醫(yī)療保險(xiǎn)講義

2023/2/4第五章醫(yī)療保險(xiǎn)哈爾濱天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件

內(nèi)容簡介70多歲的離休干部翁文輝生前在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心外科重癥監(jiān)護(hù)室住院兩個(gè)多月，竟然花去醫(yī)藥費(fèi)數(shù)百萬元。這是什么樣的治療？那么多錢又是如何被迅速“吞噬”的？死者家屬保存的兩份收費(fèi)單顯露玄機(jī)，一份是繳費(fèi)時(shí)的白單，一份是結(jié)賬時(shí)的藍(lán)單。但在這兩份單子上，就憑空多出許多沒有項(xiàng)目的費(fèi)用，即使同一天的收費(fèi)單，白單和藍(lán)單都是不同的數(shù)字金額：2005年7月25日，收費(fèi)單經(jīng)核算顯示輸入液體43464ml，而特護(hù)記錄單實(shí)際顯示輸液11075ml；2005年6月7日，收費(fèi)單顯示查血?dú)夥治?8次，而特護(hù)記錄單實(shí)際顯示僅有14次.死者家屬提供的交給ICU的部分藥品清單顯示：2005年6月13日醫(yī)囑上寫著66支沐舒坦，實(shí)際領(lǐng)走了132支，其中66支不知去向；6月9日，醫(yī)囑寫74支，實(shí)際領(lǐng)走90支。另外，在6月3日，一聲給病人使用白蛋白5支，缺收了10支費(fèi)用；萬古霉素醫(yī)囑使用2支，收取了4支的費(fèi)用；日達(dá)仙用3個(gè)，缺收取了10個(gè)的費(fèi)用等等。病人住院期間被收費(fèi)化驗(yàn)2925次，平均每天44次，病人沒有糖尿病可是血糖化驗(yàn)達(dá)565次，平均一天9次。最讓病人家屬不能容忍的事情有三：一是病人家屬花費(fèi)幾百萬外購藥品存進(jìn)ICU病房，多數(shù)不翼而飛。發(fā)現(xiàn)問題后病人家屬買藥都買兩份，買一份怕病人用不上。病人的主治醫(yī)師王學(xué)原證實(shí)，他接手病人家屬自備藥品十多種，但這些藥品的去向十分可疑。一次其他患者出現(xiàn)真菌感染，醫(yī)院沒有“克塞斯”這種藥，ICU病房主任于玲范讓王學(xué)原把病人的藥給那個(gè)患者用。還有一次病人家屬發(fā)現(xiàn)一種藥品沒給病人用，就質(zhì)問于玲范，于玲范說借給其他科室了，病人家屬跑去一問那個(gè)科室的人說早把藥錢給于玲范了。二是醫(yī)院從上到下串通一氣弄虛作假。病人家屬辦理出院結(jié)賬時(shí)，醫(yī)院分別于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人費(fèi)用明細(xì)單”。在學(xué)業(yè)收費(fèi)欄中，2023/2/4一張單子上列有“血費(fèi)”“冰凍血漿”“紅細(xì)胞”“濃縮血小板（冰凍）+濃縮血小板（新鮮）”四項(xiàng)，收費(fèi)分別為600元、6900元和1725元，總計(jì)也是22197元；同份“住院病人費(fèi)用明細(xì)單”，不同時(shí)間打印出兩個(gè)版本，而且在項(xiàng)目確實(shí)的情況下，收費(fèi)總額竟然相同。三十醫(yī)院給患者用了不該用的藥。進(jìn)口藥品“珍怡”的使用禁忌癥清清楚楚地表明：“有腫瘤進(jìn)展癥狀的患者和嚴(yán)重全身感染的危重病人在機(jī)體急性休克期內(nèi)禁用”。病人的告說“珍怡”是生長激素會刺激腫瘤增生，應(yīng)該立即停用。王學(xué)原向ICU病房主任于玲范請示，于玲范堅(jiān)持繼續(xù)使用。2023/2/42023/2/4

