手足口病知識(shí)講座

手足口病的防治對(duì)策

鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

主講：孟祥雷

2008廖皓磊1第一章手足口病是什么?2008廖皓磊2(一)手足口病的概念~,Hand-foot-mouth-disease,HFMD~,又稱:手足口綜合征~,1957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo).全球性傳染病~,由一組腸道病毒引起的丙類傳染性疾病~,原系非法定報(bào)告?zhèn)魅静?2008年5月1日)~,四季散發(fā),夏季高發(fā)2008廖皓磊3(二)HFMD流行病學(xué)特點(diǎn)~,傳染源:患者+隱性感染者~,主要傳播方式:人群密切接觸.呼吸道飛沫傳播等~,高危人群:0歲~學(xué)齡前兒童~,潛伏期:2天~7天~,死亡率:2%~5%2008廖皓磊4傳染病分類甲類傳染病=強(qiáng)制管理傳染病(2)乙類傳染病=嚴(yán)格管理傳染病(25)丙類傳染病=監(jiān)測(cè)管理傳染病(12)

2008廖皓磊5丙類傳染性疾病~,也稱為監(jiān)測(cè)管理傳染病~：肺結(jié)核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、新生兒破傷風(fēng)、急性出血性結(jié)膜炎，以及除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病等11~,2006年增加手足口病(12)2008廖皓磊6(三)手足口病的病原多有“一伙病毒”(非獨(dú)行大盜)1.腸道病毒68、69、70、71

（RNA)2.C病毒A組16、4、5、7、9、10（RNA)3.C病毒B組2、5、13（RNA)4.ECHO13（DNA）2008廖皓磊7腸道病毒EV的背景資料HEV屬于小RNA病毒科，腸道病毒EV屬EV有64個(gè)血清型,一個(gè)單股正鏈RNA,分子大小約7～8kb;正20面體、直徑30nm不耐強(qiáng)堿，56C以上可滅活,紫外線可降低活性,甲醛、含氯漂白水等可抑制活性沒(méi)有脂質(zhì)胞膜，故親脂性消毒劑如酒精對(duì)其無(wú)用1969年首次于在美國(guó)加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出EV712008廖皓磊8腸道病毒71的生物學(xué)特點(diǎn)對(duì)藥物具有抗性，75%酒精，5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用，對(duì)乙醚，去氯膽酸鹽等不敏感病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)期保存，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活。

對(duì)紫外線及干燥環(huán)境敏感!對(duì)各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活!病毒在環(huán)境溫度56℃可被迅速滅活!2008廖皓磊9第二章手足口病的危害2008廖皓磊10亞洲流行-1日本是手足口病發(fā)病較多的國(guó)家，歷史上有過(guò)多次大規(guī)模流行1969~1970年的流行以CoxA16感染為主1973和1978年的2次流行均為EV71引起，主要臨床癥狀為手足口病，病情一般較溫和，但同時(shí)也觀察到伴無(wú)菌性腦膜炎的病例1997~2000年手足口病在日本再度活躍，EV71、CoxA16均有分離，EV71毒株的基因型也與以往不同。2008廖皓磊11亞洲流行-220世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)1997年馬來(lái)西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4~8月共有2628例發(fā)病，僅4~6月就有29例病人死亡。死者平均年齡1.5歲，病程僅2天，100%發(fā)熱，62%手足皮疹，66%口腔潰瘍，28%病癥發(fā)展迅速，17%肢軟癱，17例胸片顯示肺水腫。2008廖皓磊12亞洲流行-3(在我國(guó)流行A)我國(guó)自1981年在上海始見本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東等十幾個(gè)省市均有報(bào)導(dǎo)。1983年天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)流行，5~10月間發(fā)生了7000余病例，經(jīng)過(guò)2年散發(fā)流行后，1986年又出現(xiàn)暴發(fā)，在托兒所和幼兒園2次暴發(fā)的發(fā)病率分別達(dá)2.3%和1.9%

