TEG的臨床應(yīng)用與意義

TEG的臨床應(yīng)用與意義濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科秦承偉Thrombelastography2023/2/41臨床中的血凝與監(jiān)測血凝及纖溶是一個常見的臨床問題

如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理

2023/2/42血凝及纖溶是一個常見的臨床問題麻醉醫(yī)師所關(guān)心的：血凝狀態(tài)--麻醉方法選擇；外科醫(yī)師所關(guān)心的：低凝、高凝都不利手術(shù)；產(chǎn)科醫(yī)師所關(guān)心的：低凝—產(chǎn)后大出血；神經(jīng)內(nèi)科及心血管內(nèi)科醫(yī)師所關(guān)心的：心、腦梗塞；急診科、ICU醫(yī)生：對高凝、低凝及纖溶的判斷；肝移植、心臟體外循環(huán)手術(shù)更是典型的病理性及人為性異常血凝的過程；自體回輸?shù)膽?yīng)用所引起血凝紊亂也是引起醫(yī)生注意的問題。2023/2/43如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？血常規(guī)檢測：血小板出凝血時間檢測：凝血酶原時間（PT）凝血酶時間凝血酶原活動度（APTT）纖維蛋白原含量

D-Dimer

2023/2/44如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？評估病人是否會因低凝造成異常出血的因素：

1、血凝血塊形成時間，這涉及到凝血因子的數(shù)量及功能問題；

2、血凝塊形成速率，這涉及到纖維蛋白原數(shù)量及質(zhì)量問題；

3、血凝塊最大韌度，這是血小板功能的重要反映。TEG所反映的參數(shù)恰好如此

2023/2/45如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？如何做到對血凝進程的實時、全程的了解？

TEG是目前唯一的手段?，F(xiàn)場的監(jiān)測手段最具指導(dǎo)意義，

TEG被稱為：onsitemonitor，pointofcare。高血凝狀態(tài)，目前實驗室檢查缺乏有指導(dǎo)意義的參數(shù)，往往不能為醫(yī)生提供真實的參考。

TEG的使用使醫(yī)生掌握了處理高凝問題的尺度。DIC的診斷，目前實驗室檢測對高凝、低凝及纖溶亢進的指標(biāo)不劃一，往往導(dǎo)致不能及時對癥處理。

TEG的使用在根本上解決了這一問題。2023/2/46TEG？？？2023/2/47TEG血栓彈力圖試驗Thrombelastograph?CoagulationAnalyzer，TEG

TEG凝血彈性描記儀1948年，JimHarter博士，德國主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測，并指導(dǎo)成份輸血。

2023/2/48TEG血栓彈力圖試驗?zāi)壳?，TEG在心血管外科;器官移植手術(shù);重癥監(jiān)護ICU和其他出血量大的手術(shù)中;兒科、婦產(chǎn)科、急救創(chuàng)傷中心、止血研究等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用;已逐漸成為一種重要、準(zhǔn)確、快速的臨床止血監(jiān)測工具。

2023/2/492023/2/4102023/2/411JimHarter博士2023/2/412一．檢測原理

通過檢測金屬棒在凝血進程中受到張拉力改變，轉(zhuǎn)變成切割磁力線而產(chǎn)生相應(yīng)電流，由電腦軟件處理描繪出曲線圖。經(jīng)歷數(shù)十年用于科研及臨床監(jiān)測，被公認(rèn)是目前唯一能同時檢測血凝及纖溶全程的儀器。檢測快捷，正常使用不會出現(xiàn)假陽性及假陰性結(jié)果。

2023/2/4132023/2/4142023/2/415TEG國家認(rèn)可的檢測方法TEG血栓彈力圖試驗列入2007年6月衛(wèi)生部公布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》和《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（試行2001年版）》新增和修訂的項目目錄中。

2023/2/416TEG與傳統(tǒng)凝血試驗的主要區(qū)別

TEG能從一份血樣完整地監(jiān)測從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的檢測和評估。結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響。15-20分鐘出結(jié)果，帶有自動診斷功能。

2023/2/417TEG與傳統(tǒng)凝血試驗的主要區(qū)別常規(guī)實驗室檢查凝血酶原時間（PT），部分凝血酶原時間（PTT）或D-Dimer等只是檢查離體血漿和凝血級聯(lián)反應(yīng)中一個部分。即內(nèi)或外源性凝血旁路這部分，或纖維蛋白溶解部分的情況。是凝血全過程片段地、部分地描記。結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響。

