剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠小手術高風險“小”人流，“大”出血？No.1No.2No.3No.4日期1994.41997.51998.72002.3年齡30283240孕周8+4W8+1W8+2W8+5WCS史8m3y11y15y人流術中出血1000ml1500ml1300ml1000mlDSARUARUA雙側UALUAUAE雙側雙側雙側雙側子宮保留保留保留切除*定義

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是受精卵著床在子宮下段，前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠。在人流過程中，很容易出現(xiàn)大出血、子宮破裂甚至死亡。是一種潛在兇險非?？膳碌娜焉铩０l(fā)病率逐年上升，值得大家高度重視。發(fā)病率目前，其發(fā)生率達到1/1800~1/2216，占所有異位妊娠的6.1,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率（1/18000）。近年來，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術提高及對該病認識的提高。臨床特征臨床上便以無痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時不見絨毛或胎盤排除，人流或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀。病理學基礎資料表明：子宮下段剖宮產(chǎn)術后3個月經(jīng)陰道超聲檢查測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。研究認為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎。一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與脫膜組織反應間的平衡，當蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP人流大出血，子宮破裂，死亡以往罕見，近年來臨床比較常見受精卵著床在子宮下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種異位妊娠；嚴重危機婦女健康的疾病發(fā)病原因CSP發(fā)生的要素：1、胚胎著床在子宮前壁下段，原剖宮產(chǎn)瘢痕部位：著床位置偏下？2、剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷：妊娠組織通過子宮剖宮產(chǎn)瘢痕的微小孔道和瘢痕處的缺損進入肌層；3、伴有絨毛/胎盤植入。CSP率迅速增加剖宮產(chǎn)率高長效避孕率低診斷水平提高終止妊娠、保留子宮、杜絕嚴重并發(fā)癥剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷6.9%--19.4%有瘢痕缺陷；（4253名婦女）多次CS、子宮后屈與瘢痕缺損有關；淋漓出血、痛經(jīng)和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關。子宮下段縫合方法與瘢痕愈合情況及CSP的關系？（單層縫合、雙層縫合）剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷287例婦女，產(chǎn)后6-9個月；下段肌層厚度（mm）瘢痕缺損陰道分娩11.61次CS8.361%2次CS6.781%3次CS4.7100%隨著CS次數(shù)增加，下段肌層變??；瘢痕愈合不良的幾率增加。與CSP發(fā)生的相關因素CS次數(shù)縫合方法CS指證CS間隔多發(fā)生在兩次以上剖宮產(chǎn)史者，認為多次剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良異位妊娠的發(fā)生與該處病變有關。子宮下段剖宮產(chǎn)時縫合技術的不同與子宮瘢痕妊娠有關，切口單層無反轉連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠；而切口雙層縫合，即第二層反轉縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。需驗證，31.4%指證是臀先露。這可能與以臀先露為手術指證的剖宮產(chǎn)多為擇期手術，子宮下段形成欠佳，影響術后瘢痕愈合有關？與間隔時間無關，數(shù)月—數(shù)年總之，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術等因素可能與之發(fā)生有關。子宮瘢痕妊娠結局1、孕卵向子宮峽部或宮腔內(nèi)發(fā)展結局是繼續(xù)妊娠，有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機會大大增加，易導致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮。2、妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危機患者生命。診斷診斷要點（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術后的年限無關，剖宮產(chǎn)術后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術時常在擦拭宮頸口、探測宮腔時即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進一步?jīng)坝砍鲅?。?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。診斷陷阱癥狀無特異---不警覺小手術---不重視最初罕見---不了解超聲醫(yī)生---不溝通B超—“標準”：1、宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁CS瘢痕處；2、膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，病變處的肌壁中斷；3、病變處血流信號豐富，一般呈高速低阻血流；4、子宮下段前壁切口瘢痕處見無回聲、妊娠囊或不均質回聲團塊。*>90%可看到剖宮產(chǎn)瘢痕；*臨床醫(yī)生提醒B超醫(yī)生；*有CS史患者人流前必須確認胎囊位置；查血型，按“高?！碧幚鞢SP的超聲分型胎囊型：可見胎囊或胎心包塊型：回聲略強不均值包塊停經(jīng)或停經(jīng)后少量陰道出血；血HCG較高。停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血；人流后大出血；滋養(yǎng)細胞腫瘤？CSP診斷的“金標準”CSP單純病灶切除或子宮全切除標本病理檢查組織切片檢查可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細胞及絨毛結構核磁共振不常規(guī)推薦。用于超聲檢查難以確診的病例βHCG在診斷中的作用確認妊娠；評估大出血的風險；隨診中監(jiān)測滋養(yǎng)細胞活性；與GTD鑒別。鑒別診斷CS史病變位置病變與瘢痕關系B超CSP有宮頸內(nèi)口上方，子宮前壁下段的肌肉內(nèi)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi)病變血流豐富；子宮肌層變??；宮頸妊娠宮頸內(nèi)口下方的宮頸管內(nèi)位于瘢痕的下方胎囊或包塊周圍血流豐富；不全流產(chǎn)宮腔下部無關胎囊或包塊周圍無血流；GTD可在子宮的任何位置無關包塊周圍血流極其豐富；血βHCG非常高；肺內(nèi)有轉移灶誤診分析—CSP與瘢痕部位的GTD28歲，G3P1，CS后3年；停經(jīng)30天測尿HCG（+），陰道有組織物排出，出血不多；此后3天、9天和40天間斷三次陰道出血增多，3次行清宮術，重度貧血，共輸單采紅細胞10單位；第三次清宮病理：蛻膜組織，滋養(yǎng)細胞中重度增生；超聲提示CSP，肺CT（-），β-HCG>5萬mIU/ml，給予MTX化療（劑量不詳），一周后β-HCG>10萬mIU/ml。超聲顯示：宮腔下段3.2*3.0cm略強回聲團塊，位于剖宮產(chǎn)切口上，此處肌壁厚2.2mm，