2008廖皓磊13在我國(guó)流行B1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71病毒1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者中分離出2株EV71病毒2000年5~8月山東省招遠(yuǎn)市小兒手足口病暴發(fā)，1698例患兒中年齡最小5個(gè)月，最大14歲，128例住院患兒中3例合并暴發(fā)心肌炎死亡2008廖皓磊14在我國(guó)流行C1998年在臺(tái)灣EV71感染流行中，共監(jiān)測(cè)到129106病例，重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥:腦干腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎病情多呈暴發(fā)性進(jìn)展，大部分在住院后1～2天內(nèi)死亡病人表現(xiàn)為昏迷、肢體無(wú)力、心動(dòng)過(guò)速、高血壓、呼吸急促、發(fā)紺和休克等，咳白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰、咯血，或吐咖啡樣物2008廖皓磊15爆發(fā)流行之因1.地區(qū)人口較為密集2.當(dāng)?shù)厝丝诹鲃?dòng)性比較大3.當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生基礎(chǔ)條件很差，容易感染病毒4.水源污染,飲用水沒(méi)有達(dá)到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2008廖皓磊16EV71發(fā)病之特點(diǎn)(1)年齡段普遍偏小，最大的患者11歲，最小的才1歲左右，其中2~3歲的居多(2)發(fā)病地區(qū)分散，且主要在農(nóng)村地區(qū)(3)早期出現(xiàn)比較高的死亡率(4)發(fā)病急，癥狀重，很多兒童送到醫(yī)院時(shí)，已出現(xiàn)腦水腫、臟器功能受損等嚴(yán)重癥狀(5)病因難以確定，進(jìn)行尸體解剖后才確診2008廖皓磊17第三章手足口病的癥狀2008廖皓磊18(一)輕型病例為手足口病或急性皰疹性咽峽炎EV71感染的臨床表現(xiàn)多樣，包括皰疹性咽峽炎、手足口病、無(wú)菌性腦膜腦炎、肺心功能衰竭、急性弛緩性麻痹(AFP)等,可以同時(shí)或單獨(dú)存在2008廖皓磊19EV71感染特征(四四四四)沒(méi)有明顯的前驅(qū)癥狀：多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前1~2天或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱，多在38℃左右“四大部位”:

主要侵犯手、足、口、臀等四個(gè)部位“四不像”:所出皮疹不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘“四不特征”:有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤等臨床表現(xiàn)“四個(gè)階段”:疾病發(fā)展的一般規(guī)律2008廖皓磊20第一階段：手足口病期

表現(xiàn):持續(xù)約數(shù)天，大多數(shù)病人可自然痊愈，無(wú)后遺癥高危人群可能向后期發(fā)展2008廖皓磊21第二階段：神經(jīng)系統(tǒng)受累期表現(xiàn):持續(xù)約數(shù)天，包括易驚、肌體抖動(dòng)、無(wú)力，可能嘔吐、嗜睡、抽搐，神經(jīng)癥狀惡化:垂直眼震顫、斜視等此期的腦部血流可能變差,造成缺氧缺血性腦病,腦脊液可有異常仍可能自然痊愈，或許有后遺癥2008廖皓磊22第三階段：心肺功能衰竭期高血壓-肺水腫出血-自主神神經(jīng)失調(diào)，持續(xù)約數(shù)小時(shí)至1天左右，血壓上升為最早征兆，高熱、心動(dòng)過(guò)速150-200/min以上、呼吸急促、出冷汗。高血糖＞11mmol/L肺水腫、肺出血、低氧血癥，神經(jīng)癥狀持續(xù)惡化，昏迷加重，四肢更無(wú)力，心力衰竭持續(xù)約2～7天，心率降低，血壓下降，肺水腫出血好轉(zhuǎn)，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常2008廖皓磊23第四階段：恢復(fù)期心肺功能逐漸恢復(fù)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，可有嚴(yán)重后遺癥病人自主呼吸功能.自主吞咽功能恢復(fù)欠佳，可能發(fā)生吸入性肺炎或神經(jīng)源肺水腫2008廖皓磊24(二)重癥病例發(fā)熱38℃以上，一般在發(fā)病后1～4d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，包括腦炎，腦干腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、腦脊髓炎或急性遲緩性麻痹神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后2～36h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫或出血、循環(huán)衰竭，伴有或不伴有手足口病或急性皰疹性咽峽炎病情進(jìn)展迅速，病死率高，死亡者絕大多數(shù)為3歲以內(nèi)患兒2008廖皓磊25重癥手足口病的本質(zhì)就是SepsisSIRS感染其他創(chuàng)傷燒傷應(yīng)激菌血癥真菌寄生蟲其他

