三陰乳腺癌中醫(yī)辨治思路探討

三陰乳腺癌中醫(yī)辨治思路探討姜菊玲;馬文心;盧雯平【摘要】三陰乳腺癌是乳腺癌中雌激素受體、孕激素受體及人表皮生長因子受體-2(HER-2)表達均為陰性的一種特殊亞型.因其具有強侵襲性和異質(zhì)性,內(nèi)分泌治療不HER-2negativebreastcancer(TNBCisaspecialsubtypeofbreastcancerwhichlacksexpressionoftheestrogenreceptor,progesteronereceptorandHER-2.ThetreatmentofTNBCremainsachallenge,duetoitshighheterogeneity,aggressivepatternandinsensitivitytoendocrine,sotheHER-2-directedtherapyisineffectiveandprognosisispoor.TCMtreatmenthascertainadvantagesintreatingTNBC.ThecomplementationoftraditionalChineseandWesternmedicineshouldbepaidattentiontointheprocessofsyndromedifferentiation.DifferentialdiagnosisofdiseaseinWesternmedicineshouldcorrespondtotreatmentbasedonsyndromedifferentiationandtheconceptofwholisminTCMFordifferentstagesofthedisease,itisalsoimportanttoemphasizetherelationsbetweensupportingthehealthyenergyandeliminatingtheevilfactors,andthewholeandthepartbeforetheprescriptiontoanalyzeandgraspofTCMconstitution,toexertthesuperiorityofTCMintreatingTNBC.【期刊名稱】《中國中醫(yī)藥信息雜志》【年(卷),期】2018(025)007【總頁數(shù)】4頁(P95-98)【關(guān)鍵詞】辨證論治;三陰乳腺癌;中醫(yī)體質(zhì)【作者】姜菊玲;馬文心;盧雯平【作者單位】中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053;中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053【正文語種】中文【中圖分類】R273.79乳腺癌是全球范圍內(nèi)危害女性健康的主要惡性腫瘤之一，約占全部女性惡性腫瘤的25%[1]。在我國，乳腺癌居于女性惡性腫瘤發(fā)病率首位[2]。三陰性乳腺癌（triplenegativebreastcancer，TNBC）是乳腺癌的一種特殊類型，指免疫組化中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子受體-2（HER-2）表達均為陰性的乳腺癌，約占全部乳腺癌的15%～20%[3]。其病理性質(zhì)特殊，異質(zhì)性強，內(nèi)分泌治療大多不敏感，HER-2基因的分子靶向治療無效，只有常規(guī)手術(shù)及放化療，且其侵襲性高，易較早發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)風(fēng)險自診斷之日起迅速上升，在第2、3年達到高峰，在初始治療的5年內(nèi)，遠處轉(zhuǎn)移、死亡及乳腺癌特異死亡風(fēng)險均高于非TNBC[4-5]，內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于非TNBC患者[6]，相較于其他類型乳腺癌，預(yù)后較差[7]，屬難治性乳腺癌。辨病與辨證并重古人對乳腺癌早有認識，相關(guān)論述屬中醫(yī)學(xué)“乳巖”“妬乳”“乳石癰”“石榴翻花瘡”等范疇，歷代醫(yī)家經(jīng)長期實踐積累了豐富的治療經(jīng)驗。針對TNBC，西醫(yī)治療手段有限，術(shù)后局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險仍較高。筆者認為，治療TNBC需重視中醫(yī)辨證論治和整體觀念指導(dǎo)下中西醫(yī)融合的個體化，即在西醫(yī)辨病及根據(jù)患者病情不同階段基礎(chǔ)上，抓住其體質(zhì)特點，按照中醫(yī)理論進行辨證論治。辨病與辨證臨證若只考慮證候的差異，不考慮過程，治療必定是困難的。不抓整體，其辨證的準(zhǔn)確率不高，也無以談傳變。且TNBC有時發(fā)病隱匿，無法從四診獲取客觀資料，有些患者體檢時發(fā)現(xiàn)病灶，而無典型臨床癥狀，需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確病理學(xué)診斷，再行中西醫(yī)結(jié)合治療，故TNBC辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病結(jié)合是發(fā)展的必然趨勢。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PARP抑制劑、PI3K抑制劑等藥物相繼進入臨床，為TNBC未來精準(zhǔn)治療帶來曙光[8]。