《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》解讀20150623(對定點醫(yī)療機構(gòu))

《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》解讀2015年6月24日《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》

（以下簡稱《辦法》）2015年1月12日市政府第14屆149次常務(wù)會議討論通過廣州市人民政府令

第123號2015年7月1日起施行解讀概況《辦法》的主要內(nèi)容2《辦法》的調(diào)整內(nèi)容33《辦法》的制定背景及原則31對定點醫(yī)療機構(gòu)的指引4《廣州市社會醫(yī)療保險條例》一、制定《辦法》的背景2013年4月24日市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議于通過2013年7月31日經(jīng)省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議于批準(zhǔn)2014年1月1日起施行（以下簡稱《醫(yī)保條例》）全面規(guī)范社會醫(yī)療保險的地方性法規(guī)市政府規(guī)章，責(zé)任清晰，分工明確一、制定《辦法》的背景為了保障新醫(yī)療保障法規(guī)的實施，《醫(yī)保條例》規(guī)定市政府應(yīng)當(dāng)在條例實施10個月之內(nèi)制定社會醫(yī)療保障的實施辦法。為了保障制度的順利實施，《醫(yī)保條例》規(guī)定市政府應(yīng)當(dāng)制定社會醫(yī)療保險的實施辦法。我市經(jīng)過13年的醫(yī)療保險制度改革實踐，有關(guān)政策和辦法已基本成熟，但現(xiàn)行醫(yī)療保險的規(guī)范性文件的種類、數(shù)量較多，且比較分散，有必要對現(xiàn)行醫(yī)療保險政策規(guī)定進(jìn)行系統(tǒng)整合和優(yōu)化完善。一、制定《辦法》的背景《辦法》制定的總體原則一是按照《辦法》內(nèi)容與《社會保險法》、《醫(yī)保條例》等上位法的規(guī)定不沖突、內(nèi)容不重復(fù)的原則，對《醫(yī)保條例》相關(guān)章節(jié)和條款的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化的規(guī)定。二是對現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行系統(tǒng)整合和優(yōu)化完善，將行之有效的、長期穩(wěn)定的政策辦法在《辦法》中予以明確和固化?！掇k法》將現(xiàn)行的多個主要政府規(guī)章、規(guī)范性文件的內(nèi)容進(jìn)行了整合和完善，并將其他規(guī)范性文件中涉及參保人員待遇的規(guī)定或者有效穩(wěn)定的管理辦法予以明確和固化：1.《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（穗府令〔2012〕第80號）2.《廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦〔2011〕34號）3.《廣州市補充醫(yī)療保險暫行辦法》（穗府辦〔2011〕45號）一、制定《辦法》的背景整合完善+明確固化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法（80號令）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險試行辦法（34號文）補充醫(yī)療保險暫行辦法（45號文）其他規(guī)范性文件一、制定《辦法》的背景《醫(yī)保條例》第十一條規(guī)定：退休人員參加職工社會醫(yī)療保險累計未達(dá)到規(guī)定年限的，可以在繳費至規(guī)定年限后，享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。《醫(yī)保條例》沒有明確如何繳費，是過渡金繳納還是延繳或補繳？《辦法》第七條規(guī)定：達(dá)到法定退休年齡時，職工社會醫(yī)療保險累計繳費年限未達(dá)到規(guī)定年限的四類人員可以通過延繳的方式繼續(xù)參加職工社會醫(yī)療保險。具體內(nèi)容解讀之一舉例1《醫(yī)保條例》第三十五條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請成為定點單位的，市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照國家、省和市有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行資格審查，符合條件的，授予定點資格。但《醫(yī)保條例》沒有明確具體是哪些條件?！掇k法》第四十六、四十七條明確規(guī)定醫(yī)院和藥店成為定點單位的具體條件。具體內(nèi)容解讀之二舉例2《辦法》第二十五條對原《廣州市補充醫(yī)療保險暫行辦法》（穗府辦〔2011〕45號）主要內(nèi)容進(jìn)行了固化，將不再另行制定補充醫(yī)療保險辦法。具體內(nèi)容解讀之三舉例34.城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險（即統(tǒng)籌現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療）5.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險《辦法》制定的總體原則

