:

ADRs(1/3)

醫(yī)藥資源的浪費和醫(yī)藥費用的增加誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性:第四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日4存在的主要問題（1）無指征或指征不明確應(yīng)用抗生素，如病毒感染應(yīng)用抗生素。（2）盲目首選昂貴的、新的廣譜抗生素，忽視價廉且有效的抗生素。（3）忽視外科手術(shù)預(yù)防用藥，時間掌握不當(dāng)，術(shù)前應(yīng)用過早，術(shù)后停藥過晚。（4）忽視給藥方案的制定，劑量過大或過小，給藥方法不妥，療程過長。（5）忽視抗生素的聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的藥物選擇不當(dāng)。（6）忽視抗生素更換的品種和時機，過于頻繁更換抗生素。（7）忽視抗生素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（8）忽視特殊人群的藥物選擇和應(yīng)用。第五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日5后果

浪費了金錢;

產(chǎn)生了不良反應(yīng)；出現(xiàn)了耐藥性；增加了病人在醫(yī)院內(nèi)感染的危險性；損傷了人體免疫功能；延長了病程，影響了病人的治愈，甚至導(dǎo)致病人死亡。第六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日6耐藥性細(xì)菌耐藥性已成為全球性問題，耐藥的速度越來越快，耐藥的程度越來越重，耐藥的細(xì)菌越來越多，耐藥的頻率越來越高，耐藥造成的后果越來越棘手，耐藥造成的負(fù)擔(dān)越來越不堪承受。第七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日7應(yīng)特別注意耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）、耐萬古霉素金葡菌（VRSA）、耐氨基苷類腸球菌（HLAR）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β--內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的G（一）菌、產(chǎn)生β--內(nèi)酰胺酶（AMPC酶）的G（一）菌、耐氟康唑的念珠菌、超級細(xì)菌（NDM-1帶有金屬β-內(nèi)酰胺酶）等。第八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日8結(jié)果使用抗生素檔次越來越高，劑量越來越大，療程越來越長，用法越來越亂，療效越來越差。第九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日9要走出抗生素使用誤區(qū)抗生素可以預(yù)防感染；抗生素可以外用；新的抗生素比老的抗生素好；對抗生素期望值過高；不管是何種致病菌單憑個人經(jīng)驗選用抗菌藥；重視用藥經(jīng)驗，而忽視判斷致病菌種類；只求熟悉幾種廣譜抗菌藥對付多種細(xì)菌感染；不論患者具體的生理和病理狀況，千篇一律地選用抗菌藥。第十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日10用藥的正確原則1、正確的病人2、正確的藥物3、正確的劑量4、正確的給藥途徑5、正確的時間第十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日11合理用藥建議之一：1、經(jīng)驗用藥應(yīng)規(guī)范。2、經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。3、經(jīng)驗用藥之前留取樣本（血、尿、痰）。4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥。循證醫(yī)學(xué)：有目的正確地運用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)對每位病人的治療。三大要素組成：即收集最新、最好的科學(xué)研究依據(jù)。熟練的臨床經(jīng)驗。就診病人的特殊情況。第十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日12合理用藥建議之二：1、可用口服就不用靜脈給藥。2、可以單用就不用聯(lián)合用藥。3、避免同一類藥物多種聯(lián)合。4、避免同一類藥物之間換藥。5、避免無指征地使用高檔藥。第十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日13合理用藥建議之三：1注意各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項.2抗感染藥物臨床應(yīng)用注意的問題：

1）序貫療法。

2）時間差攻擊療法。

3）周期性更換療法。

4）降階梯療法。

5）策略性換藥。

6）外科手術(shù)預(yù)防用藥。

7）特殊病理、生理狀況患者用藥。

8）β--內(nèi)酰胺類和氨基苷類給藥方案制定。

9）關(guān)注β--內(nèi)酰胺類抗生素的過敏反應(yīng)。

10）注意抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。第十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日14抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用目的治療、預(yù)防抗菌藥物品種選擇經(jīng)驗性目標(biāo)性抗菌藥物使用方法局部、全身（口服、肌注、靜脈）單獨使用、聯(lián)合使用療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌藥物的治療策略升階梯、降階梯、序貫治療第十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日15怎樣界定應(yīng)用“合理”有適應(yīng)證（感染性疾?。徊≡瓕W(xué)依據(jù)和藥敏結(jié)果；經(jīng)驗性治療，流行病學(xué)資料、前人（書本、文獻(xiàn)）的經(jīng)驗，這些經(jīng)驗都是以后經(jīng)病原學(xué)證實的診斷為依據(jù)；在選藥合理的前提下，用藥方案充分注意藥代學(xué)與藥效學(xué)的特點；充分考慮到病人生理、病理特點與整體狀況；盡量避免不良反應(yīng)；預(yù)防性用藥的目的明確（預(yù)防什么菌引起什么部位感染為主），方案合理（考慮到以上4、5、6點），有考核效果的客觀指標(biāo)；治療過程中變更方案要有根據(jù)，取得療效要有評價，治療失敗要尋找原因第十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日16合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素臨床微生物學(xué)抗菌藥物機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)第十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日17何種致病菌感染--CAP病原分布肺炎鏈球菌20-60%流感嗜血桿菌5-10%金黃色葡萄球菌3-5%軍團(tuán)菌屬4-8%肺炎支原體1-6%肺炎衣原體4-6%病毒2-15%其他3-10%第十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日18何種致病菌感染-