CDFI內(nèi)見豐富的動靜脈血流，高速低阻

----CSP?GTD?誤診分析—CSP與瘢痕部位的GTD病理切片會診：蛻膜組織中見滋養(yǎng)細胞；連續(xù)檢測βHCG（miu/ml），持續(xù)增高：

8-17675958-18639908-201047438-23186282重復肺CT，見到轉移病灶；初步診斷為原發(fā)灶在剖宮產(chǎn)瘢痕部位的GTD.瘢痕處GTD的影像學表現(xiàn)誤診病例分析宮內(nèi)孕13+W，CS，B超：宮內(nèi)中孕；RU486+PG宮內(nèi)未開，出血400ml，無法行鉗夾術B超：子宮前壁肌層呈蜂窩狀急診小剖宮：胎盤附著在子宮下段前壁，出血洶涌，宮腔填塞/宮縮劑無效，休克---子宮次全切除出血量：7500ml病理：子宮前壁淺肌層可見滋養(yǎng)葉細胞浸潤，符合胎盤附著在前壁并有粘連并發(fā)癥診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，失血性休克誤診原因分析缺乏CSP相關知識；人流前未仔細觀察胎囊與瘢痕的關系；超聲醫(yī)師經(jīng)驗和技術不足；觀察病情不夠嚴密；警惕CSP惡變。治療誤區(qū)？直接清宮—大出血1藥物治療—缺乏應急措施UAB后不及時清楚病灶隨診不嚴密治療過度？2453CSP的治療原則治療原則：