2023/2/418二、TEG監(jiān)測凝血功能的適用范圍

1.血小板功能；2.快速而準(zhǔn)確測定纖維蛋白溶解的活性；3.監(jiān)測凝血因子不足；4.監(jiān)測肝移植手術(shù)后凝血功能的恢復(fù)；5.診斷高凝狀態(tài)；2023/2/419二、TEG監(jiān)測凝血功能的適用范圍6.診斷心臟手術(shù)凝血功能紊亂及肝素的活性；7.診斷CPB后抗凝藥物治療不當(dāng)；8.評價創(chuàng)傷病人凝血功能障礙發(fā)生率的意義；9.大量失血輸血輸液后血液稀釋所致性凝血功能不全；10.腫瘤的診斷及術(shù)中出、凝血的監(jiān)測。2023/2/420二、TEG監(jiān)測凝血功能的適用范圍總之，TEG能快速提供有關(guān)整個凝血過程的資料并能進行連續(xù)監(jiān)測，在術(shù)中應(yīng)用能簡化凝血功能障礙的診斷，使臨床醫(yī)生有充分的自信對凝血異常進行有效的處理，防止凝血異常的進一步惡化和不可控制的大出血。

2023/2/421三、臨床意義該設(shè)備在95-96年開始在心臟外科開始使用。目前以TEG為主要監(jiān)測手段的體外循環(huán)術(shù)中凝血監(jiān)測方案已經(jīng)在世界上40多個國家使用。2004年，該設(shè)備上市了抗血小板藥物療效監(jiān)測的方法—PlateletMapping，即血小板圖試驗，從而為臨床帶來了快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測血小板聚集功能的技術(shù)。

2023/2/422三、臨床意義凡是能引起血凝改變的病理生理狀態(tài)，TEG都能忠實地反映，這有別于ACT只對肝素敏感；有別于實驗室檢測，往往只偏重于診斷低凝狀態(tài)，而忽略了高凝狀態(tài)。TEG除對血凝纖溶進行準(zhǔn)確定性外，還能正確地提示參與凝血成份的情況。無疑這對于成份輸血能提供目前非常難得的有價值參考。2023/2/423三、臨床意義TEG能為醫(yī)生提供凡能干擾凝血狀態(tài)的藥物治療、液體療法的準(zhǔn)確結(jié)果。這對開展未明的干擾血凝因素，評價干擾或糾正血凝狀態(tài)藥物作用。2023/2/424三、臨床意義1.TEG是一種連貫性同時反映凝血及纖溶兩個部分的唯一診斷儀器；2.TEG是快速診斷高凝狀態(tài)的儀器；3.TEG是一種快速診斷纖溶狀態(tài)的儀器；4.TEG是目前唯一能對血栓、血小板功能定性的儀器，在診斷手術(shù)中出血及術(shù)后出血原因方面，有很高的實用價值；5.TEG是快速診斷DIC的儀器；2023/2/425三、臨床意義6.TEG在錯綜復(fù)雜的凝血障礙方面，如肝移植及CPB術(shù)中，提供快速診斷及治療方法的正確評估；7.TEG是進行合理液體療法不至于嚴(yán)重干擾血凝的監(jiān)測儀器；8.TEG在血管外科、大面積燒傷、大創(chuàng)傷、顱腦外科、婦產(chǎn)科手術(shù)間、介入治療、血管內(nèi)導(dǎo)管檢查、惡性腫瘤等方面提供有價值的監(jiān)測；9.TEG在一些影響血凝、溶血栓新藥的療效研究方面，提供必要的臨床證據(jù)；10.TEG在指導(dǎo)成份輸血方面，能大幅度減少病人費用；2023/2/426三、臨床意義TEG在外科術(shù)中的主要作用

1判斷病人的出血原因，指導(dǎo)血制品的使用2評估血制品使用后的效果3區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進4肝素或低分子肝素療效判斷5判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如止血環(huán)酸等6判斷魚精蛋白與肝素中和的效果7判斷低溫對出血的影響