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會COPD推薦治療方案組別 病原微生物 抗生素I級及Ⅱ級流感嗜血桿菌青霉素β內(nèi)酰胺／酶抑制劑COPD急性加肺炎鏈球菌卡他莫拉菌 大環(huán)內(nèi)酯類第1/2代頭孢菌素多西環(huán)素左氧氟沙星等，一般可口服

流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌-內(nèi)酰胺類／酶抑制劑Ⅲ級及Ⅳ級卡他莫拉菌第2/3代頭孢菌素COPD急性加重

肺炎克雷伯菌氟喹諾酮類

無銅綠假單胞菌大腸桿菌感染危險因素腸桿菌屬

Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重以上細(xì)菌及第3代頭孢菌素有銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌亞胺培南、美羅培南等，感染危險因也可聯(lián)合用氨基糖苷氟喹諾酮類第十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日19老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理特點： ●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低●心輸出量減少、肝血流量減少●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病

●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類第二十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日20新生兒的生理特點及用藥注意點（1）新生兒的生理特點：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）●盡量避免使用氨基糖苷類等●禁用氟喹諾酮類●不宜肌注給藥第二十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日21感染性疾病的經(jīng)驗性治療

經(jīng)驗性用藥經(jīng)驗性換藥第二十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日22感染性疾病治療的二種分類感染部位明確,有明確的臨床診斷

(1)有細(xì)菌學(xué)診斷,并有藥敏試驗結(jié)果,按藥敏結(jié)果選擇;進(jìn)行目標(biāo)治療.(2)無細(xì)菌學(xué)診斷(培養(yǎng)陰性,或未做,來不及做等),根據(jù)經(jīng)驗治療選用抗菌藥.

感染部位不明確，無明確臨床診斷無法得到細(xì)菌學(xué)診斷，按臨床經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥進(jìn)行經(jīng)驗治療第二十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日23經(jīng)驗性治療遵循的原則病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。

嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。一般情況下:社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見第二十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日24足量的藥物，足夠的療程劑量過小，不但無治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴(yán)重的毒副作用。療程過短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性?？梢月?lián)合二種抗菌藥物，不主張三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結(jié)核除外）。

應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌產(chǎn)生。第二十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日25肺部感染社區(qū)獲得（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團(tuán)菌）青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、一代頭孢、新喹諾酮類二代頭孢或三代頭孢單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類新喹諾酮類，或聯(lián)合一代頭孢－內(nèi)酰胺類/－內(nèi)酰胺酶抑制劑醫(yī)院獲得（金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、真菌）廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗假單孢廣譜青霉素及三代頭孢/酶抑制劑抗真菌類第二十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日26皮膚、軟組織感染常見致病菌金葡菌化膿性鏈球菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬厭氧菌治療廣譜青霉素、一代頭孢青霉素二代、三代、四代頭孢，喹諾酮類甲硝唑、替硝唑，克林霉素，優(yōu)立新，安滅菌第二十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日27如何應(yīng)對銅綠假單胞菌的挑戰(zhàn)所有抗生素對綠膿桿菌敏感性逐年下降,大家共同面對的問題綠膿桿菌耐藥機制復(fù)雜,有待深入研究綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關(guān),非完全藥物問題,應(yīng)考慮：是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株傳播？是否需加強科室感染管理,如洗手，隔離等較好的治療方法是聯(lián)合用藥抗綠膿-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類是較好的配伍第二十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日28不動桿菌的問題院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在,抵抗力強，在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他G-桿菌(幾小時到3天)醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—桿菌對抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機制復(fù)雜不動桿菌對三、四代頭孢的敏感率迅速下降頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低第二十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日29產(chǎn)ESBLs菌肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌危險因素：

3代頭孢菌素的應(yīng)用、長期住院、有創(chuàng)性治療超過10天、長期胃腸道外營養(yǎng)、手術(shù)、透析、胃管、低營養(yǎng)狀態(tài)。第三十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日30治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的抗生素選擇-內(nèi)酰胺抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類抗生素非-內(nèi)酰胺類抗生素（如氨基甙類、喹諾酮類），但也可能通過其他機制產(chǎn)生耐藥第三十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日31治療產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染的抗生素選擇產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。產(chǎn)NDM-1細(xì)菌對所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥僅對黏菌素敏感，對替加環(huán)素、多粘菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素有效。NDM-1為質(zhì)粒介導(dǎo)，很容易傳到其他細(xì)菌，特別是在衛(wèi)生條件低下、人口多、濕熱氣候及抗菌藥物濫用嚴(yán)重的環(huán)境中更易傳播。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強對重點部門尤其物體表面的清潔和消毒。產(chǎn)第三十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日32經(jīng)驗性換藥未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察72小時療效考慮非典型致病微生物感染考慮耐藥菌考慮厭氧菌獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果治療無效：參考藥敏試驗結(jié)果用藥治療有效：維持原治療不變（無論所用藥物藥敏試驗是否敏感）第三十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日33

抗菌藥物的分類與相關(guān)概念來源：抗生素、合成抗菌藥物抗菌效果：抑菌劑、殺菌劑

PK/PD分類:濃度依賴、時間依賴管理分類：非限制使用、限制使用、特殊使用作用機制：

化學(xué)結(jié)構(gòu):第三十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日34抗菌藥物分類-來源抗生素（Antibiotics）由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗其它微生物作用的活性物質(zhì)。完全來源于微生物的稱為天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同側(cè)鏈或通過母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為半合成抗生素。

