抗菌藥物督導(dǎo)表

二級以上醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理督導(dǎo)評估工作表受評單位：醫(yī)院時間：月日檢查人：檢查項目，檢查內(nèi)容及檢查要點，.評分要點分值得分1.醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物科學(xué)化管理（人乂5）長效機制建立1.1抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）工作組1.1.1抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）制度完善，人員構(gòu)成合理，有工作制度和工作記錄，有明確的年度、季度工作目標(biāo)，并定期檢查、執(zhí)行、反饋、糾正，目標(biāo)重點圍繞遏制碳青霉烯耐藥醫(yī)院發(fā)布紅頭文件，明確AMS管理會、AMS-MDT,AMS小組進臨床和抗感染知識培訓(xùn)開展計劃，重點圍繞遏制碳青霉烯耐藥趨勢。1.1.2AMS有明確的主要負責(zé)人，成員職責(zé)分工合理明確，符合《山東省抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）專家共識》要求。1.1.3AMS醫(yī)院AMS小組組長、醫(yī)務(wù)處等管理部門對抗菌藥物管理政策和文件、尤其是2017年國家與省衛(wèi)計委的10號和26號文件的政策解讀；更新管理制度；1.2特殊使用級抗菌藥物管理1.2.1特殊使用級別抗菌藥物用前需送檢，

接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前需微生物送檢，送檢率不低于80%。1.2.2，特殊使用級抗菌藥物明確處方權(quán)限，副高或正高以上。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，需越級使用抗菌藥物的，處方量不得超過1日用量，并詳細記錄用藥指證，于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)隨機抽取10份有使用特殊使用級抗菌藥物的病歷。1.2.3特殊使用級抗菌藥物會診符合相關(guān)規(guī)定；組建會診專家團隊，會診專家分區(qū)域或科室職責(zé)劃分，填寫詳細的會診資料和會診建議。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，需緊急使用抗菌藥物的，處方量不得超過1日用量，并詳細記錄用藥指證，于24小時內(nèi)補辦會診使用抗菌藥物的必要手續(xù)出示“特殊使用級抗菌藥物會診人員”名單文件；隨機抽取10份有使用特殊使用級抗菌藥物的病歷。1.2.4醫(yī)院對碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素實施專檔管理，專檔管理結(jié)合到信息系統(tǒng)，每個病人醫(yī)務(wù)人員在使用前進入信息系統(tǒng)填寫，每天藥師系統(tǒng)審方、收集、匯總、分析查看碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素專檔管理資料。1.3微生物室嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)范，提高細菌真菌感染的病原診斷水平1.3.1指導(dǎo)臨床規(guī)范采集、送檢微生物檢驗標(biāo)本，提高標(biāo)本合格率和送檢率。1、在微生物室或臨床科室查看醫(yī)院微生物標(biāo)本采集相關(guān)技術(shù)性文件和培訓(xùn)溝通記錄等資料。

2、隨機抽查臨床醫(yī)生和護士描述或演示微生物檢驗標(biāo)本送檢指證和方法。1.3.2根據(jù)臨床需求，嚴格按照實驗室操作規(guī)范開展病原學(xué)準(zhǔn)確、快速向臨床報告微生物檢測結(jié)果。現(xiàn)場查看微生物室人員、設(shè)施配置、工作流程，調(diào)取實驗室病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)及微生物檢驗報告單。1.3.3加強與臨床科室的溝通，指導(dǎo)臨床正確解讀、應(yīng)用病原學(xué)檢驗結(jié)果，制定基于藥敏檢測結(jié)果的臨床診療決策。訪談臨床醫(yī)生，評價微生物檢驗在感染診療中發(fā)揮作用情況。1.3.4按時向國家和省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送監(jiān)測數(shù)據(jù)，針對監(jiān)測網(wǎng)反饋的問題及時改進工作查看相關(guān)資料。1.3.5建立完善細菌耐藥監(jiān)測、預(yù)警機制。微生物室至少每半年1次匯總分析全院和重點科室（ICU、血液科病房、呼吸科病房等）病原菌分布和細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。隨機抽查臨床科室相關(guān)資料。1.3.6按時向國家和省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送監(jiān)測數(shù)據(jù)，針對監(jiān)測網(wǎng)反饋的問題及時改進工作查看相關(guān)資料。1.4醫(yī)院感染管理處醫(yī)院感染管理處對院內(nèi)感染的預(yù)防和管控落實情況；落實醫(yī)院感染防控措施，加強醫(yī)院感染防控重點部門、重點環(huán)節(jié)及多重耐藥菌醫(yī)院感染防控隨機抽查任意一個月資料以查證。是否有針對管理人員措施，有感染監(jiān)