病人患的是皮外T細(xì)胞淋巴癌，長在右大腿上，最初只有綠豆大小是病人家屬硬把他送進(jìn)醫(yī)院治療的，病人家屬花了天價(jià)，想不到病人卻被治死了。同年深圳人民醫(yī)院也出現(xiàn)類似案例：患者儲少俠心臟衰竭在深圳人民醫(yī)院住院119天后病故，醫(yī)療費(fèi)用為92萬，在加上醫(yī)院推薦家屬自費(fèi)購買的藥品費(fèi)用，儲少俠住院119天的費(fèi)用高達(dá)120萬元家屬在核對賬單時(shí)發(fā)展一系列奇怪的治療方法和收費(fèi)。據(jù)患者家屬稱一天賬單曾經(jīng)顯示過26次抽血記錄，還有一天搶救60次，59次成功的記錄。這120多萬的賬單中存在幾十萬元的亂收費(fèi)問題。200年初審計(jì)署審計(jì)長李金華發(fā)表的審計(jì)報(bào)告再次令人觸目驚心：2003至2004年衛(wèi)生部所屬10家醫(yī)院違規(guī)向患者多收費(fèi)1127萬元。哈醫(yī)大二院在治療患者翁某的過程中主要存在以下問題：

一、是違反規(guī)定亂收費(fèi)。通過自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等手段，多收醫(yī)療費(fèi)用20.7萬余元。

二、是心外科ICU主任于玲范為掩蓋違規(guī)計(jì)費(fèi)和醫(yī)療過程中的問題，偽造并組織有關(guān)醫(yī)護(hù)人員違反規(guī)定大量涂改翁某的醫(yī)療文書。

三、是部分科室管理混亂，相關(guān)職能科室監(jiān)管不力。心外科ICU存在醫(yī)囑、特護(hù)記錄、收費(fèi)單中藥品數(shù)量互不相符和部分醫(yī)囑單非醫(yī)師本人簽字的現(xiàn)象，使用未經(jīng)國家審批的進(jìn)口藥品，對自購藥品沒有與患者家屬之間的交接、核對及退藥手續(xù)；物價(jià)科、醫(yī)務(wù)科沒有認(rèn)真履行相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。2023/2/4四、是對患者家屬的投訴采取的措施不力，處置不當(dāng)，造成了惡劣的社會影響。有關(guān)方面決定，給予哈醫(yī)大二院院長、黨委委員張豈凡，黨委書記王國良，黨委副書記、紀(jì)委書記楊慧撤銷職務(wù)處分；給予副院長王太和、譚文華行政記大過處分；給予心外科ICU主任于玲范撤銷心外科ICU主任職務(wù)處分，并吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；給予心外科ICU護(hù)士長郭曉霞、物價(jià)科科長高松、醫(yī)務(wù)科副科長王璟璐撤銷職務(wù)處分。對其他醫(yī)護(hù)人員的違紀(jì)違規(guī)問題，由有關(guān)部門分別做出處理。對哈醫(yī)大二院給予中止三級甲等醫(yī)院稱號1年的處理，限期進(jìn)行整改，以觀后效。責(zé)成醫(yī)院向患者家屬退還違規(guī)收取的費(fèi)用并向患者家屬賠禮道歉。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、黑龍江省衛(wèi)生廳對哈醫(yī)大二院監(jiān)管不力，責(zé)成其寫出深刻檢查。一、為什么會出現(xiàn)天價(jià)醫(yī)療事件？

二、這一事件揭示了目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的什么問題？

2023/2/4第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述了解健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系掌握社會醫(yī)療保險(xiǎn)的含義、特點(diǎn)和功能本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)2023/2/4一、健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)（一）健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)健康：在微觀層面上，健康對人們幸福生活指數(shù)以及勞動力市場的表現(xiàn)影響重大，它可以使消費(fèi)者的感覺良好，同時(shí)健康狀態(tài)又將決定消費(fèi)者可利用的用于工作和閑暇的時(shí)間的多少，生病天數(shù)減少的貨幣價(jià)值就是健康投資的匯報(bào)在宏觀層面上，國民健康是一個(gè)國家國民素質(zhì)的忠告方面，是決定人力資源總體存量的重要因素之一。2023/2/4疾病風(fēng)險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)是指由于患病或意外損失而引起的風(fēng)險(xiǎn)。通常被認(rèn)為是涉及面最廣的、直接關(guān)系到人類基本生存權(quán)益的特殊風(fēng)險(xiǎn)。2023/2/4（二）不確定性和醫(yī)療保險(xiǎn)需求1、醫(yī)療產(chǎn)品的不確定性

