中風優(yōu)勢病種診療方案(修改版)

xx(腦梗塞)診療方案概述：中風是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼?斜，言語不利為主癥的病癥。病輕者可無昏仆而僅見口眼?斜及半身不遂等癥狀。腦梗塞infarction,CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相當于中醫(yī)中風病范圍。二、診斷(一)疾病診斷1《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準(試行年)。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，共濟失調。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。21個主癥、2年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。2.西醫(yī)診斷標準：參年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。急性起病癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上1/14CTMRI排除腦出血和其它病變CTMRI有責任梗死病灶。(二)疾病分期1226個月。6(三)病類診斷中經(jīng)絡：中風病無意識障礙者。(四)證候診斷中臟腑漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質紫暗，苔白膩，脈沉滑緩；痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。遺，舌卷縮，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。中經(jīng)絡舌質紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2/14滑。膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。無苔，脈弦細數(shù)。足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證治療中風病(腦梗死)急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風、化痰通絡為主要治法。中臟腑治法：清熱化痰，醒神開竅。3g12g15g12g12g12g12g、川芎12g10g9g10g10g中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散等。痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅。3/1410g3g12g、茯苓12g6g3中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸等。元氣敗脫證治法：益氣回陽固脫。方藥：急予以參附湯加減頻頻服用，（人參另煎兌服、附子先煎半小時以上）等。中經(jīng)絡治法：清熱平肝，潛陽息風。12g、鉤藤（后下、石決明（先煎12g12g12g12g10g、夜交藤15g10g。中成藥：天麻鉤藤顆粒等。風痰阻絡證治法：息風化痰通絡。方藥：化痰通絡方加減。法半夏10g、生白術15g、天麻10g、紫丹參15g、香附10g、酒大黃9g、天南星3g中成藥：華佗再造丸、通脈膠囊等。痰熱腑實證治法：化痰通腑。4/1415g

9g10g3g、瓜蔞痰熱較重者加竹茹，川貝。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。陰虛風動證治法：滋陰息風。30g30g20g12g12g12g12g12g、川楝子10g10g10g12g失眠多夢者加珍珠母，龍齒，夜交藤，茯神。中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸等。氣虛血瘀證治法：益氣活血。15g10g、赤12g10g10g中成藥：消栓通絡片、腦心通膠囊等。常見變證的治療中風急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。呃逆如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細數(shù)者，可用人參粳米湯加減(西洋參，粳米)以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。5/14如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯(經(jīng)驗方)治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花（包）、制半夏、枇杷葉、萊菔子，鮮姜以和胃理氣降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可予以紫雪散以清熱涼血。(二)靜脈滴注中藥注射液1．中臟腑痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；痰熱內閉證：選用清開靈注射液靜脈滴注；元氣敗脫證：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。中經(jīng)絡：可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹紅注射液、香丹注射液、川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、疏血通注射液、三七總皂苷注射液等可以選擇使用。(三）并發(fā)癥治療腦梗塞后多出現(xiàn)偏癱肢體異常改變（關節(jié)痙攣、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征等）及情感障礙。情感障礙（即抑郁、焦慮等癥狀）成為妨礙病人進一步配合治療、生理心理康復的重要原因。第一要重視心理治療和護理觀察，第二可以中醫(yī)辨證治療（多屬風痰阻絡或氣陰兩虛），可以取得較好的療效。（四）本院特色治療6/14醫(yī)學專家普遍認為心腦血管疾病的發(fā)生是多因素的，因此，治療必須是多靶點的，趙步長教授提出了“腦心同治，供血不足乃萬病之源”的理論，認為多靶點預防心腦血管事件，穩(wěn)定動脈硬化斑塊、抑制斑塊的形成，保護血管內皮細胞、抑制血管慢性炎癥的發(fā)生，調節(jié)血壓，血糖，血脂是治療的關鍵，在大量的臨床實踐中，總結出中藥多靶點聯(lián)合用藥方案，得到了專家的認可。用步長腦心通膠囊1.6g口服3次/日，步長丹紅注射液20-40ml靜滴1次/日，迅速改善供血不足，標本兼治，提高激活腦細胞內的多元活化素，降低血脂、穩(wěn)定血壓，修復血管內皮細胞，對溶解栓塞、縮小并穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊和防止血栓的再形成，提高人體自身內環(huán)境的調節(jié)能力等，并針對患者兼雜病癥辯證施治，方案如下：10.8-1.63步長中風健腦帽。20.66-1.3230.8-1.63次。9-1835-103次。10ml30.8-1.63次。伴腦萎縮，老年癡呆癥患者可加服步長健腦丹膠囊0.8-1.6克，每日3次。0.8-1.6次。(五)針灸治療1配伍和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。7/14針灸方法穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風病(腦梗死)急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，可根據(jù)臨床癥狀選用醒腦開竅針刺法、項針治療假性延髓麻痹技術、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風失語癥技術等。醒腦開竅針刺法治則：醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經(jīng)絡。