合成抗菌藥物(Syntheticantibacterials)

完全化學(xué)合成如磺胺類、喹諾酮類、硝基咪唑類等第三十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日35抗菌藥物分類-用途感染部位濃度合成抗菌藥

抗生素抗真菌抗結(jié)核抗細(xì)菌抗菌藥物抗腫瘤第三十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日36抗菌藥物分類－PK/PD分類

(給藥方案制定)分類PK/PD參數(shù)抗菌藥物時間依賴（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴Cmax/MIC或AUC24/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B

第三十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日37時間依賴時間依賴型殺菌劑其最高血藥濃度相對不重要，而藥物濃度維持在MIC以上的時間對預(yù)測殺菌力更為重要。是治療的關(guān)鍵。如β--內(nèi)酰胺抗生素在感染部位藥物濃度超過MIC的持續(xù)時間為間隔時間的50%--60%時殺菌率最高。此類藥物如果半衰期短，且無明顯抗生素后效應(yīng)(PAE)。應(yīng)將日劑量分次給藥，確保其在給藥間隔內(nèi)能有50%-60%的時間內(nèi)，藥物的血藥濃度大于MIC（C>MIC)。β--內(nèi)酰胺類屬于時間依賴型殺菌劑。第三十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日38以頭孢唑啉為例T1/2，常規(guī)用量為每6-12h用0.5-1g給藥間隔一般為3-4個半衰期給藥間隔內(nèi)，保持大部分時間（50%-60%）內(nèi)血藥濃度大于最低抑菌濃度（C＞mic）第三十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日39濃度依賴濃度依賴型殺菌劑：指體內(nèi)藥物濃度越高，殺菌力越強。臨床常用“殺菌率”表示：殺菌率指抗生素在血液或組織中可達(dá)到的最高血藥濃度（Cmax）除以最低抑菌濃度MIC90或最小殺菌濃度（MBC）的比值，即Cmax/MIC90

此比值>2以上時，有效率>90%，預(yù)示著臨床上致病菌的清除。但應(yīng)注意的是當(dāng)藥物濃度是MIC的4倍以上，即使再增加藥物劑量也不會增加多少療效。反之，過大劑量還會導(dǎo)致全身性不良反應(yīng)和耐藥機率的增加。有較好的抗生素后效應(yīng)(PAE)氨基苷類、氟喹喏酮類屬于濃度依賴型殺菌劑。第四十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日40介于二者之間:殺菌作用非濃度依賴,有一定的抗生素后效應(yīng)(PAE)，藥物有碳青霉烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素。第四十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日41抗菌藥物分類－管理分類分類原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、對細(xì)菌耐藥性的影響非限制使用、限制使用、特殊使用第四十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日42抗菌藥物分類---作用機制第四十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日43

抗菌藥物分類—化學(xué)結(jié)構(gòu)分類

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌藥物

1.β內(nèi)酰胺類青霉素等；

2.氨基糖苷類慶大霉素等；

3.大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等；

4.四環(huán)素類四環(huán)素等；

5.酰胺醇類氯霉素等；

6.多肽類萬古霉素等；

7.林可霉素類林可霉素等；

8.磷酸類磷霉素

9.鏈陽菌素類鏈陽菌素1.喹諾酮類吡哌酸等；

2.磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；3.硝基咪唑類甲硝唑等；4.硝基呋喃類呋喃唑酮等。第四十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日44常用抗菌藥物的特征第四十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日45

㈠、抗生素（Antibiotics）

1、β-內(nèi)酰胺類（β-Lactams）青霉素類青霉素G等；頭孢菌素類頭孢氨芐等；非典型β-內(nèi)酰胺類亞胺培南等；第四十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日46特征-1

結(jié)構(gòu)特點：具有β-內(nèi)酰胺環(huán)，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，粉針劑。作用機理：與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成?？咕攸c：繁殖期殺菌劑。藥效特征：藥效呈時間依賴性，即藥效取決于T（C>MIC），最佳血藥濃度為4-5MIC,達(dá)到10倍時，作用反而下降β-內(nèi)酰胺類

第四十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日47特征-2聯(lián)合用藥：與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用抗綠膿桿菌等…協(xié)同，可破壞biofilm

擴(kuò)大抗菌譜與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，呈現(xiàn)協(xié)同作用，但不可同瓶滴注，因β-內(nèi)酰胺類可使氨基糖苷類失活。給藥方案：t1/2

短，無明顯PAE，應(yīng)保持大部分時間內(nèi)

C>MIC，日劑量bid-qid，NS100ml,靜脈給藥。

β-內(nèi)酰胺類

第四十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日48青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、青霉素V；t1/2半小時

G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高）；美西林（G-）、替莫西林（G-，t1/2）；廣譜青霉素類：氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林；

羧基青霉素：羧芐西林、替卡西林（抗綠膿）；磺基青霉素：磺芐西林（抗綠膿）；酰脲類青霉素：哌拉西林、呋芐西林（抗綠膿）

美洛西林、阿洛西林（膽C>血C)。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第四十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日49注意事項:(1)用本類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏性疾病史，并需先做青霉素皮膚試驗50u/０.1ml；（2）過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧，應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。第五十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日50（3）全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。（4）青霉素不用于鞘內(nèi)注射（5）青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。（6）本類藥物在堿性溶液中易失活。第五十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日51頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無效無效++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無效一定+Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效一定±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效一定±β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第五十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日52頭孢菌素構(gòu)效關(guān)系R1抗菌活性藥代特征