醫(yī)療產(chǎn)品需求的不確定性

疾病治療結(jié)果的不確定性

疾病治療結(jié)果的不可測定型2、醫(yī)療保險(xiǎn)的需求2023/2/4社會醫(yī)療保險(xiǎn)是指以立法形式通過強(qiáng)制性的規(guī)范和自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)，對由于疾病引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的險(xiǎn)種。1社會醫(yī)療保險(xiǎn)2商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)分類3、醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)

2023/2/4（三）社會醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)和功能1、特點(diǎn)：

發(fā)生率高、普遍性

即時(shí)性變異性不確定性

關(guān)聯(lián)性強(qiáng)費(fèi)用開支難以預(yù)測和控制

2、功能2023/2/4醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險(xiǎn)的方式和手段給予事后補(bǔ)償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用控制上。但醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是為被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生時(shí)提供的費(fèi)用補(bǔ)償嗎？從理論上講，保險(xiǎn)不僅是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理人，還應(yīng)該是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制人，疾病風(fēng)險(xiǎn)能不能控制，如何控制疾病風(fēng)險(xiǎn)？重要的就是重視和強(qiáng)調(diào)預(yù)防和保健。思考：醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病預(yù)防的關(guān)系？小案例2023/2/4從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，還是以英國為代表的政府管理的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，都已經(jīng)從過去的以事后支付醫(yī)療費(fèi)為主要形式的疾病保險(xiǎn)發(fā)展到保險(xiǎn)范圍包括預(yù)防和保健在內(nèi)的健康保險(xiǎn)，這是一種積極的保障方式，因?yàn)橹挥蓄A(yù)防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。相比較而言，在我國，健康意識發(fā)展較慢。每100萬元理療費(fèi)用中，有99%用于治療，只有1%用于預(yù)防；而在發(fā)達(dá)國家，其比例為7：3，這表明國人健康意識還有很大差距。四、多層次的醫(yī)療保障體系2023/2/4醫(yī)療保障制度

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊人群醫(yī)療保障計(jì)劃2023/2/4社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者

政府醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者2023/2/4第二節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、財(cái)務(wù)機(jī)制與費(fèi)用支付了解社會保障醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍

掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式及支付方式本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍2023/2/4公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度勞保醫(yī)療制度城鄉(xiāng)全體居民（一）我國醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的演變（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人群范圍法定醫(yī)療保險(xiǎn)（雇主和雇員）

全民醫(yī)療服務(wù)（國家財(cái)政籌集）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)值取向三種觀點(diǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)承保的項(xiàng)目范圍“保大”還是“保小”

2023/2/42023/2/4二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲蓄作為起付線分級共同付費(fèi)方式不同年齡段自付比例不同2023/2/4（一）起付線方式1、含義

起付線又被稱為扣除法，是這被保險(xiǎn)人只有在支付一定數(shù)額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用后，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個(gè)自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”2、分類（1）以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線

每一次診療都要被保險(xiǎn)人先自付一定額度后才能從被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到支付，這樣有利于控制就診次數(shù)

2023/2/4（2）以一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)數(shù)額計(jì)算起付線

特點(diǎn)在于起付線較高，對醫(yī)療需求行為的影響也較大，個(gè)人分擔(dān)較大。（3）以個(gè)人或家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)儲蓄作為起付線