《辦法》根據(jù)《醫(yī)保條例》將社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險兩類進(jìn)行規(guī)范，確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架：1.職工社會醫(yī)療保險（即現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險）2.職工重大疾病醫(yī)療補助（即現(xiàn)行重大疾病醫(yī)療補助）3.職工補充醫(yī)療保險（即現(xiàn)行補充醫(yī)療保險）《辦法》制定的總體原則《辦法》對城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險內(nèi)容僅作

原則性規(guī)定2014年8月印發(fā)了《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)

居民社會醫(yī)療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2014〕47號）

從2015年1月1日才開始實施城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合。整合后的政策還需要一定時間的運行來檢驗和不斷完善，在城鄉(xiāng)

居民社會醫(yī)療保險制度未成熟前，不宜在政府規(guī)章中作具體規(guī)定二、《辦法》的主要內(nèi)容六章70條第四章：社會醫(yī)療保險管理

第一章：總則第五章：社會醫(yī)療保險基金

第六章：附則

第二章：社會醫(yī)療保險待遇

第三章：社會醫(yī)療保險費征繳

章節(jié)項目內(nèi)容第一章總則《辦法》的適用范圍、制度框架及相關(guān)部門職責(zé)第二章社會醫(yī)療保險待遇醫(yī)保待遇的范圍、基金支付范圍、職工醫(yī)保待遇、職工大病補助待遇、職工補充醫(yī)保待遇等內(nèi)容第三章社會醫(yī)療保險費征繳用人單位和參保人員的參保登記、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人參保登記、繳費基數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)、保費征收、欠費補繳、社會申辦退休人員政府資助、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等內(nèi)容第四章社會醫(yī)療保險管理經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)、用人單位和個人義務(wù)、定點醫(yī)藥機構(gòu)資格條件和考核、就醫(yī)管理、費用結(jié)算等內(nèi)容第五章社會醫(yī)療保險基金社會醫(yī)療保險基金的構(gòu)成、基金預(yù)算及會計核算、社會誠信管理等內(nèi)容第六章附則名詞解釋、單位補充保險、外國人參保和待遇等內(nèi)容二、《辦法》的主要內(nèi)容序號條目數(shù)具體條款第二章（共14條）社會醫(yī)療保險待遇第八至十二、十四、十八至二十五條第四章（共12條）社會醫(yī)療保險管理第四十五至五十六、五十八條第五章（共1條）社會醫(yī)療保險基金第六十五條具體內(nèi)容解讀之四涉及定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)條款共計二十七條序號條款調(diào)整的具體內(nèi)容1第三條取消靈活就業(yè)人員醫(yī)保險種，補充醫(yī)療保險政策整合至新辦法中，廢止靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法（穗府辦〔2011〕34號）、補充醫(yī)療保險辦法（穗府辦〔2011〕45號）。2第十二條不再執(zhí)行穗人社工作會紀(jì)〔2013〕75號中的“在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，從參加職工醫(yī)保并由失業(yè)保險金資助繳費的次月開始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇”3第十三條將原來從個人帳戶中劃入1個點至普通門診統(tǒng)籌金修改為直接降低個人帳戶劃入比例。4第十五條新增規(guī)定繼承人在參保人員死亡之日起2年內(nèi)沒有申領(lǐng)的，個人賬戶余額納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。5第十七條1、明確享受退休人員職工醫(yī)保待遇需經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)；2、規(guī)定退休延繳人員享受在職待遇；3、原按月繳納過渡金的退休人員，按照老人老辦法，可以繼續(xù)按原政策按月繳納過渡金（或申請一次性繳納過渡金），享受退休待遇；4、原已核定過渡金但未繳納的，按照老人老辦法，可以繼續(xù)按原政策繳納過渡金，如跨社保年度的需重新核定過渡金。6第二十三條將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額累計。7第二十四條將普通門診費用納入重大疾病醫(yī)療補助支付范圍，同時動態(tài)調(diào)整重大疾病醫(yī)療補助年度最高支付限額。三、《辦法》調(diào)整的主要內(nèi)容序號條款調(diào)整的具體內(nèi)容8第三十一條規(guī)定已參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的人員，7月至9月辦理險種變更，期間未辦理變更前可以繼續(xù)繳納靈活就業(yè)人員醫(yī)保費，按規(guī)定享受原靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇。對于未辦理變更手續(xù)的，10月份統(tǒng)一變更為參加職工醫(yī)保。9第三十四條將靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費基數(shù)降低至社平工資的60%，同時新增規(guī)定退休延繳人員繳費基數(shù)。10第三十五條明確退休延繳人員的繳費比例。11第三十六條明確了用人單位不按規(guī)定為職工參保的補繳規(guī)定及補繳費用的利息計算標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定了參保人員個人不按時繳納職工醫(yī)保費的，不予補繳。12第四十七條規(guī)定了定點藥店設(shè)置醫(yī)保專用收費系統(tǒng)的整改時限，對于定點藥店逾期未設(shè)置醫(yī)保專用收費系統(tǒng)的，解除服務(wù)協(xié)議。13第六十六條規(guī)定了超限額標(biāo)準(zhǔn)費用不納入基本醫(yī)療費用。超限額標(biāo)準(zhǔn)費用應(yīng)包括床位費超限額標(biāo)準(zhǔn)費用、指定材料超限額標(biāo)準(zhǔn)費用、指定檢查或治療超限額標(biāo)準(zhǔn)費用、普通門診超月度或年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)費用、指定病種或項目超月度支付限額標(biāo)準(zhǔn)費用。三、《辦法》調(diào)整的主要內(nèi)容（一）確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架。（二）動態(tài)提高了職工重大疾病醫(yī)療補助最高支付