R2抗菌活性藥代特征對酶穩(wěn)定性第五十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日53頭孢菌素類品種分布

Ⅰ代頭孢品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢雷特、頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒；頭孢唑林：Ⅰ代頭孢菌素中，對G+菌作用最強頭孢拉定：蛋白結(jié)合率低（6%），血濃高，有口服劑型，有利于序貫治療。頭孢硫脒：對腸球菌作用強。Ⅰ代缺點：對酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性。應(yīng)用不當(dāng)：誘導(dǎo)MRSA(PBP的改變:PBP-2a)β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第五十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日54Ⅱ代：對G+、G-有效頭孢孟多：Ⅱ代中對G+菌作用最強（同Ⅰ代），對酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可通過血腦屏障，毒性低；頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達(dá)峰時、峰濃度、生物利用度均優(yōu)于前者），對流感嗜血桿菌作用強。頭孢替安酯：口服吸收迅速，組織濃度高(膽系)頭孢丙烯:口服，用于社區(qū)獲得性呼吸道感染

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

頭孢呋辛第五十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日55Ⅲ代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)ESBLS頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩(wěn)，誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs作用強；對MRSA、腸球菌、厭氧菌的作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對酶不穩(wěn)（抵抗多種酶的降解），對MRSA較其它Ⅲ代優(yōu)，對腸球菌、厭氧菌作用較好，膽汁中濃度高；頭孢曲松：對腸桿菌有強大作用，對酶穩(wěn)定，t1/2=8,可以O(shè)D給藥。肝腎雙途經(jīng)排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、MRSA、腸球菌、厭氧菌耐藥。頭孢噻肟：抗G-與頭孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需

q6-8h給藥。對綠膿、腸球菌、厭氧菌作用差；頭孢地嗪：有免疫調(diào)節(jié)作用.

頭孢噻肟

（Cefotaxime）β內(nèi)酰胺類

第五十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日56Ⅲ代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CAI)CAI常見致病菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛,

耐酶：對由于產(chǎn)酶而耐青G的菌敏感，對由于PBP改變而耐青G的菌無效。酯型前體藥：頭孢克肟、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢噻騰、頭孢泊肟酯、頭孢地妥侖酯第五十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日57Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利更易透過G-外膜，菌體內(nèi)濃度高；與青霉素結(jié)合蛋白的親和力更強；對G-桿菌活性增強，特別是抗綠膿活性增強。對G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強于三代頭孢，但對MRSA作用仍不理想；對β-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對部分ESBLs仍不穩(wěn)定，并非對所有耐三代頭孢的G-有效。

產(chǎn)AmpC酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

頭孢吡肟（Cefepime）第五十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日58頭孢菌素類各代特點分代第一代臨床藥理特點

1、對G（+）菌包括青霉素G的敏感菌和耐藥金葡菌作用優(yōu)于第二代、第三代；

2、對金葡菌產(chǎn)生的β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，較第二、三、四代為差；

3、對G（—）桿菌作用較弱；

4、對銅綠假單胞菌與厭氧菌無效；

5、對腎臟有一定毒性，與氨基苷類或強利尿劑合用時尤然。第五十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日59第二代1、對G（+）菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較好的抗菌作用；2、對G（—）桿菌作用加強；3、對厭氧菌有一定作用，對銅綠假單胞菌仍無效；4、對β--內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；

5、對腎毒性小。

第六十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日60第三代1、對G（+）菌作用較弱；2、對G（—）桿菌作用明顯增強，優(yōu)于第一代和第二代；3、對銅綠假單胞菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；4、對β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；5、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好，各種組織體液如炎癥腦脊液內(nèi)可達(dá)到有效的藥物濃度；6、對腎臟基本無毒；7、兼具免疫調(diào)節(jié)作用的頭孢菌素如：頭孢地嗪。第六十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日61第四代

1、對G（+）菌作用強于第三代；對厭氧菌作用強；

2、對產(chǎn)AMPC酶或BUSh-I型酶的G（—）桿菌與銅綠假單胞菌均有較強的抗菌作用；

3、對β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增強，比第三代穩(wěn)定；

4、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好，各種組織體液內(nèi)可達(dá)有效的血藥濃度。第六十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日62注意事項（1）禁用于對任何一種頭孢菌素類有過敏史及青霉素過敏性休克的患者。（2）用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素或其他藥物的過敏史。有青霉素類、β--內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確指征時應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。建議應(yīng)做皮試。皮試液：30ug/0.1ml或50ug/0.1ml。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。第六十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日63（3）本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。（4）氨基苷類和第一代頭孢菌素合用可能加重患者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。（5）頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間如口服或注射及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。第六十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日64

不良反應(yīng)過敏反應(yīng):頭孢類與青霉素類大約有10-20%的交叉過敏反應(yīng)；過敏試驗？胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是在應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時應(yīng)注意。出血的傾向：⑴具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素K合成和活化；⑵廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素K

，影響凝血機制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的頭孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第六十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日65有致出血傾向及需戒酒的抗菌藥物頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢咪諾、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢拉宗、拉氧頭孢→硫甲基四氮唑；甲硝唑、替硝唑易致VK缺乏，用藥一周后加用VK