個(gè)人賬戶和大病統(tǒng)籌相結(jié)合的保險(xiǎn)支付方式

個(gè)人或家庭定期定額儲蓄一部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在發(fā)生醫(yī)療行為時(shí)先使用個(gè)人賬戶，當(dāng)個(gè)人賬戶使用完時(shí)，再由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從統(tǒng)籌基金中支付。2023/2/4缺點(diǎn)起付線較高時(shí)，對于一些個(gè)人和家庭式設(shè)置了獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙會誘導(dǎo)某些人在費(fèi)用超過起付線過度利用醫(yī)療服務(wù)優(yōu)點(diǎn)有利于產(chǎn)生費(fèi)用意識，控制醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)行為大大減少了醫(yī)療保險(xiǎn)的核算、報(bào)銷工作量，提高工作效率，減少管理成本相對按比例分擔(dān)有較好的公平性3、起付線方式的優(yōu)缺點(diǎn)2023/2/4（二）封頂線法1、含義封頂線法又稱為最高保險(xiǎn)限額法醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到某一規(guī)定的額度后就停止為其支付費(fèi)用2、優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可以控制醫(yī)療費(fèi)用，可以避免保險(xiǎn)公司費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)：對那些產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的人群，尤其是對于低收入人群，再起最需要幫助的時(shí)候，不能通過醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮其分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用2023/2/4（三）共付法的應(yīng)用1、含義又稱為按比例分擔(dān)法。參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定的比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用，分擔(dān)比例可以恒定，亦可以隨醫(yī)療費(fèi)用額度的變化而遞減或遞增2、優(yōu)缺點(diǎn)簡單直觀，便于群眾和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各自了解和執(zhí)行降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的作用共付法的優(yōu)缺點(diǎn)可能會引起享有醫(yī)療衛(wèi)生資源不公平的現(xiàn)象2023/2/4三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式費(fèi)用支付方式的分類按支付的參與者劃分按支付的對象劃分按支付的方法劃分被保險(xiǎn)方支付服務(wù)費(fèi)用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)用其他服務(wù)的支付方式對住院服務(wù)的支付方式對門診的支付方式保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人共同支付服務(wù)費(fèi)用對醫(yī)生的支付方式后付制預(yù)付制一體化制以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)值2023/2/4（一）后付制它是在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定的費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式。典型支付方式是服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)1、含義它是指社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險(xiǎn)的醫(yī)療單位定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定向預(yù)定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費(fèi)用

2、計(jì)算公式：總費(fèi)用=服務(wù)項(xiàng)目數(shù)*分項(xiàng)目的價(jià)格3、局限性

（1）容易刺激需求

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對費(fèi)用的控制力度較弱4、種類

按結(jié)果付費(fèi)和按投入要素付費(fèi)2023/2/4（二）預(yù)付制

是指在提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療服務(wù)供方與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定一個(gè)相對固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)種類：1、總額預(yù)算支付方式優(yōu)點(diǎn)：有利于約束醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)；簡化管理，降低成本缺點(diǎn)：可能導(dǎo)致治療不足，損壞了患者的利益2、按服務(wù)單元付費(fèi)方式服務(wù)單元是指將醫(yī)院服務(wù)的過程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分為均質(zhì)的各個(gè)部分，每一個(gè)部分稱為一個(gè)單元計(jì)算公式：總費(fèi)用=平均服務(wù)單元費(fèi)用*服務(wù)單元量2023/2/4局限性：過量服務(wù)，監(jiān)督難，病人就醫(yī)不便3、按病種付費(fèi)方式根據(jù)診斷、年齡、性別、治療結(jié)果等要素將病人分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級，對每一組不同的級別制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化的償付費(fèi)用額，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)每一種疾病或病理所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。4、按費(fèi)用級別付費(fèi)方式

該方式是按照疾病治療費(fèi)用的大小，把疾病劃分為若干類別，對每一個(gè)類別制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)5、按人頭付費(fèi)方式

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間根據(jù)約定醫(yī)療單位所提供服務(wù)對象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先支付醫(yī)療供方一筆固定的費(fèi)用2023/2/4（三）一體化制

社會醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)方和醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合為一體，既收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，又提供醫(yī)療服務(wù)（四）以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源成本，計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)或技術(shù)的相對價(jià)值和權(quán)屬，應(yīng)用一個(gè)轉(zhuǎn)化因子把這些相對價(jià)值轉(zhuǎn)換成收費(fèi)價(jià)格計(jì)算公式:RBRVS=TW(1+RPC)(1+AST)2023/2/4四、“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制的運(yùn)行分析我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用“社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”的財(cái)務(wù)機(jī)制1社會統(tǒng)籌2個(gè)人賬戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位用人單位+個(gè)人繳費(fèi)2023/2/4個(gè)人賬戶的出發(fā)點(diǎn)及其運(yùn)作方式產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理統(tǒng)籌賬戶的出發(fā)點(diǎn)及其運(yùn)作方式統(tǒng)籌基金用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險(xiǎn)高的病種及其大額醫(yī)療費(fèi)用帶來的疾病風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了社會保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”2023/2/4返回2023/2/4