測、預(yù)防、跟蹤和報告，了解本機構(gòu)及周邊感染情況及趨勢針對醫(yī)院人員是否有抗菌藥物處方規(guī)范，醫(yī)療操作規(guī)范，面向患者的溝通及指導(dǎo)工作。耐藥性感染類型、實驗室檢測結(jié)果等現(xiàn)狀及跟進1.5藥學(xué)部門臨床藥師對容易產(chǎn)生耐藥問題的重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素用藥情況日常監(jiān)督，有定期督導(dǎo)評價分析數(shù)據(jù)。用藥醫(yī)囑審核、不合理用藥干預(yù)、對患者合理用藥宣教。隨機抽查任意一個月資料以查證。2.感染性疾病多學(xué)科診療協(xié)作（機01）小組工作開展情況，一一…2.1醫(yī)院建立感染性疾病多學(xué)科診療協(xié)作（MDT）小組，工作職責(zé)明確建立有感染性疾病的MDT小組，開展實際工作查看成立文件及工作記錄；通過訪談了解各部門的分工，現(xiàn)場訪談相關(guān)部門人員。2.2MDT小組人員構(gòu)成合理MDT小組成員需涵蓋呼吸、血液、重癥醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗、影像等核心科室（專業(yè)）人員，按實際工作需求增加病理科、院感科、信息中心等專業(yè)人員。2.3MDT小組定期進行病例討論2.3.1每月至少組織1次感染疾病病例討論，對抗感染治療和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行分析評價，隨機抽查任意一個月資料以查證。2.3.2定期舉辦針對有使用碳青霉醫(yī)院發(fā)文或通知組織開展MDT,隨

烯類藥物和替加環(huán)素的抗感染病例討論，MDT病例重點選取藥師病例抽檢督導(dǎo)檢查碳青霉烯耐藥不合格使用病例機抽查任意一個月資料以查證。2.4MDT工作有成效臨床發(fā)生疑難危重感染性疾病時，及時組織由抗感染相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)生、臨床藥師和臨床微生物專業(yè)技術(shù)人員等相關(guān)人員參加的多學(xué)科會診，共同討論制定診療方案查看疑難危重感染性疾病病歷。3.AMS在臨床重點科室的工作定期召開在重點科室召開AMS會議3.1組織本科室醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度規(guī)范，并落實重點檢查重癥監(jiān)護、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室，考查科室AMS管理工作實施、科室醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識培訓(xùn)和考核情況。3.2科室了解本科室細菌耐藥數(shù)據(jù)，分析、解析。重點檢查重癥監(jiān)護、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室。3.3有對科室碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素用藥情況的評價和分析，針對性措施，有效控制碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素耐藥數(shù)據(jù)重點檢查重癥監(jiān)護、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室。3.4科室感染控制數(shù)據(jù)。重點檢查重癥監(jiān)護、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室，了解多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率、多重耐藥菌檢出率，清潔切口圍術(shù)期用藥是否規(guī)范，有無醫(yī)院感染聚集性事

件，組織或參與MDT醫(yī)院感染病例討論，醫(yī)院感染管理部門是否定期督導(dǎo)等。3.5科室碳青霉烯類、替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物會診流程符合相關(guān)規(guī)定。重點抽取癥監(jiān)護、新生兒、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、燒傷等科室有使用特殊使用級抗菌藥物的病歷。3.6AMS小組定期進入臨床科室，對科室抗菌藥物應(yīng)用進行指導(dǎo)、咨詢和點評。重點關(guān)注碳青霉烯等特殊級別抗菌藥物使用量大，藥師病例抽檢督導(dǎo)檢查不合格的科室，對點評結(jié)果和不合理病例匯總，結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予及績效考核的