。用藥期間及用藥后一周內(nèi)不能飲酒。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布了第二十一期《藥品不良反應(yīng)信息通報》:醫(yī)護(hù)人員用藥前須仔細(xì)詢問患者的飲酒習(xí)慣，對12小時內(nèi)有飲酒史者或使用含乙醇成分的藥物或食物者，宜暫緩使用。對于使用該產(chǎn)品的患者，應(yīng)告知在用藥期間及停藥后5日內(nèi)避免飲酒第六十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日66某中年患者，著涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，門診診斷為扁桃體炎，給予頭孢曲松1g，2次/日，靜滴。2天后患者體溫達(dá)到39-40°C，明顯畏寒，白細(xì)胞升高?；颊呷朐汉蟾挠妙^孢唑啉2g，2次/日，靜滴。36小時后體溫明顯下降，4天后痊愈出院。這是上海華山醫(yī)院張永信教授合理使用抗生素的成功案例。第六十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日67用價格較為低廉的一代頭孢藥物替代三代頭孢藥物何以如此奏效？原因是化膿性扁桃體炎常見的病原體為溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而頭孢菌素類抗革蘭陽性菌的活性以一代藥物最強三代最弱。在一代頭孢中，頭孢唑啉還有較強的抗革蘭陰性菌活性，以及耐酶、血藥濃度高的優(yōu)點。本案例有助于說明頭孢菌素分代的意義與各代品種的藥效學(xué)特點。第六十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日68非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南窄譜(G－、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，可透過血腦屏障，毒性低微。對G+、厭氧菌無效)氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢其特點是對G（—）菌特別對腸桿菌科細(xì)菌比第三代強，與第四代相仿。彌補第三代抗厭氧菌不足的作用，對中度耐藥的MRSA有肯定療效。對β--內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血藥濃度高而持久，可透過腦脊液。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第六十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日69頭霉素類：(G-、G+、厭氧菌，耐酶)有人將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素類，藥物有頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢米諾。其特點是抗菌譜與第二代相似，對腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷菌屬作用弱。但對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具有良好的抗菌活性?？稍鰪妼Ζ?-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，對MRSA有效。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β內(nèi)酰胺環(huán)，競爭抑制。

第七十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日70?-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑品種阿莫西林/克拉維酸Augmentin，替卡西林/克拉維酸Timentin，特美汀氨芐西林/舒巴坦Unasyn，頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦Tazocin，第七十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日71非典型β-內(nèi)酰胺類—碳青霉烯類碳青霉烯類：藥物有亞胺培南/倍他他丁（西司他丁為腎肽酶抑制劑）、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆是近端腎小管有機陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑）、美羅培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南是重患搶救的一類抗感染藥物。仍是對G（—）桿菌（除嗜麥芽窄食單胞菌與黃桿菌耐藥）抗菌作用最強的。第七十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日72適應(yīng)證：多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G（—）桿菌所致嚴(yán)重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。第七十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日73注意事項:（1）禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。（2）本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。（3）本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞系統(tǒng)疾患及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)疾病患者，避免應(yīng)用本類藥物。泰能可能引起癲癇、肌腱痙攣、意識障礙等，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。第七十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日74中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴(yán)密觀測抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。美羅培南、克倍寧則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個月以上細(xì)菌性腦膜炎患者。（4）腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第七十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日752.氨基糖苷類抗生素

Aminoglycosides

特點水溶性好,可肌注與靜滴腸道吸收差（病理情況？）抑制細(xì)菌蛋白合成抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥蛋白結(jié)合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多經(jīng)腎排泄

ADRs：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用。

第七十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日76

Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代鏈霉素類鏈霉素新霉素類新霉素巴龍霉素核糖霉素卡那霉素類卡那霉素妥布霉素阿米卡星地貝霉素阿貝卡星慶大霉素類慶大霉素異帕卡星小諾霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素類阿司米星達(dá)地米星淋球菌―大觀霉素

氨基糖苷類第七十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日77

臨床地位與存在問題

氨基糖苷類EfficacyToxicity耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用對G-桿菌、金葡菌有效與多種抗生素有協(xié)同作用第七十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日78

傳統(tǒng)觀念與給藥方案

抗菌藥物必須達(dá)到并維持有效血藥C，才能獲得良好的抗菌效果；一般根據(jù)藥物的MIC、半衰期和清除率等藥動學(xué)參數(shù)，確定給藥劑量和給藥間隔；忽略了藥物的藥效動力學(xué)特征及藥物對細(xì)菌生長規(guī)律的影響以及人體免疫機制在殺菌過程中所起的重要作用；氨基糖苷類，由于半衰期較短,臨床上多采用一日兩次給藥(TwiceDaily,TD)。

氨基糖苷類第七十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日79注意事項(1)對氨基苷類過敏者禁用。(2)均具有腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能(尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐)，嚴(yán)密觀察聽力及前庭功能，注意神經(jīng)肌肉阻滯癥狀，一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥。(3)對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。第八十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日80(4)腎功能減退患者，應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，實現(xiàn)個體化給藥。(5)新生兒、嬰兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時，則應(yīng)血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案。(6)妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。第八十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日81(7)不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用可增強腎毒性。(8)不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。第八十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日823.大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)大環(huán)內(nèi)酯類是一類分子中共同具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)（14-16元環(huán)）的抗生素，臨床應(yīng)用比較廣泛。對紅霉素結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，開發(fā)出一系列新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。新開發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類，增加了對酸的穩(wěn)定性，提高了F，延長了半衰期，增強了抗菌活性。

阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類第八十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日83

特點-1

抗菌譜：G+菌、G-球菌、厭氧菌、彎曲桿菌，

軍團(tuán)菌、衣原體、支原體；作用機制：作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑；高濃度時為殺菌劑，對G+球菌的滲透作用比對G-桿菌強100倍。特征：血藥濃度低，組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯超過血濃度，但不易透過血腦屏障。穿透性強，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用，這是β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類所不及的。大環(huán)內(nèi)酯類第八十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日84特點-2

在體內(nèi)能提高吞噬細(xì)胞功能，在中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞內(nèi)濃度高，具感染組織靶位趨向作用。代謝與排泄：主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄。ADRs：口服主要為胃腸道反應(yīng)，靜脈注射易引起血栓性靜脈炎。另外此類藥物具有一定的肝毒性、耳鳴和聽覺障礙。肝藥酶抑制劑，可提高茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、CsA等藥物的作用。大環(huán)內(nèi)酯類第八十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日85藥物品種分布結(jié)構(gòu)分類

Ⅰ代Ⅱ代14元環(huán)

紅霉素類

紅霉素克拉霉素（5-6h）羅紅霉素（12h）氟紅霉素地紅霉素(35h)15元環(huán)

氮紅霉素類阿奇霉素（68h）16元環(huán)白霉素類

吉他霉素

羅他霉素

麥迪霉素類麥迪霉素醋酸麥迪霉素交沙霉素類交沙霉素螺旋霉素類螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素類羅沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類第八十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日86新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素；半衰期長：阿奇霉素（40h)，地紅霉素（11h)；組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍；抗菌譜擴(kuò)大：覆蓋G+/G-球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、部分G-桿菌、非細(xì)菌微生物；PAE長，約4小時；不良反應(yīng)少。第八十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日87大環(huán)內(nèi)酯類-主要適應(yīng)癥

敏感菌引起的輕、中度社區(qū)性感染；支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體感染；克拉霉素可用于治療幽門螺桿菌、非典型分枝桿菌感染第八十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日88大環(huán)內(nèi)酯類對其它藥物的影響

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可影響：

阿司咪唑、特非那定、西沙必利卡馬西平、氯氮平、麥角生物堿、匹莫齊特、地高辛、他汀類降酯藥他克莫司(tacrolimus)、環(huán)孢素、茶堿和華法林。第八十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日89注意事項（1）禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。（2）紅霉素、克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。（3）肝功能損害患者，如有指征應(yīng)用時，須減量，并定期復(fù)查肝功能。（4）肝病患者和妊娠期者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。（5）妊娠期患者有明顯指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。第九十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日90

（6）乳糖酸紅霉素針劑使用時，先用注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖中，濃度不宜超過0.1%～0.5%，緩慢靜點。第九十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日91

4.多肽類抗生素

(PolypeptideAntibiotics）

品種：

抗革蘭氏陽性菌的肽：桿菌肽抗革蘭氏陰性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E

抗結(jié)核桿菌的肽：結(jié)核放線菌素、紫霉素、卷曲霉素抗MRSA的糖肽：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧

具有免疫抑制作用的肽：環(huán)胞菌素第九十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日92糖肽類抗生素品種：萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧利奈唑胺作用機制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，對胞漿中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期殺菌劑。特點：對所有G+球菌有效,包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等；治療MRSA首選，對耐藥腸球菌有抑制作用；對厭氧菌有效，是抗脆弱擬桿菌作用最強的抗生素之一；對G-桿菌無效；腎毒性，且主要與藥物純度有關(guān)。第九十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日93美國CDC萬古霉素應(yīng)用指針治療對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的G+球菌的嚴(yán)重感染；治療β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感的G+球菌感染的危重病人；對甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者；按美國心臟學(xué)會推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者的預(yù)防用藥；在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時預(yù)防用藥。第九十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日94注意事項(1)禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。（2）不宜用于1）預(yù)防用藥；2）MRSA帶菌者；3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；4）局部用藥。（3）具有一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。第九十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日95（4）有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者，應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。（5）妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案。哺乳期患者，用藥期間應(yīng)暫停哺乳。（6）應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。（7）與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。第九十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日965.利奈唑烷（Linezolid）

抗菌譜

近40年來，只有一類新型抗生素藥物問世，即輝瑞公司（pfizer）的利奈唑烷（linezolid，zyvox），它是被批準(zhǔn)應(yīng)用的惡唑烷酮類人工合成抗生素的第一個藥物，同時也是第一個進(jìn)入美國市場的用于MRSA感染治療的藥物。金黃色葡萄球菌(包括MRSA)肺炎鏈球菌(包括PRSP)無乳鏈球菌化膿鏈球菌糞腸球菌(包括VRE)表皮葡萄球菌(包括MRSE）溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌第九十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日97為窄譜抗生素，能全面覆蓋常見G（+）病原菌（包括MRSA、VRE），具有強力的組織穿透性，具有良好的安全性和耐受性。治療院內(nèi)MRSA所致肺炎療效卓越，療效優(yōu)于萬古霉素。

