糖尿病患者圍手術(shù)期管理

糖病者手期管北大第醫(yī)內(nèi)泌王群寫課的研究表明，在接受手術(shù)治療的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的1.5～2倍糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定其能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及患者預后的關(guān)鍵因素尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理相對復雜嚴控制血糖的同時須行完整的術(shù)前評估給予充足的營養(yǎng)支持及嚴密的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測止發(fā)生急性代謝紊亂。一圍術(shù)的念圍手術(shù)期是以手術(shù)治療為中心，包括了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后治療的一段時期。二圍術(shù)管的義目前我國糖尿病的患病率是4%數(shù)已經(jīng)超過4000萬這4000萬糖尿病患者中，40%～50%的人要一生中受各種各樣的手術(shù)在接受這樣的外科手術(shù)的中老年患者中其中10%～15%為糖病的患者尿病患者在做各類手術(shù)中他的總死亡率要比非糖尿病患者高出1.5～2倍三糖病者手分手術(shù)分為小手術(shù)和大手術(shù)手是指所有局麻下進行的手術(shù)和在其它麻醉方式下不足1小的手術(shù)。麻或椎管內(nèi)麻醉下所進行的小時上的手術(shù)稱為大型手術(shù)。手術(shù)對糖尿病患者的血糖有哪些影響？四手對尿控的響（一）糖尿病患者需要面對手術(shù)和麻醉的一個應激反應心理狀態(tài)的改變，常常表現(xiàn)為焦慮和緊張，可以使血糖增高。手術(shù)的要求、疾病的本身、手術(shù)的大小以及術(shù)前的準備需要饑餓等這些狀況可以導致血糖的變化。胰島素的缺乏和胰島素的抵抗以及拮抗胰島素的激素的分泌的增加，也都可以使血糖增加。糖尿病患者的抗感染能力降低因為白細胞的吞噬能力下降以高糖狀態(tài)下細胞營養(yǎng)狀態(tài)的降低菌易繁殖所以容易導致糖尿病患者的抵抗能力下降。（二）糖尿病患者的創(chuàng)口愈合能力下降胰島素是合成激素可以使機體傷口進行修復當血糖增高時胰島素的缺乏因此導致機體修復能力的下降。五糖病手的響當糖尿病沒有控制時如血癥酸中毒以及脫水等癥狀時可以使手術(shù)的復雜性增加并癥增多風加大資料顯示，糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非DM患者高1.5～2倍。由于血糖的高，切口容易感染，愈合的延遲，必然增加了住院的時間的延長以及費用的增加。六手對糖影有資料顯示對于非糖尿病的患者在進行大手術(shù)的時候，可使血糖升高達～11.1mmol/L，但一般不會超過13.9mmol/L。對糖尿病患者來講，血糖的升高是不言而喻的總統(tǒng)計結(jié)果顯示大手術(shù)可使血糖平均升高2.05～4.55mmol/L小術(shù)則使血糖升高1.11mmol/L。響進食的手術(shù)對血糖影響較大，不影響進食的手術(shù)對血糖影響較小。七麻對糖影全身麻醉時感統(tǒng)和副交感統(tǒng)均被阻滯交感系統(tǒng)相對活躍致糖升高。而椎管內(nèi)麻醉時由于交感神經(jīng)阻滯副感神經(jīng)相對活躍對糖的升高有一定的緩解作用不藥物對血糖的影響有差別如安氟醚、異氟烷及硫噴妥鈉對血糖影響較小，而氟烷和環(huán)丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖顯著升高。下哪麻藥使糖著高異氟烷氯乙烷安氟醚環(huán)丙烷正確答案B解析氟醚氟及硫噴妥鈉對血糖影響較小烷和環(huán)丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖顯著升高。八糖病人期術(shù)管（一）術(shù)前管理首先盡量使血糖控制目標盡量達標的是為了要避免術(shù)中后現(xiàn)的高血糖和低血糖的狀態(tài)要供足夠糖以足基礎(chǔ)代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗常術(shù)前一周每天至少攝入糖類250～400克以證肝糖原儲備充分理的應用胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持適當血容量和電解質(zhì)代謝平衡，做好患者的心理準備。（二）術(shù)前檢查通常除了常規(guī)的病史檢查和查體之外于小型手術(shù)的患者術(shù)前需要檢查血（包括空腹和餐后２小時）、糖化血蛋白、尿酮體、電解質(zhì)和血氣分析。