中醫(yī)藥治療TNBC也發(fā)揮舉足輕重的作用，一者可減輕西醫(yī)治療的不良反應(yīng)，二者防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長患者生存時間。對乳腺癌的病因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個總體認識，再運用辨證思維，辨別階段及類型，以辨病為先，以辨證為主，隨證施治，將患者生存質(zhì)量最大利益化，有利于客觀評價中醫(yī)藥臨床療效，且有助于開展個體化的辨證施治。辨證與論治圍手術(shù)放化療期“急則治標(biāo)”臨床上，中醫(yī)藥可減輕術(shù)后并發(fā)癥、降低放化療毒副反應(yīng)及改善患者生活質(zhì)量，對提高臨床療效具有重要價值。TNBC水走皮下致肢體腫脹，所謂“血不利則為水”，治療宜活血通絡(luò)，內(nèi)服外用兼并，常用桃仁、丹參、路路通、全蝎、地龍、蜈蚣、澤蘭、澤瀉等以活血通絡(luò)、利水消腫，合用外洗方（苦參、蛇床子、地膚子、黃柏等）以清熱燥濕，并以芒硝綁于紗布袋敷于患肢外敷，共奏利水消腫之功。若患者上肢淋巴水腫致活動受限明顯者，增加淋巴回流，減輕水腫。若術(shù)后毛細血管破壞，皮瓣供血不足，致創(chuàng)面持續(xù)性缺血、營養(yǎng)不良，而出現(xiàn)皮膚組織壞死，傷口難愈癥狀，治應(yīng)氣血雙補，收斂生肌，藥用黃芪、黨參、當(dāng)歸、雞血藤、石膏、白蘞、珍珠母等。若患者處于化療期，化療藥物多損傷脾胃，脾運化失司，胃納降失常，常以香砂六君子湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯等理氣健脾、降逆止嘔；若化療藥物致骨髓抑制者，常用補脾益腎、和肝益胃之法，方予龜鹿二仙湯或一貫煎。若患者術(shù)后或放療致皮膚灼痛者，常以仙方活命飲為基本方加減，同時，以生肌玉紅膏或四黃膏涂抹，外敷連柏湯加大黃、紫草、虎杖。若出現(xiàn)刺激性干咳、心悸、胸悶等放射性肺炎癥狀者，酌予沙參、麥冬、五味子、浙貝母、桂枝、瓜蔞、枳殼等。維持鞏固階段“緩則治本”脾、腎三臟，痰、瘀、毒是基本病理因素，在TNBC4④氣血虧虛型，證見全身乏力、形體消瘦、精神不振、納差、舌淡苔薄白、脈沉細弱等。氣滯血瘀型治宜疏肝理氣、活血散結(jié)，常以逍遙散合理沖湯加味；脾虛痰凝型治宜健脾祛濕、散結(jié)化痰，常用六君子湯合三仁湯加減；氣血虧虛型治宜益氣養(yǎng)血、溫陽解毒，方用當(dāng)歸補血湯合陽和湯加減；肝腎陰虛治宜滋陰益腎，方用一貫若患者肢體麻木，則以疏風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血活血為法，上肢加桑枝、姜黃、雞血藤、蒺藜，下肢加牛膝、雞血藤、桂枝、蒺藜，配以全蝎、蜈蚣等蟲類藥。合用中藥外洗方：骨碎補、桃仁、紅花、細辛、姜黃、透骨草、伸筋草、雞血藤以活血通絡(luò)。若出現(xiàn)記憶力下降為主要表現(xiàn)的化療腦，常加何首烏、丹參、石菖蒲益腎活血開竅，川芎活血養(yǎng)血、引藥通行血脈。晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移階段“標(biāo)本兼治”此階段應(yīng)重視標(biāo)本同治，既要控制患者不適癥狀，也要改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間，從整體也從局部入手，辨證論治同時辨轉(zhuǎn)移部位。如出現(xiàn)皮膚、胸壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，側(cè)重于從痰濕論治，常加皂角刺、海藻、浙貝母、夏枯草等化痰散結(jié)；若出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，側(cè)重于從瘀毒論治，以疏肝化瘀解毒為法，合用茵陳蒿湯，酌予養(yǎng)肝柔肝、調(diào)補肝腎之品：生地黃、白芍、鱉甲、炙龜甲、枸杞子等；若出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，側(cè)重于從痰從瘀論治，常以石菖蒲、郁金、全蝎等解郁開竅，酌加白芷、川芎、蜈蚣等以引經(jīng)報使；若出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，側(cè)重于從寒從虛論治，采用疏松三骨湯，配以淫土茯苓、百部等藥益肺養(yǎng)陰、化痰散結(jié)。以上均可體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想，雖然患者此階段已不可治愈，但中醫(yī)藥可發(fā)揮舉足輕重之用。辨證與調(diào)體體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦與后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，代表著個體的整體特征，決定著人體對疾病的易感性及傾向性，同時在相當(dāng)程度上影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。TNBC此不同體質(zhì)感病后疾病的轉(zhuǎn)歸也不同。體質(zhì)具有表觀遺傳學(xué)所特有的遺傳性、可變性的特點，體質(zhì)不改變，基因或表觀遺傳學(xué)層面的異常信息就仍然存在。休眠的腫瘤細胞就會復(fù)蘇或產(chǎn)生新的腫瘤細胞。