病毒

全身性感染非感染因素應(yīng)激的表現(xiàn)和激素Sepsis2008廖皓磊26Sepsis≈?jǐn)⊙Y

Sepsis〓膿毒癥~,膿毒癥，即膿毒血癥~,化膿性病原菌侵入血流并在其中大量繁殖，并隨血流向全身擴(kuò)散，在組織器官引起的新的多發(fā)性化膿性病灶~,指全身性惡性炎癥反應(yīng)狀態(tài),是一系列反復(fù)的刺激導(dǎo)致產(chǎn)生大量的促炎性介質(zhì).緊跟著促炎性介質(zhì)濃度高峰的是ＩL10等抗炎性因子的迅速大量釋放,導(dǎo)致血循環(huán)中促炎性介質(zhì)和抗炎性介質(zhì)的峰值濃度交替出現(xiàn)2008廖皓磊27EV71感染神經(jīng)源肺水腫起病第1～3天內(nèi)突發(fā)心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、紫紺和休克早期:心率增快，血壓升高，呼吸急促，胸部X線檢查也常無(wú)明顯異常或僅有雙肺紋理增粗模糊，斑片影，常因肺水腫、肺出血的表現(xiàn)突出，忽視了腦炎的表現(xiàn)易誤診為暴發(fā)性心肌炎、心源性肺水腫、重癥肺炎和ARDS、感染性休克等待出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕性羅音、粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥或胸部X線檢查雙肺大片蝶翼樣浸潤(rùn)影時(shí)雖易明確診斷,則已到晚期救治成功率很低,病死率高達(dá)90%2008廖皓磊28提醒:“神經(jīng)源肺水腫”疑診指標(biāo)①呼吸頻率進(jìn)行性加快②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)呈進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)警惕神經(jīng)源肺水腫的發(fā)生2008廖皓磊29(三)病理學(xué)特征1998年臺(tái)灣對(duì)EV71感染死亡患兒的尸解發(fā)現(xiàn):腦膜表面有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腦實(shí)質(zhì)有大范圍中性粒細(xì)胞，血管周圍淋巴單核細(xì)胞聚集形成套袖征，神經(jīng)元細(xì)胞壞死，神經(jīng)元細(xì)胞周圍有小膠質(zhì)細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等圍繞，呈現(xiàn)噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象，以腦干和脊髓嚴(yán)重受累肺毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)見水腫液和出血，有些區(qū)域見肺泡間隔增寬，并有較多中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，呈現(xiàn)間質(zhì)性肺炎改變腸系膜內(nèi)見較多淋巴結(jié)，鏡下見淋巴組織反應(yīng)性增生，淋巴細(xì)胞凋亡增加腎小球纖維化，腎小管明顯自溶外，肝、脾無(wú)明顯病變2008廖皓磊30(四)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1．末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高2．血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可明顯升高3．腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常4．病原學(xué)檢查：特異性EV71核酸陽(yáng)性或分離到EV71病毒2008廖皓磊31(五)其他輔助檢查結(jié)果

1．X線胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影2．核磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主3．腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波4．心電圖：無(wú)特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，ST-T改變2008廖皓磊32(六)發(fā)病機(jī)制