及時終止妊娠（早孕期）

盡量保留生育能力

杜絕嚴重并發(fā)癥選擇治療方法的參考指標：子宮瘢痕處肌層的厚度血βHCG水平包塊大小及血流情況

最重要的指標：生命體征是否平穩(wěn)？治療方法藥物治療：1、MTX2、米非司酮3、KCL4、高滲鹽水5、天花粉等手術治療：1、清宮術2、局部病灶清除術3、子宮切除術CSP臨床路徑（pumch）參考有剖宮產(chǎn)史婦女早孕血清βHCG測定和二維超聲CSP胎囊直徑<4cmβHCG<5000IU/m胎囊直徑≥4cmβHCG≥5000IU/m藥物保守治療手術治療失敗隨診（超聲、血清βHCG）CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，積極搶救失血性休克；宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）；局部壓迫止血：

Foley尿管壓迫或宮紗填塞止血

4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點，旋轉900，暫時阻斷子宮

下段血流，爭取時間。雙側子宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行DSA+UAE,止

血效果滿意。開腹病灶切除術/全子宮切除術。藥物保守治療：有效，但時間明顯長于手術治療；患者精神壓力大；必須有搶救出血的應急措施；藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性

大樣本研究來評估。早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以藥物治療。最常用的一線藥物是MTX?？梢种谱甜B(yǎng)細胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療CSP方案很多，還沒有形成共識。主要有以下幾種方案：（1）MTX全身治療

a、當β-HCG<5000IU/L,采用肌肉注射MTX，治療效果滿意。

b、當β-HCG≥6000IU/L時，除MTX肌肉注射外，需輔助治療，包括胎囊內(nèi)注射MTX、刮宮術、子宮動脈栓塞以及導尿管氣囊壓迫止血等方法。若治療失敗，仍需手術治療。（2）MTX局部治療超聲引導下胎囊內(nèi)局部注射MTX對治療該病更有效。（3）MTX全身與局部聯(lián)合治療目前認為對于β-HCG>5000IU/L者，MTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且是安全的。（4）米非司酮米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質的水解。使用方法：50mg，每12h1次，共3次，然后25mg，每12h1次或每天1次，連用7天。（5）兩藥物聯(lián)合MTX可抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導致胚胎死亡。而米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生病變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，二者配合有協(xié)調(diào)作用。有學者研究顯示：兩藥聯(lián)合治療成功率81.2。

（6）氟尿嘧啶

滋養(yǎng)細胞對其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250~300mg，每周2次，500~600mg為1個療程。

以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無腹痛，監(jiān)測血象變化及藥物化療不良反應。7天復查血β-HCG值，決定是否重復藥物治療，待血β-HCG值下降到一定水平后（約1000u/L以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對創(chuàng)面進行電凝止血，保證手術的質量和安全。治療產(chǎn)后出血的療效顯著，副反應??；手術時間明顯短于子宮切除；30-55分，平均

39.5分；手術治療方法的分類1、保留子宮：不造成子宮再次切口的手術：嚴密搶救措施下清宮子宮動脈栓塞后清宮（B超或LAP監(jiān)視）宮腔鏡下病灶切除術再次切開子宮的手術：LAP或開腹子宮下段切開取妊娠組織2、子宮全切（TAH或LAVH）子宮動脈栓塞后清宮在CSP的治療中占有重要地位搶救生命；動脈栓塞可促進滋養(yǎng)細胞缺血壞死；為手術提供安全保障；6周血指標恢復正常，8周子宮形態(tài)恢復；UAE48小時后要及時清除妊娠組織，減少再次出血（1周內(nèi)清宮時栓塞血管尚未復通【12-24天】，術中出血會明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能）UAE后超聲引導下清宮子宮切除術效果很好，但失去器官；大出血搶救生命時；年齡較大且無生育要求時；嚴重合并癥不能采取藥物或子宮動脈栓塞治療時；警惕手術并發(fā)癥：輸尿管損傷（子宮下段膨大），感染等隨診的重要性：每周復查血βHCG，每2周復查B超，直到βHCG

正常且包塊消失；保留子宮但病灶可能未完全清除，絨毛侵入到