防止復(fù)蘇。典型病例患者，女，6020129122011621Ca，Ⅲ級，2.3cm×1.7cm×1.5cm，LN（3/18），ER（-），PR（-），CerbB-2（++），Ki-67（60%+）”，F(xiàn)ish檢測無擴增，術(shù)后行AC-T方案化療8周期（2011-11-30結(jié)束），放療25次（2012-01-20結(jié)束）?？滔拢簹舛?，周身乏力，頭暈，手指麻感，胸脅滿脹，平素怕冷，精神萎靡不振，郁郁寡歡，納少，眠差，二便可，舌質(zhì)淡黯、邊有瘀點，苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：乳巖（屬維持鞏固階段），辨證屬氣滯血瘀型，體質(zhì)屬陽虛質(zhì)兼氣滯夾瘀。治宜溫陽散結(jié)，兼行氣化瘀。方用陽和湯加減：黃芪3020g15g9g，30g30g，鹿角膠（烊化）6g，白花蛇舌草15g，柴胡9g，山慈菇12g，皂角刺12g，莪術(shù)9g，青皮9g，炙麻黃6g，生姜3片，大棗5枚。每日1劑，水煎服。2012年10月24日二診：氣短、乏力好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，仍手指麻，偶有胃脘脹、反酸、惡心，舌黯紅，苔薄微黃膩，脈弦澀，治宜清肝健脾、和胃降逆。改逍遙散合半夏瀉心湯加減：法半夏9g，黃連6g，干姜6g，黨參20g，黃芪30g，白術(shù)15g，茯苓15g，柴胡9g，雞血藤30g，白花蛇舌草15g，山慈菇12g，皂角刺12g，莪術(shù)9g，大棗5枚。每日1劑，水煎服。201212530g15g15g15g9g9g6g，王不留行15g，石見穿15g，莪術(shù)9g，三七粉（沖）3g，桔梗9g，每日1劑，水煎服，20劑后諸癥漸平，余未有特殊不適。此后患者以逍遙散為基礎(chǔ)方加減善后，逐漸減輕藥物用量，并注重四時節(jié)氣調(diào)適，隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，已無病生存5年余，未出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移等不良事件。按：本案患者平素怕冷，先天不足，素體陽虛，經(jīng)手術(shù)、放化療后，更傷正氣，陽虛氣弱，臟腑功能偏衰，就診時正氣尚未恢復(fù)，陽氣虛則表現(xiàn)為周身乏力、氣短、頭暈、平素怕冷等，但患者平素精神萎靡不振，郁郁寡歡，肝氣不舒，肝失疏泄，氣血運行不暢，氣滯血瘀致脈絡(luò)不通，故見手指麻感、胸脅滿脹；術(shù)后放化療，損傷脾胃，脾虛血虧，心失所養(yǎng)，故見眠差；結(jié)合舌質(zhì)淡黯、邊有瘀點，苔薄白，脈弦澀，辨屬氣滯血瘀型，氣滯、血瘀為其致病因素，病及肝、脾、腎?；颊咂剿嘏吕洌呕熀蟾鼈簧碇?，辨體質(zhì)屬陽虛質(zhì)兼氣滯夾瘀，首診遂予陽和湯加減。方中鹿角膠溫陽，黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸補血養(yǎng)血，山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草清熱解毒、化痰散結(jié)，佐以麻黃辛溫宣通散結(jié)，柴胡、青皮配以莪術(shù)行氣化瘀，雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，酸棗仁養(yǎng)心安神，生姜、大棗護胃。諸藥合用，共奏溫陽散結(jié)、行氣化瘀之功。二診時，患者仍手指麻，偶有胃脘脹、反酸、惡心，舌黯紅，苔薄微黃膩，脈弦澀?？智胺铰菇悄z滋膩礙胃，溫陽太過，寒熱錯雜，故改方予逍遙散合半夏瀉心湯以清肝健脾、和胃降逆、平調(diào)寒熱，方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，柴胡配以大棗甘溫益氣，山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草清熱解毒、化痰散結(jié)。諸藥合用，共奏清肝健脾、和胃降逆、平調(diào)寒熱之功。三診時，患者諸癥明顯減輕，辨證同時不忘辨病，TNBC患者常見遠處轉(zhuǎn)移部位為肺，此時宜注重扶正以先安未受邪之地，故予黨參、黃芪、桔梗補益肺氣，白術(shù)、茯苓健脾，柴胡、川楝子疏肝行氣，蜂房攻毒散結(jié)，王不留行、石見穿、三七粉活血化瘀。此后以逍遙散為基礎(chǔ)加減，并注重四時節(jié)氣調(diào)適，患者病情穩(wěn)定。4小結(jié)TNBCTNBCTNBC展，延長生命。參考文獻：TORRELA,BRAYF,SIEGELRL,etal.Globalcancerstatistics,2012[J].CACancerJClin,2015,65(2)：87-98.陳萬青,鄭榮壽,張思維,等.2013[J].中國腫瘤,2017,26(1)：1-7.MADICJ,KIIALAINENA,BIDARDFC,etal.CirculatingtumorDNAandcirculatingtumorcellsinmetastatictriplenegativebreastcancerpatients[J].IntJCancer,2015,136(9)：2158-2165.DENTR,TRUDEAUM,PRITCHARDKI,etal.Triple-negativebreastcancer：clinicalfeaturesandpatternsofrecurrence[J].ClinCancerRes,2007,13(15Pt