對于大型手術(shù)除了以上的項目之外，還要檢查肝腎功能、心電圖、胸片等。如果是無癥狀性的高血糖，除了在檢查血糖之外要解患者無癥性的高血糖而帶來的一些慢性并發(fā)癥的發(fā)生們在手術(shù)前了解患者是否有心臟和腎臟的損壞主外周神經(jīng)損害以及視網(wǎng)膜病變等進手術(shù)前，要對病人狀態(tài)和功能進行一個評估。（三）術(shù)前危險性評估1.糖病往往是無癥狀性的，所以我們一定要明確患者在手術(shù)前是否確診了糖尿病，不明確者手術(shù)危險性大：據(jù)統(tǒng)計大約每4個受手術(shù)的患者中就有一個人既往從未確診過糖尿病有無糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損：如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術(shù)風險大。圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手術(shù)危險性越小。手術(shù)本身的大小、范圍、緩急及持續(xù)時間，術(shù)前的準備時間是否充分。麻醉方式當中全麻的風險要大于硬膜外的麻醉，要大于局麻的麻醉。手術(shù)者的外科技術(shù)是否嫻熟也是很重要的因素。（四）手術(shù)機的選擇如果術(shù)前檢查發(fā)HbA1c>9%或空血糖>10.0mmol/L(>180mg/dl)或餐小時糖>13.9mmol/L(>250mg/dl)那我要盡量推遲手術(shù)，使血糖盡量接近正常。但根據(jù)病人疾病的病情情況，以及病人的年齡大小和手術(shù)的部位也可以適當?shù)倪M行一個調(diào)整。糖尿病患者術(shù)前血糖控制的目標值是什么？（五）術(shù)前血糖目標值小手術(shù)和大手術(shù)理想的目標都是一致的，要求是接近正常，在5.6～7.0mmol/L。對于小手術(shù)來講可以接受的血糖目標是在8.3～10.1mmol/L。對于大型手術(shù)要嚴格控制在7.0～8.3mmol/L，大的限制不能超過11.1mmol/L。于急癥的情況下，急救的情況下，可以適當?shù)姆艑?。急救手術(shù)血糖可以小于16.7mmol/L，尿酮體是陰性。血糖控制在13.9mmol/L，酮體小陰性的情況下是可以接受急癥手術(shù)。（六）術(shù)前血糖目標值對于糖尿病病人在進行一些特殊的手術(shù)時們要強調(diào)個體化的血糖控制目標白障摘除術(shù)視膜剝離的激光治因血糖高低直接影響房內(nèi)壓力宜將術(shù)前血糖控制在更接近正常的水平，即～6.7mmol/L。某直接影響內(nèi)分泌功能的手術(shù)，術(shù)前和術(shù)中需要大劑量皮質(zhì)激素的顱腦外傷腦腫瘤官移如腎移植血糖水平更需密切監(jiān)測。目前我們使用快速毛細血管全血葡萄糖濃度的檢測大大簡化了這樣的工作可以用快速血糖簡單的一個儀器在5秒以內(nèi)就可以測到血糖，就能評估到患者的血糖水平。（七）術(shù)中血糖和尿酮體的監(jiān)測大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應每小時測毛細血管葡萄糖一次，血糖應控制在6.1～10.0mmol/L(110～180mg/dl)。尿酮體的監(jiān)測盡量維持在陰性。（八）血糖處理原則單純飲食控制的患者相對來說病比較輕治的手段也比較單一因無需特別術(shù)前準備，只是在手術(shù)當日查空腹血糖。于小手術(shù)，無需特別處理，術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體。對于中大手術(shù)，術(shù)中需要監(jiān)測血糖；血糖控制不佳者（>200mg/dl），需靜脈輸注胰島素，并每小時監(jiān)測血糖。對于服用口服降糖藥的患者們在術(shù)前天停用第二代磺脲類藥物前3天停長效口服降糖藥（如格列苯脲），對于手術(shù)可致腎臟低灌流、組織缺氧和乳酸聚集者，術(shù)前1～天停二甲雙胍，其他服藥物可服用至手術(shù)日。術(shù)前和術(shù)后密切監(jiān)測血糖，大手術(shù)中應該每小時監(jiān)測血糖一次。血糖控制的目標就是在小手術(shù)的時候，我們可以給予小劑量短效胰島素（4-10U）下注射，并每小時監(jiān)測血糖?；颊呋謴惋嬍澈?，可恢復服用口服降糖藥。術(shù)后及血管造影后72小確腎功能正常、無影劑誘發(fā)腎病，可恢復二甲雙胍治療。對于大手術(shù)我們要給予靜脈注射胰島素和葡萄糖輸注的方案，以保證患者的能量供應和血糖的維持。