（1）病毒直接侵犯：臺(tái)灣98年死亡患兒的組織免疫組化試驗(yàn)，使用單克隆鼠抗EV71抗體檢測(cè)，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元、突觸及炎性區(qū)域包括大腦皮層、腦干、脊髓腸病毒抗原和核酸著色陽(yáng)性。電鏡下脊髓顯示包含散在小核糖核酸病毒樣顆粒及病毒包含體的高空泡狀神經(jīng)元，提示有病毒直接侵犯（2）病毒感染后激發(fā)免疫炎癥反應(yīng)：病毒感染后激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，釋放多種細(xì)胞因子，形成“風(fēng)暴”引起全身炎癥反應(yīng),導(dǎo)致多臟器功能衰竭。肺水腫患兒的CD4、CD8T和NK細(xì)胞耗竭。在腦干腦炎患兒中,神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，伴有IL-10,IL-13和IFN-γ產(chǎn)生2008廖皓磊33（3）神經(jīng)源性肺水腫：研究認(rèn)為，腦干腦炎造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進(jìn)而全身血管收縮，血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)一方面肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放,使血管通透性增加,大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重2008廖皓磊34第四章手足口病的診斷2008廖皓磊35（1）對(duì)于手足口病或急性皰疹性咽峽炎患兒，出現(xiàn)高熱、精神差、四肢陣孿性抽搐，肢體無(wú)力、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭

(2+3)（2）在手足口病流行季節(jié)，發(fā)生腦炎、腦脊髓炎，病情進(jìn)展迅速，伴有呼吸、循環(huán)衰竭表現(xiàn)

(0+3)（3）無(wú)心肺疾病，出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，胸部X線檢查異常，應(yīng)考慮重癥EV71感染的可能性(單肺)2008廖皓磊36重癥病例的診斷前驅(qū)癥狀和危險(xiǎn)因子：四肢抖動(dòng)、嘔吐、嗜睡神經(jīng)系統(tǒng)受累危險(xiǎn)因子：年齡＜3歲、高熱＞39℃＞3天、嗜睡、抽搐、頭痛、嘔吐、高血糖（>150mg/L,8.5mmol/L）發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)因子：年齡＜3歲、呼吸快、氧合指數(shù)低、高血糖＞8.5mmol/L肌體無(wú)力、白血球升高2008廖皓磊37確診依據(jù)在臨床診斷基礎(chǔ)上+以下任何一條①EV71-核酸（RNA)檢測(cè)陽(yáng)性②分離出EV71病毒③EV71-IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性④EV71-IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性2008廖皓磊38小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)

下列特征預(yù)示患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例

（1）年齡小于3歲

（2）持續(xù)高熱不退（3）末梢循環(huán)不良（4）呼吸、心率明顯增快

（5）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力（6）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高（7）高血糖（8）高血壓或低血壓2008廖皓磊39手足口病口蹄疫Hand-foot-mouthdiseaseAphthaeEpizootic

ICD-10B08.401

ICD-10B08.802腸道病毒口蹄疫病毒

患者和隱性感染者

先偶蹄類動(dòng)物(牛、羊等)獸疫人

屬人類疾病屬人畜共患疾病

密切接觸病人.呼吸道接觸病畜口腔、蹄冠部病變兒童多見可見任何年齡全年散發(fā),夏季可流行常為散發(fā)多無(wú)發(fā)熱或低熱多有發(fā)熱,常為高熱無(wú)

有與病畜接觸史，或飲用病畜污染而未加熱的奶

2008廖皓磊40第五章手足口病的治療2008廖皓磊41立體對(duì)策一.心理治療二.行為治療三.藥物治療

2008廖皓磊42三.藥物治療(一)對(duì)因治療:抗病毒:病毒唑(利巴韋林.三氮唑核苷).中藥

抗菌:頭孢.(二)對(duì)癥治療:退熱.抗超敏:甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。如合并肺水腫或廣泛腦脊髓炎等，可給予短期大劑量沖擊療法。臺(tái)灣報(bào)道，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率低(三)局部治療:皮膚粘膜皰疹處理：可用合鋅油；口腔粘膜皰疹處可用碘甘油涂擦2008廖皓磊43重癥搶救對(duì)策肺水腫治療：及早氣管插管使用呼氣未正壓機(jī)械通氣。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，盡量限制液體入量和速度。保持呼吸道通暢高血糖的治療：可皮下或靜脈注射胰島素降顱高壓的治療：甘露醇、降溫處理等保護(hù)重要臟器功能：果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注保護(hù)心臟等血管活性藥物使用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物。經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征