限額。（三）降低了靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費基數(shù)。（四）取消了過渡性基本醫(yī)療保險金政策。（五）加大了對個人賬戶資金支付非醫(yī)療用品的監(jiān)

管力度。（六）加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管。三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容（一）確立了新的醫(yī)保多層次制度體系框架。取消了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)保；納入職工社會醫(yī)療保險三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容參保險種繳費率繳費基數(shù)繳費金額劃入個人賬戶比例個人實際負(fù)擔(dān)（元/月）原靈活就業(yè)人員4%6187247.480%247.48職工醫(yī)療保險10%3712.2371.222%（不滿35周歲）296.983%（35-45周歲）259.853.8%（45周歲至退休前）230.16具體情況攜帶資料辦理地點及業(yè)務(wù)7月1日起要求變更職工醫(yī)保戶口本和身份證原件及復(fù)印件到主管地稅部門辦稅服務(wù)廳辦理變更手續(xù)。7月1日起要求變更城鄉(xiāng)居民醫(yī)保戶口本和身份證原件及復(fù)印件先到辦稅服務(wù)廳辦理停保手續(xù)，再到本人戶籍所在地或本市居住地街鎮(zhèn)公共服務(wù)機構(gòu)按照年度中途參保方式辦理2015年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)，并自參保繳費次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（至2015年12月31日止），同時由于2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)保費征收工作將自2015年9月起開展，如參保人需參加2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的請一并于帳號中備足兩個年度的繳費費用（2015年度152元，2016年度167元）。7-9月未辦理變更的，可繼續(xù)繳納地稅部門從10月起為其統(tǒng)一變更靈活就業(yè)人員變更險種辦理指引（二）動態(tài)提高了職工重大疾病醫(yī)療補助最高支付限額。