九糖病人癥術(shù)管（一）術(shù)前準備急診手術(shù)往往表現(xiàn)的是外傷和急腹癥尿病導致的神經(jīng)病變使急腹癥的臨床癥狀不明顯老或肥胖的糖尿病患者生急腹癥時，腹部體征可能更不明顯，因而延誤治療。糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛血細胞總數(shù)及中性粒細胞升高易與急腹癥混淆所以糖尿病會增加誤診我對糖尿患者的急診手術(shù)時要注意評估患者的糖尿病的病史和伴隨的相關(guān)癥狀，來確定他是否具有急腹癥的急診手術(shù)指征。在糖尿病患者急診手術(shù)時們?nèi)f不要忽略術(shù)前評估和術(shù)前的處理。術(shù)前評估強調(diào)的是三個方面，一個是代謝狀況，比如血糖、肌酐以及電解質(zhì)的情況。第二是容量狀態(tài)，檢查有無脫水，血BUN或肌升高，尿量。第三要做心電圖，檢查心臟狀態(tài)。術(shù)前我們?nèi)绻赡艿脑?，延遲手術(shù)直到代謝控制、容量狀態(tài)穩(wěn)定；輸注胰島素和葡萄糖盡量改善血糖解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)如果容量不足根據(jù)腎功能和心臟狀況輸注生理鹽水如血正?；蚱停I功能正常脈滴注補充鉀鹽僅有嚴重酸中毒的患者，方需靜脈輸注碳酸氫鈉。糖尿病患者在急診手術(shù)的情況下于應激反應的升高常伴有酮癥酸中毒和非酮癥性的高滲昏迷，這種情況下我們應該在3～個小內(nèi)糾正酸中毒，補充體液和電解質(zhì)，生命體征穩(wěn)定后手術(shù)。當生命體征穩(wěn)定后方可以手術(shù)時，血糖最好控制在13.9mmol/L以下再施行手術(shù)誘不能去除而血糖難以控制如膽源性胰腺炎胃穿孔或絞窄性腸梗阻等，輸注胰島素和密切監(jiān)血糖中施行手術(shù)。不手術(shù)將危及生命的患者，應邊手術(shù)邊糾正酸中毒。糖尿病患者急診手術(shù)術(shù)后應注意哪些問題？（二）術(shù)后處理首先要對不能進食的患者進行一個管理能食的患者仍推薦用靜脈輸注胰島素1～2h監(jiān)測糖調(diào)胰島素量。每天查血電解質(zhì)酮體術(shù)當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)。對于流質(zhì)飲食的患者，仍推薦用靜脈輸注胰島素的方案因為如果熱卡攝入較低，在攝入較少量食物后皮下注射胰島素導致低血糖的危險質(zhì)食物常含有較高的碳水化合物因的升高指數(shù)較高與普食物相比更容易引起一天中的血糖波動下注射胰島素的吸收與食物吸收不一致致高血糖與低血糖的交替出現(xiàn)流飲食治療的患者，在血糖和胰島素輸注過程當中們定要注意進餐的多少以及時間科學的配比定減少患者的血糖波動，使血糖盡量維持在一個正常范圍。在整個的圍手術(shù)期間除了血糖控制目標之外要顧及到患者的一個整體控制目標一，要減少死亡率，不增加死亡率；第二，不增加術(shù)后并發(fā)癥如感染；第三，讓正常傷口愈合；第四，不增加住院的日期；第五，很少或者是沒有低血糖的發(fā)生；第六，減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，沒有酮癥酸中毒和嚴重的高血糖。十病討患者，女，63歲。因“外傷左側(cè)股骨頸骨折”入院。準備行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者有糖尿病史5年，素服用美康80mgbid,二雙胍0.25tid。高158cm、重60kg。空血糖13.5mmol/L，后2小時糖15mmol/L，心圖、胸片、肝腎功能等均正常。首先要分析病例特點，然后進行一個術(shù)前的準備。病例特點是1）老年性、病史5年無并發(fā)癥；（2）型手術(shù)：人關(guān)節(jié)置換術(shù)（）麻方式：連續(xù)硬膜外麻醉（椎管內(nèi)麻醉）；（4）給糖尿病飲食，手術(shù)當日要禁食；（4）糖控制不理想：空腹血糖13.5mmol/L，后2小時血糖15mmol/L（5）?？诜堤撬?，應用胰島素皮下注射；（6）規(guī)備。方案（1）停口服降糖藥應用短效胰島素三餐前30分鐘皮下注射（2）2天后復查空腹血糖11mmol/L餐后小時糖12.3mmol/L調(diào)胰島素用（加；（3）2天復查空腹血糖9.4mmol/L,后小時糖9mmol/L。前加用中效胰島素（4）空腹血糖7.0mmol/L，可予手術(shù)。手術(shù)前日晚8點食手術(shù)當早晨查血糖8.2mmol/L為了不影響手術(shù)的治療皮下注射改為靜脈注射胰島素，手術(shù)前和手術(shù)中每小時監(jiān)測血糖，用靜脈注射胰島素的方式，調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在7.68.7mmol/L，手術(shù)完畢安返病房。護理要點：（1）后仍給與靜脈胰島素的治療；（