護(hù)理診斷有哪些

護(hù)理診斷有哪些護(hù)理診斷有哪些睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）【定義】由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。【依據(jù)】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P(guān)因素】（如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)）與焦慮或恐懼有關(guān)；與環(huán)境改變有關(guān)；與治療有關(guān)；與持續(xù)輸液有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛?！咀o(hù)理措施】安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。⑵在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。提供促進(jìn)睡眠的措施，如：⑴睡前減少活動(dòng)量。⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。⑷給予止痛措施和舒適的體位。⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。在床旁。遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評(píng)價(jià)效果。積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙【定義】個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限。【依據(jù)】不能有目的的移動(dòng)軀體；固定。【相關(guān)因素】與體力和耐力降低有關(guān)。與疼痛和不是有關(guān)。與意識(shí)障礙有關(guān)。與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（牽引有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。炎，排便正常。病人在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)。病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)。【護(hù)理措施】評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。在移動(dòng)病人時(shí)保證病人安全。預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。⑸鼓勵(lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。⑹采用預(yù)防便秘的措施（活動(dòng)、緩瀉劑。自理缺陷【定義】個(gè)體處于不能獨(dú)立完成自理活動(dòng)的狀態(tài)?！疽罁?jù)】不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。【相關(guān)因素】與體力或耐力下降有關(guān)。與意識(shí)障礙有關(guān)。與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。與臥床有關(guān)。與精神障礙有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人能夠達(dá)到最佳的自理水平，表現(xiàn)為＿＿＿。【護(hù)理措施】評(píng)估病人的自理能力。備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次。提供病人適合就餐的體位。保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。皮膚受損（＿度壓瘡）【定義】個(gè)體的皮膚已有損傷?！疽罁?jù)】表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！鞠嚓P(guān)因素】與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷。與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥床（寫為與長期臥床有關(guān)。與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚。與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿病。與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液（與漏出腸液刺激有關(guān)。與皮膚水腫有關(guān)。與惡液質(zhì)有關(guān)。與放射治療有關(guān)。與皮膚感覺障礙有關(guān)。與瘙癢有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。不出現(xiàn)新的皮膚損傷。破損皮膚愈合。病人（家屬）能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。【護(hù)理措施】（。講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥；⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；②增減衣被及時(shí)、適宜；40后骨突受壓部位使用爽身粉；④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。有皮膚受損的危險(xiǎn)（有壓瘡的危險(xiǎn)）【定義】個(gè)體處于皮膚易受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。病人不發(fā)生皮膚損傷。【相關(guān)因素】與【護(hù)理措施】請(qǐng)參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。清理呼吸道低效【定義】個(gè)體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。【依據(jù)】痰液不易咳出甚至無法咳出。聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音?？砂橛凶辖C、呼吸困難等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素】與痰液粘稠有關(guān)。與痰量多有關(guān)。與身體虛弱或疲乏有關(guān)。與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。與限制咳嗽有關(guān)。與昏迷有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人掌握了有效咳嗽的方法。聽診痰鳴音、羅音減少或消失。紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息?！咀o(hù)理措施】痰鳴音的變化情況。等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。2~4或行胸、背部叩擊。教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。18~2250~60%。住疼痛部位，如腹部傷口。1~315發(fā)生。對(duì)于痰液粘稠的患者：1500⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定義】個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺?！疽罁?jù)】限或保護(hù)性體位?！鞠嚓P(guān)因素】與組織創(chuàng)傷有關(guān)。與組織炎癥有關(guān)。與組織缺血、缺氧有關(guān)。與體位不適有關(guān)。與臥床過久有關(guān)。與局部受壓有關(guān)。與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。與晚期癌癥有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】主訴疼痛消除或減輕。能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。【護(hù)理措施】誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。調(diào)整好舒適的體位。局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。疼痛的方法。精神安慰和心理疏導(dǎo)。體溫升高【定義】機(jī)體體溫高于正常范圍?！疽罁?jù)】體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。【相關(guān)因素】1.與無菌性組織損傷有關(guān)。病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。注；某些病人體溫升高原因不明時(shí)，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功能影響的反應(yīng)，如活動(dòng)無奈力、自理（浴入廁障礙確定出護(hù)理診斷名稱【預(yù)期目標(biāo)】體溫不超過℃。病人自述舒適感增加。【護(hù)理措施】1.臥床休息。2.定時(shí)測量并記錄體溫。3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。體溫超過℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用751保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。便秘【定義】個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力?！疽罁?jù)】大便次數(shù)少。糞便干、硬。左下腹部可觸及包塊。排便時(shí)費(fèi)力、疼痛?！鞠嚓P(guān)因素】與液體攝入不足有關(guān)。與攝入纖維不足有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。與排便環(huán)境有關(guān)。與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。與長期使用緩瀉劑有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】主訴便秘癥狀減輕或消失。建立定時(shí)排便習(xí)慣?！咀o(hù)理措施】飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制排便。指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。15涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。營養(yǎng)不足【定義】個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。【依據(jù)】20%以上（-105。食物攝入絕對(duì)不足或相對(duì)不足收存在障礙。60%。血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。吸收存在障礙。【相關(guān)因素】與機(jī)體代謝率有關(guān)（（與感染）有關(guān)。胃腸手術(shù)后。潰瘍形成、進(jìn)食后立即有飽脹感（咽困難有關(guān)。