pico原則-循證醫(yī)學(xué)優(yōu)選稿

pico原則循證醫(yī)學(xué)集團文件版本號：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）HowtopracticeEvidenceBasedMedicine黃曉明的方法和步驟?！娟P(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)·證據(jù)、醫(yī)生和患者是循證醫(yī)學(xué)的三個要素?！?證據(jù)，效果評價?！ぱC醫(yī)學(xué)并不否認臨床經(jīng)驗。在長期傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療實踐中，醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗、直覺、基礎(chǔ)理SydneyBurwell10[1]初涉臨床，經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)生十分困惑，遇到實際的臨床問題，我該何去何從。近十多年來隨著循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM）的發(fā)展，這個問題得到了很好地解決，EBMEBM什么是循證醫(yī)學(xué)EBM的創(chuàng)始人著名流行病學(xué)家DavidSackett將EBM定義為（2000年[2]）：“慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，臨床效果。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和EBMEBMEBM學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。最佳臨床研究證據(jù)是指對臨床研究文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法進行分析和評價所獲得的成果。醫(yī)生任何診治決策的實施，都必須通過患者的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，因此患者的EBMEBM臨床經(jīng)驗和患者的需求有機地結(jié)合在一起。循證臨床實踐的基本步驟在臨床中實踐EBM包括5個步驟[3，有人用“FIREE”來概括：F：出臨床可回答的問題（formulateananswerablequestion）；I：尋找證據(jù)（informationsearch）；R：評價證據(jù)的可靠性（reviewofinformationandcriticalappraisal）；E：將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐（employyourresultinyourclinicalpractice）；E：評價實踐效果（evaluateyourperformance）：下面通過一個臨床病例具體闡述這5個步驟：男性，383338℃左右，午后為著，伴乏力、盜汗。漸出現(xiàn)腹脹、納差、腹圍增大，無腹痛、腹瀉等。既往無相關(guān)病史，半年前同事患“結(jié)核病”?；?037.880/min20/min130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。一般情況可，體型偏瘦。雙下肺呼吸音低，心律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹膨隆，觸診韌，輕壓痛，未及包塊，移動性濁音（+）。雙下肢不腫。除血紅蛋白（HB）95g/L、ESR44mm/1hB栓。超聲心動檢查示少量心包積液。腹水檢查：常規(guī)黃色微渾，細胞總數(shù)3.20×1012/L，WBC0.56×1012/L，單核細胞0.96，黎氏試驗（總蛋白（TP）48g/L,白蛋白（ALB）27g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6g/L，腺苷脫氨酶（ADA）8.1U/L酸桿菌（-）。診斷考慮：結(jié)核性腹膜炎，結(jié)核性心包炎。提出臨床問題：臨床問題可分為兩類[4]：背景問題（backgroundquestion）和前景問題（foregroundquestion）的一般知識性問題，如“什么是結(jié)核性心包炎”、“抗結(jié)核藥物有哪些”等，前景問題是醫(yī)生在診斷和治療患者的過程中遇到的實際問題。如：“腹水腺苷脫氨酶（ADA）在診斷結(jié)核性腹膜炎中的意義”，“結(jié)核性心包炎是否需要糖皮質(zhì)激素治療”等。前景問題是循證臨床實踐中的4師需要根據(jù)“PICO”原則]問題翻譯成可檢索可回答的問題（分解后的PICO）。P（patient/population)：患者的臨床特征；I（interventionorexposure）：素；C（comparison）:對照措施，如果是診斷性研究，通常為“金標(biāo)準”；O（outcome）：關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。從本例出發(fā)，根據(jù)PICO原則可以提出的問題舉例（表1）：表1“PICO”原則問題舉例問題類型臨床問題PICO可回答的問題治療激素治療？P:成人結(jié)核性心包炎患者I：素治療C：單純抗癆O：死亡糖皮質(zhì)激素能否降低成人結(jié)核性心包炎患者的死亡風(fēng)險？診斷ADA核性腹膜炎的意義。P：腹腔積液患者I：ADA斷金標(biāo)準O：炎腹水ADA有多大？病因和素食者患結(jié)核病的P：成人素食者是否比正常不良反應(yīng)風(fēng)險有多大？I：素食C：普通飲食O：患結(jié)核病飲食者患結(jié)核病的風(fēng)險增加？預(yù)后 結(jié)核性心包炎患者是否會發(fā)展為縮窄性心包炎？