主穴：內關、水溝、三陰交輔穴：極泉、尺澤、委中配穴：吞咽障礙加風池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪：風痰阻絡者，加豐隆、合谷；痰熱腑實者，加曲池、內庭、豐?。粴馓撗稣?，加足三里、氣海；陰虛風動者。加太溪、風池；口角歪斜者，加頰車、地倉：上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風市。中臟腑閉證加十二井穴(點刺出血)、太沖、合谷；脫證加灸關元、氣海、神闕。0.5—1寸，采用捻轉提插相結合的瀉法，操10.3-0.5451—1.531寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺l—1.53次為度：尺澤8/14120度角，直刺l3O.5-l3次。風池、完骨、天柱2—2.51分鐘，使局部產(chǎn)生l-1.5寸，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動1.5-2寸，用提插瀉法；金津、玉液用三1-21.5—223—5個療程。適應癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取O．40×50mm毫針，取項部雙側風池、翳明、1-1.510015303601-1.5O.315秒后出針，不留針。注意事項:饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀較大，身體虛弱的患者，進行針刺的手法不宜過強。適應癥：中風失語癥。操作方法：CT301-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射180-200l-230分鐘，中間行1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。注意事項：饑餓、疲勞、緊張時不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。治療設備9/14根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀等。(六)推拿治療依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法等。(七)熏洗療法中風病(腦梗死)常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側手部或同時見到癱側手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫?？梢员孀C論治為原則，予活血通絡的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日l-2次或隔日1次。可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。(八)其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法．如物理治療、香療法、蠟療法、水療法等。(九)內科基礎治療年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療、血壓血糖的調整、顱內高壓和腦水腫、()(十)康復訓練腦梗死患者，在神志清楚，沒有嚴重精神、行為異常，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴重的并發(fā)癥、合并癥時即可開始康復方法的介入，但需注意康復方法的選擇。急性期患者以良肢位保持及定時體位變換為主。對于意識不清或不能進行自我被動運動者，為預防關節(jié)攣縮和促進運動功能改善，應進行被動關節(jié)活動度維持訓練。10/14(十一)護理體位的選擇中風急性期患者的頭部抬高15～30°最為合適，切忌無枕仰臥。凡有意識障礙病人宜采用側臥位，頭稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，而后逐漸增加活動量。飲食神志清楚無吞咽障礙者，應予營養(yǎng)豐富、易消化食物。意識障礙早期，禁1～23日后，如病人神志仍不清楚，無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼流質飲食，以保證營45°口腔護理急性腦血管病人宜采取側臥位，可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開水敷蓋于口腔。對有假牙的病人，睡前及飯后將假牙取下，用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。呼吸道護理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓勵病人咳嗽?？人岳щy而多痰者，應用超聲霧化，屬于痰熱證可鼻飼竹瀝水清化痰熱?；杳圆∪藨共∪祟^偏向一側，嘔吐物及咽部分泌物應及時用吸引器吸出，舌后墜者，可將下頜托起。皮膚護理2～3時檢查骨突部位是否有發(fā)紅、發(fā)紫、水泡等現(xiàn)象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、內外踝、肩胛骨等處。臥床病人早晚要洗臉，定期擦凈，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。及時更換床單以免發(fā)生褥瘡。發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應增加按摩次數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復元通絡擦劑（草紅花、川烏、當歸、川芎）按摩受壓骨突部，以活血通絡，促進氣血流通。11/14四、療效評價：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)內科急癥診療規(guī)范》采用計分法，著眼于神志、語言、運動功能的恢復程度；（一）計分方法：1、神志狀態(tài)：清醒4分；恍惚（嗜睡，喚醒后能與人言）3分；迷蒙（嗜睡，呼之答不確切）2分；神昏1分；昏憒（神昏同時兼有脫證）0分。2、語言表達：正常4分；一般表達，不能命名3分；說話成句而表達不全2分；不能說單詞、詞組1分；語言不能，或基本不能0分。3、上肢肩關節(jié)：正常4分；上舉全而肌力差3分；上舉平肩或略過肩2分；上舉不到肩1分；不能動或前后略擺動0分；4、上指指關節(jié)：正常4分；手指分別動作有效而肌力差3分；握拳伸指2分；屈指握不成拳，不會伸1分；不會動0分；5445°345°2分；擺動能平移1分；不能動0分。64321分；不會動0分。7、綜合功能：生活能自理，自由交談4分；獨立生活，簡單勞動而有部分功能不全3分；可行走，部分自理，尚需人輔助2分；可站立邁步，需人隨時照料1分；臥床0分。（二）療效評定：滿分28分，起點分不超過18分，其療效評定：1、惡化：病情加重，積分減少或死亡者；24分者；34分者；12/144、顯效：積分增加超過10分者；524五、難點分析：中風是中醫(yī)四大難證之一，起病急驟，變化迅速，其轉歸預后常發(fā)生在一嘔血，壯熱，喘促，瞳仁大小不一，或出現(xiàn)脫證證候者，病情危篤，預后不與否及調養(yǎng)是否得當?shù)榷喾N因素。CTMRI3小時的治療時間窗。但是，有條件接受溶栓治療的患者很少。因此，大部分腦梗死患者可以接受中醫(yī)藥治療。中風病的研究已經(jīng)從一方一藥的研究發(fā)展到綜合治療方案的研究；其研究模式和研究成果與臨床實際結合得更加緊密。多項研究結果表明，中醫(yī)藥在治療腦梗死上具有一定優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在降低病死率、減輕病殘程度、提高患者生活質量等方面。但臨床中在腦梗死病程的某些時段采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1、氣道管理，當患者因為假性球麻痹痰液不能自行咳出，出現(xiàn)肺內感染，甚至因痰液阻塞氣道引起呼吸驟停，因為沒有條件進行氣管插管、氣管切