與缺乏正確營養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。不適狀態(tài)時(shí)與偏食有關(guān)。與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。（?！绢A(yù)期目標(biāo)】能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。能攝入足夠的營養(yǎng)素。營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在＿＿?！咀o(hù)理措施】將病人的營養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。間等。盡量選擇適合病人口味的食物。人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位休息。15-30必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。攝入量。對(duì)疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止疼處理。食前給予止吐劑。注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。有外傷的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)因素】/眩暈有關(guān)。與疲乏、無力有關(guān)。與意識(shí)改變有關(guān)。與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（關(guān)。與平衡障礙有關(guān)。與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。與癲癇有關(guān)。與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人及家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。病人不發(fā)生意外?！咀o(hù)理措施】用呼叫系統(tǒng)。教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。將病人的常用物品置于易拿取的地方。保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。給病人加床檔、防止墜床。給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。//次。觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。病人抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，防止舌咬傷。有廢用綜合征的危險(xiǎn)【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處于骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂?！鞠嚓P(guān)因素】與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。與無力活動(dòng)有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。與活動(dòng)減少有關(guān)。與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。與癱瘓有關(guān)。與劇痛有關(guān)。與限制活動(dòng)有關(guān)。與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能說出廢用后果。病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病人不出現(xiàn)廢用綜合征?！咀o(hù)理措施】評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉，按摩療法。經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激?？谇火つじ淖儭径x】指個(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。【依據(jù)】水腫、結(jié)痂、皰疹等。主訴口腔內(nèi)疼痛不適?！鞠嚓P(guān)因素】（有關(guān)。與禁食有關(guān)。與感染（發(fā)燒）有關(guān)。與唾液分泌減少有關(guān)。與張口呼吸有關(guān)。與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品。與頭頸部放射治療有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失?？谇粌?nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。病人（家屬）2【護(hù)理措施】腔唾液PH給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式。黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH修復(fù)的漱口液含漱。進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素。【預(yù)期目標(biāo)】病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。2/組織維持正常狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】/組織改變的危險(xiǎn)因素。具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施?；顒?dòng)無耐力【定義】個(gè)體無足夠的能量耐受或完成日常活動(dòng)。【依據(jù)】自訴疲乏或軟弱無力。活動(dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng)；用力后不適或呼吸困難。心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。【相關(guān)因素】COPD與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。與長期臥床有關(guān)。與營養(yǎng)不良有關(guān)。與過度肥胖有關(guān)。與身體虛弱有關(guān)。無耐力：與貧血有關(guān)（活動(dòng)無耐力：與重度感染有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】【護(hù)理措施】評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度：目前活動(dòng)和休息方式。合理安排活動(dòng)計(jì)劃。監(jiān)測患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù)：⑴測量休息時(shí)脈搏。⑵在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測量脈搏。⑶活動(dòng)后3分鐘測脈搏。/分鐘，脈搏不規(guī)律；36心悸；感到活動(dòng)后疲勞。語言溝通障礙【定義】個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的言語交流?！疽罁?jù)】說話或發(fā)音困難。嚴(yán)重口吃。聽力下降或喪失。不會(huì)使用、不理解通用語言?！鞠嚓P(guān)因素】喉全切等。與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。裂癥。與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。與聽力障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】建立一種有效的交流方式。【護(hù)理措施】評(píng)估語言溝通障礙的程度。確認(rèn)可以使用的交流方式：⑴對(duì)于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。⑵對(duì)于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者焦慮【定義】病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)?！疽罁?jù)】易怒，哭泣，退縮，缺乏動(dòng)機(jī)，自責(zé)或譴責(zé)他人等。注意，思維中斷或不愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)?！鞠嚓P(guān)因素】與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。/檢查有關(guān)。與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。與擔(dān)心社會(huì)地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮提供護(hù)理幫助?！绢A(yù)期目標(biāo)】能說出應(yīng)對(duì)焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法。焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加?！咀o(hù)理措施】表現(xiàn)，并對(duì)其焦慮程度作出評(píng)價(jià)。理解病人，耐心傾聽病人的訴說。允許病人來回踱步或哭泣。當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。好的治療性聯(lián)系。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。影響。幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。恐懼【定義】使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。【依據(jù)】自訴有恐慌、驚懼、心神不安。有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為?；顒?dòng)能力減退、沖動(dòng)性行為和疑問增多。軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳腸活動(dòng)減退、厭食等?！鞠嚓P(guān)因素】病人能說出引起恐懼的原因。病人能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少?！咀o(hù)理措施】傾聽病人說出恐懼的原因。減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。盡量避免患者接觸到搶救或危重病人注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ?。兒童患者可?qǐng)父母適當(dāng)陪伴。根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可以增加舒適和鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動(dòng)。對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如慮則是對(duì)一個(gè)人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不避和主動(dòng)出擊。