圣喬治呼吸問卷

可編輯修改圣?喬醫(yī)呼問調(diào)問這份問卷是用來幫助我們更進(jìn)一步了解你的呼吸問題是如何正在困擾你的，以及它是如何影響你的。我們通過它發(fā)現(xiàn)疾病在哪一方面對(duì)你的影響最生或護(hù)士所認(rèn)為的那些問題。請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列指導(dǎo)性語句，若有不明白之處請(qǐng)?zhí)釂?。不要花費(fèi)太長(zhǎng)的時(shí)間來決定你的答案。在完成余下的問卷前，請(qǐng)選擇一個(gè)能體現(xiàn)你目前健康狀況的描述并在小框中

很好

好

一般

不好

很差打“√”：第部關(guān)于在過去個(gè)月內(nèi)有關(guān)你的呼個(gè)答案。1.在過去4內(nèi)，嗽：

在過去4周，我咳痰：在過去4周，我出呼吸急促在過去4周，我出喘息發(fā)作在過去4周，你有幾次嚴(yán)重或極不舒的呼吸困難作

次32次發(fā)1次

6.最嚴(yán)的一次呼困難發(fā)作續(xù)多長(zhǎng)時(shí)（若沒有嚴(yán)重發(fā)作跳過此題接回答第7題

3天或更長(zhǎng)時(shí)

1至2

1天1可編輯修改

7.在過去4內(nèi)，均每周有天是正常（幾

1到234

乎沒有呼吸難）選擇一個(gè)案.

8.如果你有息，是否清晨醒來加重

如果你沒有息，直接答文卷的二部分.

2可編輯修改第部一．

你將如何描述你目前的呼吸困難請(qǐng)選擇一個(gè)合適的框并打“√”

如果你曾經(jīng)有過工作，請(qǐng)從中選擇一項(xiàng)：

終止工

二．

下面問題是關(guān)于這些天來下列哪些活動(dòng)經(jīng)常讓你覺得喘不過氣來。對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選或“框中打“√”：是

否靜坐或靜躺洗漱或穿衣在室內(nèi)走動(dòng)在戶外平地走動(dòng)走樓梯上一樓爬坡運(yùn)動(dòng)性體育動(dòng)或運(yùn)動(dòng)游戲3可編輯修改三．

下列問題是關(guān)于這些天來你的咳嗽及氣喘問題。對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選或“框中打“√是我的咳嗽使感到痛苦

”：否我的咳嗽讓感到疲倦談話時(shí)會(huì)感喘不過氣我彎腰時(shí)覺喘不過氣我的咳嗽或吸影響我睡眠我很容易感疲憊不堪4四．

可編輯修改下列問題是關(guān)于這些天來你的呼吸困難可能對(duì)你其它方面的影響。對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選或“框中打“√”：是

否我的咳嗽及吸困難讓在他人面感到難堪我的呼吸問讓我的家、朋友及居感到煩當(dāng)我喘不上來時(shí)我感害怕或驚我覺得我無控制我的吸問題我不指望我呼吸問題好轉(zhuǎn)我的呼吸問使我變得弱或致殘?bào)w育運(yùn)動(dòng)對(duì)來說是不全的做任何事情起來都很力五．

下列問題是關(guān)于你的治療情況，若沒有經(jīng)過治療請(qǐng)?zhí)^這些問題直接回答第六大題。對(duì)每一個(gè)問題，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選或“框中打”是我的治療對(duì)來說沒多幫助

”：否

在他人面前藥讓我感難堪我的治療對(duì)有不良的物副作用我的治療對(duì)的生活干很大5六．

可編輯修改下列問題是關(guān)于你的呼吸困難如何對(duì)你的活動(dòng)可能造成的影響。對(duì)于每一個(gè)問題，如果其中的一個(gè)或更多的項(xiàng)目因你的呼吸困難而受影響，請(qǐng)選擇“是”，否則選擇“否”并在框“”是

否我花很長(zhǎng)時(shí)進(jìn)行洗臉牙或穿衣我無法洗澡淋浴，或要花很長(zhǎng)間我走得比別慢，或需停下來歇諸如家務(wù)事花長(zhǎng)時(shí)間做，或需停下來歇上一層樓梯，我不得慢慢走或下來歇歇若趕時(shí)間或走，我不不停下來息或放慢度我的呼吸問使我在進(jìn)諸如上坡提東西上、、跳舞練氣功或做操等活時(shí)感到很難我的呼吸問使我在進(jìn)諸如搬運(yùn)物、在花中挖土、慢跑或快走(8里小時(shí))、舞劍游泳等活時(shí)感到很難我的呼吸問使我在進(jìn)諸如重體活、跑步騎自行車快速游泳或進(jìn)行劇體育活動(dòng)感到很困6可編輯修改七．

我們想知道你的呼吸問題通常是如何影響你的日常生活。請(qǐng)選擇是或否：（記住必須是因?yàn)槟愕暮粑鼏栴}導(dǎo)致你不能做的這些活動(dòng)才選擇”是”）是

否我不能進(jìn)行育運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)性游我不能外出樂或消遣我不能外出物我不能做家我不能走得床或椅子遠(yuǎn)以下是一些由于你的呼吸問題無你不必選擇是與否，它們只是提醒你氣喘對(duì)你的影響。）散步在家干活性生活在天氣不好外出或進(jìn)煙味的房探親訪友或孩子玩耍請(qǐng)?jiān)谙旅鎸懴掠捎谀愕暮粑鼏栴}而無法進(jìn)行的其它重要活動(dòng)：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7可編輯修改現(xiàn)在，