P：者O：包炎

（I窄的預(yù)后因素C）注：P患者的臨床特征，I關(guān)注的處理措施或暴露因素，C對照措施，O注：P患者的臨床特征，I關(guān)注的處理措施或暴露因素，C對照措施，O關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)尋找證據(jù)：EBM世界每年發(fā)表的醫(yī)學(xué)文章以百萬計，上網(wǎng)搜索文獻并不難。但如何在浩如煙海的文獻中找到需要的證據(jù)對于繁忙的臨床醫(yī)生來說不是一件易事。目前臨床醫(yī)生常用的數(shù)據(jù)庫大致可以分為兩大類：一類是傳統(tǒng)型數(shù)據(jù)Pubmed、Embase、Cochrane這類數(shù)據(jù)庫要求臨床醫(yī)生自己檢索相關(guān)文獻、評價文獻的質(zhì)量、分析整合得出結(jié)論。它的優(yōu)點為時效性強，免費檢索，能獲得最新最前沿的臨床研究證據(jù)，缺點是需要醫(yī)生有較強的臨床流行病學(xué)知識進行評價分析，比較費時費力。另一類是現(xiàn)代模式的數(shù)據(jù)庫，也稱為二次分析數(shù)據(jù)庫，如UpToDate、BestEvidence、EBMguidelines、MDconsult它的優(yōu)點是由專家進行原始文獻的篩選、評價和分析，臨床醫(yī)生檢索到證據(jù)后可直接應(yīng)用，方便省時。缺點是往往不是免費的，且為保證時效性需要定時更新。炎患者的死亡風(fēng)險”，我們用“結(jié)核性心包炎”（tuberculouspericarditis）和“糖皮質(zhì)激素”（stroid/glucocorticoid/perdisone）5118.3，在治療部分你就會直接得到Strange[5,6]等發(fā)表的關(guān)于糖RCT[7]等關(guān)于糖皮質(zhì)激素對改善結(jié)核性心包炎預(yù)后研究的系統(tǒng)評價?？梢妼τ谂R床醫(yī)生來說，二次分析數(shù)據(jù)庫能更方便快捷地獲取最佳證據(jù)。但此類數(shù)據(jù)庫因需要二次分析，有一定的滯后性，對于研究熱點問題往往不能得到最新的證據(jù)。此外醫(yī)生過分依賴二次分析數(shù)據(jù)庫，分析原始文獻的能力得不到提高，不利于科研能力的培養(yǎng)。評價證據(jù)：EBMEBM（治療、診斷、預(yù)后、病因研究），按質(zhì)量和可靠程度分級（2）。EBMEBM表2不同研究問題的證據(jù)分級分級治療 診斷 預(yù)后 病因I級II級研究的系統(tǒng)評價II隨機對照試橫斷面研究 起始隊列研前瞻性隊列級驗（RCT）（隨機患者 或包括疾病各階段的患者）研究III非隨機對照非隨機患者 回顧性隊列回顧性隊列級試驗或隊列研究及病例對照研究的橫斷面研 研究或病究或病例對 對照研究照研究研究或病例對照研究IV級病例系列報告病例系列報 病例系列報告 告橫斷面研究注：證據(jù)可靠性自I~IV級由高漸低得到最佳證據(jù)還需要評價判斷證據(jù)研究的真實性。真實性包括內(nèi)部真實性(即嚴格的研究設(shè)計)和外部真實性(即推廣性)。評價真實性必須3:12計學(xué)意義)3對于本例提出的問題，Strange[5,6]的RCT激素治療的結(jié)核性心包炎患者臨床癥狀改善更迅速，病死率較對照組低4%與11%），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Mayosi[7等的系統(tǒng)評價結(jié)（RR=0.65，95%CI=0.36~1.16），無統(tǒng)計學(xué)意義與樣本量過小有關(guān)。Strang[8]等在2004年又發(fā)表了隨訪10年的隊列研究，多因素分析結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素降低了總體病死率（P=0.044）及死亡風(fēng)險（P=0.004）RCT應(yīng)用證據(jù)：單憑證據(jù)絕不可能做出臨床決策。臨床決策常受社會經(jīng)濟、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景、可利用資源等多方面因素的制約。另外，每例患者除了有很多與同類患者相似的共性，還有各自的特性。使用證據(jù)為個體患者做出臨床決策時需將證據(jù)、臨床經(jīng)驗及患者的通和解釋與患者共同做出最佳決策。者理解和支持后在四聯(lián)標(biāo)準抗結(jié)核（丁醇）30mg/d效果評價一步指導(dǎo)今后的實踐。臨床醫(yī)生需隨診患者，進行效果評價，好則推而廣之，不好則分析原因，找出問題，并針對問題進行新的循證和實踐。此患者抗癆及加用激素后體溫正常，腹脹好轉(zhuǎn)，3復(fù)查B訪的RCT科學(xué)地實踐EBMEBMEBM完美無缺的，更不是萬能的。在臨床實踐中不能夸大其