潛在并發(fā)癥（PotentialComplication，簡稱PC）【定義】是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需來共同處理的?！靖飨到y(tǒng)常見的并發(fā)癥】心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：/停、出血、栓塞、高血壓危象。呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：/3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：4.神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊?合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。出血、感染、貧血。肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：過敏反應(yīng)。藥物治療常見并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關(guān)因素，如出血與抗凝治療有關(guān)。與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克?！九e例說明】一、潛在并發(fā)癥：心律失常【護(hù)理措施】采取檢測措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見心律失常的心電圖。監(jiān)護(hù)儀。嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。必要時(shí)給予氧氣吸入。監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。/再出血【護(hù)理措施】嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化10—15絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。合理飲食：⑴對(duì)少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。心病人，讓其安靜。維持靜脈通道通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?。給予患者舒適體位。準(zhǔn)備好一切急救藥物。三、潛在并發(fā)癥：妊?合并高血壓綜合征【護(hù)理措施】1.242.檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。狀的進(jìn)展情況。根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。注意有無陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。其臨床效果。視、讀書報(bào)等。四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒【護(hù)理措施】給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。HR＜60/分，禁止給藥。觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。監(jiān)測血鉀、血藥濃度。避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素。了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；（易中毒。如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。有感染的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)?！鞠嚓P(guān)因素】與皮膚破損有關(guān)。與靜脈留置有關(guān)。與分泌物排出不暢有關(guān)。與長期臥床有關(guān)。與留置導(dǎo)尿有關(guān)。通過采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染發(fā)生?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。病人無感染發(fā)生。【護(hù)理措施】嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。限制探視人數(shù)。鼓勵(lì)病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食。1加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。染的措施。護(hù)理診斷有哪些護(hù)理診斷nursingdiagnosi，是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理措施】1、監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃4、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足【護(hù)理措施】1、評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。2、記錄出入量3、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。4、密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘【護(hù)理措施】1、多吃含纖維素豐富的食物及水果21500~2000ml（水、湯、飲料。3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。10據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。4、腹瀉【護(hù)理措施】1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。4、評(píng)估病人脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁【護(hù)理措施】1、評(píng)估尿失禁的原因2、促進(jìn)排尿：確保排便時(shí)舒適而不受干擾。3、保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥4、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（愿、改變行為的意愿。5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。6、心理護(hù)理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。6、睡眠型態(tài)紊亂【護(hù)理措施】1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。關(guān)閉門窗，拉上窗簾。病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。3、減少對(duì)病人睡眠的干擾：在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：減少睡前的活動(dòng)量。睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。緩解疼痛，給予舒適的體位。聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。松等。起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。8、對(duì)焦慮的病人：增加病人與工作人員的相互信任。放心。避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、預(yù)防壓瘡：5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定。8、軀體移動(dòng)障礙【護(hù)理措施】1、指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行2、講解活動(dòng)的重要性。3動(dòng)活動(dòng)。4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。7、預(yù)防便秘9、意識(shí)障礙1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。2理記錄。3功能位。4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。6、降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、護(hù)理知識(shí)缺乏【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。2、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)3、使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過渡。4、記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。11、語言溝通障礙【護(hù)理措施】1、和病人建立非語言的溝通信息。利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。2、把信號(hào)燈放在病人手邊。3、鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。5、每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。6、與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。910、用語言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12利用接觸或手勢協(xié)助交流。12、自理缺陷【護(hù)理措施】1活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。4進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心13、焦慮/恐懼【護(hù)理措施】1、評(píng)估焦慮程度及原因。2、幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。3（按摩）14、有感染的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、確定潛在感染的部位。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效【護(hù)理措施】1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)215~20意保暖。2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。6、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：7、如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。10、做口腔護(hù)理11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞堋?6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、評(píng)估病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水