1、耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括并發(fā)的菌血癥。2、院內(nèi)獲得性肺炎。3、復(fù)雜性/非復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染。4、社區(qū)獲得性肺炎及伴有菌血癥。第九十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日986.林可霉素類（Lincomycins）品種：林可霉素（潔霉素）、克林霉素(氯林可霉素)

作用：克林>林可4-8倍。作用機制：本品為抑菌劑。抑制細(xì)菌蛋白合成，作用與紅霉素相同，二者不可同用。分布特征：此類藥物組織濃度高，尤其是在骨組織能夠達(dá)到較高的濃度?？咕攸c：對G+菌、厭氧菌有良好的抗菌作用，常用于對青霉素類過敏及厭氧菌治療。ADRs：過敏：死亡率高易引起偽膜性腸炎，可用甲硝唑、萬古霉素治療。神經(jīng)肌肉阻滯作用注意事項：限速靜滴（0.6-1.2:1h)、不可靜推

第九十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日99注意事項（1）禁用于對林可霉素或克林霉素過敏患者。（2）使用本類藥物時，注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。（3）本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。（4）有前列腺增生的老年男性患者，使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。（5）不推薦用于新生兒。（6）妊娠期患者，確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。（7）肝功能損害的患者，確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用。（8）靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜推。第一百頁，共一百七十頁，2022年，8月28日100（二）化學(xué)合成抗菌藥物

喹諾酮類（Quinolones)

喹諾酮類是60年代以來開發(fā)的新型合成抗菌藥物，具有抗菌譜廣，抗菌作用強、用藥方便等特點，是目前臨床上應(yīng)用廣泛、發(fā)展非常迅速的一類抗菌藥物。

第一百零一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日101

作用機制：抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，破壞細(xì)菌DNA代謝。作用特點：快速殺菌劑；抗菌譜廣，尤其是G-桿菌；某些品種對細(xì)胞內(nèi)生長的病原體（軍團(tuán)菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；口服吸收好，體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)、體液內(nèi)可達(dá)有效濃度，適合序貫治療應(yīng)用；常用品種同時具有抗結(jié)核作用（環(huán)丙、諾氟）；具有明顯的PAE。部分品種為肝藥酶抑制劑。存在交叉耐藥。

喹諾酮類第一百零二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日102

產(chǎn)品分布Ⅰ代：60年代開發(fā)，如萘啶酸等，由于作用差，副作用大，已不用。Ⅱ代：70年代開發(fā)，如吡哌酸，主要對革蘭氏陰性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于腸道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制問世，通過引入F原子，開發(fā)出一系列廣譜、高效抗菌藥物，并且大大提高了生物利用度，延長了半衰期。如諾氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制問世，如司巴沙星等

喹諾酮類第一百零三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日103

喹諾酮的新分類方法第一代第二代第三代第四代藥物萘定酸吡哌酸氧氟沙星、環(huán)丙沙星等帕珠沙星、司帕沙星等曲伐沙星、莫西沙星等抗菌譜G－桿菌G－桿菌為主G－桿菌G＋球菌結(jié)核G－桿菌G＋球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染第一百零四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日10480年代以后上市的品種諾氟沙星：（3～16h）環(huán)丙沙星：（3～5h，49～70%）依諾沙星:

嚴(yán)重藥物相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:

(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F(xiàn)=90～98%)，光毒性，CNS不良反應(yīng)司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT間期延長羅氟沙星：(35h)氟羅沙星：(10-13h)莫西沙星：對G+、厭氧菌、衣原體的活性增強?？狗窝祖溓蚓幕钚允黔h(huán)丙的64倍吉米沙星：對G+、衣原體作用加強。加替沙星：對肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原體作用增強。

第一百零五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日105

撤消上市或終止臨床研究的品種

氟羅沙星：光毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)替馬沙星：嚴(yán)重溶血、腎衰，上市15周撤銷曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)托氟沙星：嚴(yán)重血小板減少癥、腎炎克林沙星：光毒性、低血糖

**:在歐洲撤消上市

**:終止臨床實驗第一百零六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日106

藥物相互作用

可抑制茶堿類、咖啡因、口服抗凝藥在肝中的代謝，特別是依諾沙星、環(huán)丙沙星、和培氟沙星，氧氟沙星無明顯影響。與含金屬陽離子的藥物如抗酸藥同時應(yīng)用時，可形成絡(luò)合物而減少其自腸道吸收，健康者應(yīng)用左氧的相對F可因同用氫氧化鋁、硫酸亞鐵、和氧化鎂而分別下降56%、81%和78%，司帕沙星也受其影響，避免合用。

喹諾酮類第一百零七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日107喹諾酮類不良反應(yīng):ADRs軟骨損害：對幼年動物可引起軟骨組織損害，不宜用于孕婦、兒童（<18歲）及哺乳期婦女；CNS不良反應(yīng)：因親脂性較大，易透過血腦屏障，對腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)GABA受體有抑制作用，從而易引起興奮，不宜用于有NS病史者，特別是癲癇病患者。同時服用喹諾酮類和非甾體抗炎藥（NSAID），可增加驚厥的發(fā)生；光敏反應(yīng)：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8鹵素元素有關(guān))細(xì)胞毒反應(yīng)：氟喹諾酮類藥物都有不同程度的細(xì)胞毒作用，而紅細(xì)胞沒有細(xì)胞器和細(xì)胞核，所以造成紅細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)改變引起溶血的可能性最大。心臟毒性:QT間期延長(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng):Temafloxacin綜合征干擾糖代謝:糖尿病病人應(yīng)用時應(yīng)注意，Gatifloxacin