中國醫(yī)療費(fèi)用為何居高不下？目前，越來越多的人都意識到中國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用高居不下是一個(gè)很嚴(yán)重的問題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國1978年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用總額是27.3億元，到1988年上升到151.2億元，10年的時(shí)間增長了123.9億元。而這之后的又10年，職工醫(yī)療費(fèi)用增長更快，1993年全國公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)用總額為459.8億元，1995年達(dá)653.8億元，1997年增加到774億元。從1978年到1997年我國職工醫(yī)療費(fèi)用增長了28倍，年遞增約19%，增長速度驚人，而同期財(cái)政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費(fèi)用增長速度超過了同期財(cái)政的增長速度。返回2023/2/4據(jù)2004年衛(wèi)生部《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，醫(yī)療費(fèi)用上漲的直接結(jié)果就是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療，導(dǎo)致我國的一些衛(wèi)生和健康指標(biāo)惡化，在世界衛(wèi)生組織對191個(gè)成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144位。

你覺得造成當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用高漲的原因有哪些？2023/2/4醫(yī)療費(fèi)用增長的合理和不合理成份

合理成分：（1）物價(jià)水平上漲（2）人口年齡結(jié)構(gòu)變化（3）疾病譜的變化（4）新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（5）隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。

不合理成分：（1）超前消費(fèi)（2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（4）缺乏有效的分級轉(zhuǎn)診制度2023/2/4醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點(diǎn)爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量的檢查？爭論二：醫(yī)院的藥價(jià)為何高得離譜？爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？

2023/2/4醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度2023/2/4醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系的特殊性醫(yī)療消費(fèi)者一般不具備醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生掌握醫(yī)療消費(fèi)的主動權(quán)醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格事先不能得知病人不能討價(jià)還價(jià)醫(yī)療消費(fèi)的不確定性醫(yī)療需求彈性對價(jià)格的反映比較遲鈍2023/2/4第三節(jié)社會醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避了解醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的患者和醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的成因、影響及規(guī)避本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)2023/2/4一、醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式及特點(diǎn)

道德風(fēng)險(xiǎn)泛指市場交易中的一方因難以觀測或監(jiān)督另一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)

（二）醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)2023/2/4二、醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的成因信息不對稱制度原因醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的成因2023/2/4三、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的影響及規(guī)避（一）影響

對患者的影響1宏觀層面上的影響3對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響242023/2/4（二）遏制社會醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)的路徑選擇自律監(jiān)管路徑選擇2023/2/4第四節(jié)我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

發(fā)展與改革了解我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程；掌握我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要思想和基本內(nèi)容；能運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)基本原理，分析與探討我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的現(xiàn)狀。本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)2023/2/4一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生公費(fèi)與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生

1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險(xiǎn)條例》1952年政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療和疾病預(yù)防的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》1952年12月底全國實(shí)行《勞動保險(xiǎn)條例》規(guī)定的職工有330萬人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)為440萬人。公費(fèi)與勞保醫(yī)療的特征免費(fèi)特征明顯統(tǒng)籌層次很低包含勞動者及直系親屬2023/2/4二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期改革

我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革始于20世紀(jì)80年代1.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤的探索2.加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)提供者的約束3.實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌試點(diǎn)

——有一定貢獻(xiàn)，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費(fèi)用來源；社會化程度低。2023/2/4三、社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的改革試點(diǎn)1994年至今（二）三種統(tǒng)賬結(jié)合方式1.三段直通（兩江試點(diǎn)）個(gè)人賬戶—5%個(gè)人年工資額—社會統(tǒng)籌2.板塊式（海南）個(gè)人賬戶||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運(yùn)作）3.三金市（青島）個(gè)人賬戶單位調(diào)劑金社會統(tǒng)籌2023/2/4（二）1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合2023/2/4幾個(gè)數(shù)字：6231446第一個(gè)“6”為單位繳費(fèi)6%左右“2”為個(gè)人繳費(fèi)2%“3”為單位繳費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠すべY的10%左右第一個(gè)“4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍左右第二個(gè)“4”為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分經(jīng)過財(cái)政部門核準(zhǔn)可以列入成本；最后一個(gè)“6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60%代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2023/2/41998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用）收繳統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用及一定比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下的費(fèi)用）個(gè)人賬戶用人單位個(gè)人單位繳費(fèi)70%支付單位繳費(fèi)30%2023/2/4