2023/2/427三、臨床意義TEG在外科術(shù)后的主要作用1判斷病人的出血原因，指導(dǎo)血制品的使用2鑒別是否需要二次手術(shù)3評估術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險如：下肢深靜脈血栓、器官移植后的血栓4血性引流液增加原因判斷5判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如肝素、低分子肝素、諾其、華法林等2023/2/428三、臨床意義KashukJL,MooreEE,WohlauerM,etalGoal-directedresuscitationviapoint-of-carerapid-TEGappearsusefulformanagementoftrauma-inducedcoagulopathy.FurtherexperiencewithPOCmonitoringcouldresultinmoreefficientmanagementleadingtoareductionoftransfusionrequirements.Transfusion.2011Jul25.doi:10.1111/j.1537-2995,PMID:217906352023/2/429三、臨床意義GunduzE,AkayOM,BalC,etal

Inconclusion,ROTEMdeterminesthecontributionoffibrinogenandplateletstoclotstrengthinpatientswithITP.MCFappearstobethemostimportantTEGparameterinpredictingbleedinginITPpatientsthatmakesTEGsuperiortootherhemostatictests.Platelets.

2011May11.PMID:215576842023/2/430三、臨床意義FeuringM,WehlingM,RufA,etalTheROTEM?analysisindicatesanincreasedcoagulabilityinpatientswithcoronaryarterydiseaseandhealthyelderlycomparedtohealthyyoungvolunteers.IntJClinPharmacolTher.

2011May;49(5):328-35.PMID:21543036

2023/2/431ROTEM?analysisthromboelastometry的開始時間（TEM?）提供止血整個動力學(xué)信息：凝血時間，形成血凝塊，血凝塊的穩(wěn)定性和裂解。thromboelastometry不同的參數(shù)

（TEM?）是依賴于：1.血漿凝血系統(tǒng)的活動2.血小板功能3.纖溶

2023/2/432ROTEM?analysis2023/2/433四、TEG檢測血樣要求

普通和肝素酶檢測：1.靜脈或動脈全血：安靜環(huán)境，一針見血2.枸櫞酸（藍(lán)蓋）抗凝管一份采血量：按刻度要求抽滿3.檢測時間全部血樣2h以內(nèi)檢測枸櫞酸抗凝管要>15min后檢測2023/2/434TEG參數(shù)解析R時間

K時間

Alpha角度最大幅度MA

A值

TMA時間

G值

EPL值

CL30值

LY30

CI

E值

TPI值

TTL

時間2023/2/435

R時間從血樣開始檢測至描記圖幅度達(dá)2mm所需的時間1、R時間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。3、R延長能通過注射FFP（新鮮的冰凍血漿）而糾正。（FFP含有豐富的凝血蛋白）2023/2/436K時間從R時間終點至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時間1、評估血凝塊強度達(dá)到某一水平的速率（20mm幅度）；2、通過高纖維蛋白原水平和較小程度地通過血小板功能來縮短K，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K；3、K時間延長通過注射cryo（冷沉淀）與FFP來糾正；4、6個單位的cryo使α增加9.4°。

2023/2/437Alpha角度從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角1、血凝塊動力學(xué)特性；2、影響Alpha角度的因素與K時間相同（見上）；3、參數(shù)Alpha角度與K時間密切相關(guān)，兩者都是反映血凝塊聚合的速率。但兩者之間又存在區(qū)別，在凝血處于極其低凝狀態(tài)時，血凝塊強度的最終強度是幅度達(dá)不到20mm，此時K不能被定義。因此，Alpha角度比K時間更全面、更易理解。

2023/2/438最大幅度MA描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)1、MA反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；2、MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會影響到MA值；3、10個單位血小板可使血小板計數(shù)增加40,200±31,400/mm3,MA增加了13.2mm。

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A值任一時刻描記圖曲線兩點間的距離1、用來監(jiān)測任一時刻曲線兩點間的掃描寬度，是血凝塊強度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息。2023/2/440TMA時間從凝血開始至MA值確定所需用的時間1、TMA=TimeToMA，血凝塊動力學(xué)特性的綜合測量；2、TMA包含血凝塊的形成速率，評估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時間。

2023/2/441G值血凝塊強度，即最大切應(yīng)力強度1、將A值進行轉(zhuǎn)換使其能實際測量血凝塊強度（G），用單位d/sc來計量；2、G值在MA值確定后的同時也被確定。3、G=5000A/（100-A），描述Clotfirmness

2023/2/442EPL值預(yù)測在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比1、EPL=EstimatePercentLysis;2、EPL=100(MA-A30)/MA;2023/2/443