喹諾酮類第一百零八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日108注意事項1）對本類藥物過敏者禁用。2）18歲以下未成年患者避免使用。3）制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4）妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用。5）不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。6）腎功能減退者應(yīng)用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第一百零九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日1097）口服宜或空腹或飯后2小時服用，以利吸收；靜脈點滴以1~2小時為宜，如過快可使腦內(nèi)血藥濃度過高，出現(xiàn)驚厥、癲癇發(fā)作等。一般在減量、停藥或應(yīng)用地西泮治療后可控制。8）本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)應(yīng)注意觀察。用藥期間或停藥后5天內(nèi)，避免日曬。外出時注意皮膚防護(hù)。第一百一十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日110抗菌藥物的應(yīng)用管理

1.濫用的廣泛性與宏觀管理出臺“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”成立“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”醫(yī)療質(zhì)量檢查成立“細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測網(wǎng)”O(jiān)TC用藥的管理指南:Guideline對非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的抗生素及應(yīng)用進(jìn)行管理第一百一十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日111抗菌藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則第一百一十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日112《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是我國政府第一次對經(jīng)驗性用藥作出規(guī)范臨床上濫用抗菌藥物的問題其原因是多方面的醫(yī)師、藥師的學(xué)術(shù)水平影響醫(yī)師和患者對抗菌藥物的認(rèn)識問題藥政管理問題不正當(dāng)?shù)乃幤反黉N手段等問題《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的出臺僅是從學(xué)術(shù)方面提高醫(yī)務(wù)人員用藥認(rèn)識和水平，要完全解決抗菌藥物濫用問題，仍需各方面的共同努力。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的實際操作性，尚有待在臨床實踐中檢驗和完善。第一百一十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日113《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是指導(dǎo)合理用藥的原則，不是具體用藥指南,亦非診療常規(guī)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要是針對目前臨床上存在抗菌藥物使用過多過濫，以及不正確使用導(dǎo)致藥物療效減低、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和醫(yī)療費用增加、醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)狀而出臺。目的是規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥物，減少濫用，避免或減少不良反應(yīng)，從而提高抗菌治療的臨床療效，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。第一百一十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日114《指導(dǎo)原則》共分四部分：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則——必須遵循2.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理：——應(yīng)當(dāng)遵循分級管理:非限制使用、限制使用、特殊使用3.各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項——供參考4.各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療——供參考第一百一十五頁，共一百七十頁，2022年，8月28日115抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(1)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物;(3)按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程選擇用藥；(4)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者生理、病理、病情，病原菌種類及抗菌藥物特點制訂，在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則:第一百一十六頁，共一百七十頁，2022年，8月28日116

①

品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果②給藥劑量：重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（治療劑量范圍高限），單純性下尿路感染時，藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度（治療劑量范圍低限）③給藥途徑：輕癥感染科接受口服給藥，重癥感染、全身感染者初始治療應(yīng)予以靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時轉(zhuǎn)為口服第一百一十七頁，共一百七十頁，2022年，8月28日117④給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，時間依賴、濃度依賴⑤療程因感染不同而異，一般用至體溫正常癥狀消退后72-96小時，特殊情況，妥善處理⑥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。（5）避免局部用藥，注意預(yù)防用藥及聯(lián)合用藥，聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征（1、2、3、4、5）。（6）綜合性治療措施。第一百一十八頁，共一百七十頁，2022年，8月28日118抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能有效控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。第一百一十九頁，共一百七十頁，2022年，8月28日119圍手術(shù)期預(yù)防用藥

無技術(shù)難度，實施是關(guān)鍵!第一百二十頁，共一百七十頁，2022年，8月28日120外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防何種感染？何種情況下需要抗菌藥物預(yù)防感染？如何選擇抗菌藥物？何時開始用藥？抗菌藥物需用多長時間？第一百二十一頁，共一百七十頁，2022年，8月28日121外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法外科手術(shù)預(yù)防用藥目的:切口感染清潔-污染或污染手術(shù)部位感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染。清潔手術(shù)：通常不需用抗菌藥物，僅在下列情況應(yīng)用手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群。第一百二十二頁，共一百七十頁，2022年，8月28日122

清潔-污染或污染手術(shù)清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上、下消化道手術(shù)，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野污染的手術(shù)，需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性環(huán)疽截肢術(shù)等，屬治療應(yīng)用，不屬于預(yù)防應(yīng)用。第一百二十三頁，共一百七十頁，2022年，8月28日123外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法藥物選擇—真對性預(yù)防術(shù)后切口感染：金葡菌手術(shù)部位或全身感染：可能的污染菌，如結(jié)腸或直腸手術(shù)：大腸桿菌、脆弱擬桿菌。給藥時間—手術(shù)室清潔手術(shù)：術(shù)前0.5-2h,或麻醉開始時給藥。使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間＞3h，或失血量>1500ml，可術(shù)中追加。有效覆蓋時間：整個手術(shù)過程及術(shù)后4h。總的預(yù)防用藥時間不超過24h,個別情況可延長48h。手術(shù)時間＜2h,術(shù)前用藥1次即可。清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間為24h,必要時延長48h。污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長。手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第一百二十四頁，共一百七十頁，2022年，8月28日124各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或