年度最高支付限額從15萬元調(diào)整為上年度本市在崗職工年

平均工資的3倍。（三）降低了靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保繳費基數(shù)。

從上年度本市在崗職工月平均工資的100%降低至60%

2015職工醫(yī)保年度：6187*60%*10%=371.22三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容（四）取消了過渡性基本醫(yī)療保險金政策。以個人名義自行到地稅部門辦理延繳手續(xù)，享受在職待遇；

6月份前往地稅部門前臺申辦繳納過渡金的，仍可按老人老

辦法繳納過渡金。

三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容繳費方式基數(shù)費率享受醫(yī)保待遇延繳上年度本市在崗職工月平均工資60%10%在職原過渡金上年度本市在崗職工月平均工資100%7.5%退休

1在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金或者用人單位領(lǐng)取退休費的退休人員2參加職工社會醫(yī)療保險的本市戶籍靈活就業(yè)人員3在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)延繳職工基本養(yǎng)老保險費的人員4

符合國家和省流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定可以在本市延繳職工社會醫(yī)療保險費的人員三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容符合延繳的四類人員：備注：本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險費的，可以參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。（五）加大了對個人賬戶資金支付非醫(yī)療用品的監(jiān)

管力度。三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容一是要求定點藥店設(shè)置醫(yī)療保險專用收費系統(tǒng)二是加大對違規(guī)定點藥店的處罰力度三是加強對定點藥店的誠信管理（六）加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管

從提高定點醫(yī)藥機構(gòu)違法成本、加大處罰力度、加強信息化管理

等幾個方面加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管力度。三、《辦法》調(diào)整主要內(nèi)容一是明確定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)連帶責(zé)任。醫(yī)院違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的3年內(nèi)不得申報定點資格；藥店違規(guī)被取消資格的，當(dāng)事藥店以及其企業(yè)負(fù)責(zé)人開辦的其他藥店3年內(nèi)不得申報定點資格。二是要求定點藥店設(shè)置醫(yī)療保險專用收費系統(tǒng)。現(xiàn)有的定點零售藥店應(yīng)當(dāng)在2015年12月31日之前設(shè)置醫(yī)療保險專用收費系統(tǒng)，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)連通。逾期未整改的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。三是加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的誠信管理。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店由于違反醫(yī)療保險基金管理規(guī)定而受到行政處罰的，市人力資源社會保障行政管理部門應(yīng)當(dāng)向社會公布。四、定點醫(yī)療機構(gòu)指引（一）醫(yī)院內(nèi)部做好對《辦法》的宣傳、培訓(xùn)

組織經(jīng)辦人員及醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《辦法》的相關(guān)內(nèi)容和具體規(guī)定，認(rèn)真貫徹落實。（二）大力向就醫(yī)的本市參保人員宣傳利用服務(wù)窗口、宣傳欄、醫(yī)院網(wǎng)站、微信微博等

各種宣傳媒介，向參保人大力宣傳。（三）做好業(yè)務(wù)操作相關(guān)調(diào)整1、職工普通門診費用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額進(jìn)行累計（1）將統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金最高支付限額累計。即納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額累計的包括參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。（2）2015社保年度職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為445470元。業(yè)務(wù)操作相關(guān)調(diào)整四、定點醫(yī)療機構(gòu)指引2、職工重大疾病醫(yī)療補助金支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用范圍及最高限額有所調(diào)整（1）普通門診醫(yī)療費用納入職工重大疾病醫(yī)療補助基金支付范圍，具體支付比例、規(guī)則不變。（2）在一個職工醫(yī)保年度內(nèi)，職工重大疾病醫(yī)療補助基金累計支付參保人員就醫(yī)醫(yī)療費用的最高限額調(diào)整為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。2015社保年度的標(biāo)準(zhǔn)為222735元。四、定點醫(yī)療機構(gòu)指引業(yè)務(wù)操作相關(guān)調(diào)整3、關(guān)于參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的處方管理規(guī)定，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于已明確的慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可以適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。四、定點醫(yī)療機構(gòu)指引業(yè)務(wù)操作相關(guān)調(diào)整4、關(guān)