四、

中國全民醫(yī)保的理論與實(shí)踐國家發(fā)改委于2006年底下發(fā)了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》?！兑庖姟繁硎?，新的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是：2010年實(shí)現(xiàn)我國對WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障，這也意味著政府對國民做出了“全民醫(yī)?！钡某兄Z。（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立2023/2/4衛(wèi)生部：醫(yī)改不簡單照搬他國模式

2006年10月份各媒體網(wǎng)站上都流傳這這樣的消息，說即將出爐的新的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式將是英國模式、德國模式以及美國模式的混合體，即：新的醫(yī)療衛(wèi)生體制這個(gè)軀體腦袋將是英國的，身體是德國的，而胳膊是美國的。

小新聞2023/2/4

針對這一說法，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上表示，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是要探索一個(gè)適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，絕不可能簡單照搬其他國家的模式。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人說，國務(wù)院在不久前決定成立了由十多個(gè)部委組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組。小組成立以后，組織對一些重大問題深入調(diào)研，在調(diào)研的基礎(chǔ)上將要擬定下一步改革的方案。衛(wèi)生部也是參與協(xié)調(diào)小組的成員之一，作為衛(wèi)生行政主管部門，衛(wèi)生部承擔(dān)著比其他部門更重的任務(wù)。衛(wèi)生部表示，前一段時(shí)間有些媒體采訪了一些專家，專家對醫(yī)改有不同的看法和意見，引發(fā)了一場關(guān)于方案模式的爭論。這位發(fā)言人說，關(guān)于模式之爭，本來就是一個(gè)不存在的問題，許多衛(wèi)生領(lǐng)域的專家對國際上有影響的、有一定實(shí)際成效的衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都進(jìn)行了比較系統(tǒng)的研究，但只是學(xué)習(xí)、借鑒，不等于簡單照搬。

2023/2/4三、新醫(yī)改之爭：政府主導(dǎo)與市場主導(dǎo)之爭補(bǔ)供方與補(bǔ)需方之爭管辦分離

改革的目標(biāo)與手段之爭

社會目標(biāo)與部門利益之爭

目標(biāo)與手段之爭

有效的目標(biāo)與實(shí)現(xiàn)之爭2023/2/4四、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的評估與建議（一）改革成就醫(yī)療保障的理念覆蓋人群保障性質(zhì)改革策略（二）基本經(jīng)驗(yàn)堅(jiān)持保障標(biāo)準(zhǔn)低水平，保持可持續(xù)發(fā)展堅(jiān)持漸進(jìn)式改革，尊重既得利益發(fā)揮企業(yè)作用，降低運(yùn)作成本堅(jiān)持一大病統(tǒng)籌為主，分散大病風(fēng)險(xiǎn)廣泛運(yùn)用試點(diǎn)法（三）政策建議管辦分離，引入競爭；三改聯(lián)動；因地制宜，大膽試點(diǎn)2023/2/4烏魯木齊基本醫(yī)療保險(xiǎn)摘要覆蓋范圍

本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍為：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員。按照自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

2023/2/4基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額（含退休人員退休費(fèi)、退職人員生活費(fèi)）的６．５％。

職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的２％。

退休、退職人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按本市上年度社會平均工資的８．５％繳納，其中個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主本人按８．５％繳納；從業(yè)人員個(gè)人繳納２％，業(yè)主（用人單位）為其繳納６．５％。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照本市上年度職工平均工資的６０％為基數(shù)繳納。

隨著本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

2023/2/4建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶兩部分組成。

１、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取６５％作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金具有共濟(jì)性質(zhì)，為全體參保人員共同享有。由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，根據(jù)參保者的基本醫(yī)療需要，統(tǒng)一調(diào)劑使用。

２、個(gè)人醫(yī)療賬戶。按照自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》的有關(guān)規(guī)定，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按管理范圍分別為每個(gè)職工（含退休退職人員）建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。

３、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金只能用于醫(yī)療費(fèi)支出，不得提取現(xiàn)金或以現(xiàn)金形式發(fā)給本人，年度如有節(jié)余可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

2023/2/4４、職工個(gè)人醫(yī)療賬戶資金構(gòu)成：

（１）職工個(gè)人按本人工資收入２％繳費(fèi)的全部；

（２）從用人單位繳納的基本