重癥感染與抗生素的選擇

重癥感染與抗生素的選擇1.1抗生素的定義：由微生物產(chǎn)生的能對自身和其它生物產(chǎn)生抑制與調(diào)節(jié)作用的化學(xué)物質(zhì)。1.2感染的定義：1992年美國胸科協(xié)會和危重病協(xié)會聯(lián)合提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）的概念它是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥的一種臨床過程。SIRS的概念一經(jīng)提出，即被廣泛接受，但由于SIRS的四條標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，SIRS評分沒有受到進(jìn)一步的重視，近來認(rèn)為，SIRS評分對于評估危重病、創(chuàng)傷、ICU患者的預(yù)后是一個簡單而有從價值的預(yù)測指標(biāo)。SIRS的四條指標(biāo):（每個參數(shù)代表1分）當(dāng)滿足下列兩個以上標(biāo)準(zhǔn)時即可判定為SIRS。體溫>380C或<360C；心率.>90次/分；呼吸頻率>20次/分和PaCO2<32mmHg；白細(xì)胞計數(shù)>12000/mm3或<4000/mm3

或出現(xiàn)10%桿狀核細(xì)胞。1.3重癥感染的定義：引起除感染所在的部位以外，出現(xiàn)新的器官功能衰竭。此外還應(yīng)包括感染性休克等在內(nèi)。重癥腦炎：符合腦炎診斷合併其它器官功能衰竭重癥肺炎：符合肺炎診斷合併呼吸機使用>5天，以及出現(xiàn)低血壓，少尿等。循環(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥心肌炎：符合心肌炎診斷合并有呼吸功能等衰竭。重癥肝炎：符合肝炎診斷合併有循環(huán)、血液凝出血功能衰竭。感染性休克：由于感染造成循環(huán)功能障礙，表現(xiàn)為重要生命器官的血液和氧供需失衡而表現(xiàn)的一系列癥狀。敗血癥和膿毒血癥：（septic）除有SIRS的診斷外，有造成感染性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把它歸為重癥感染。重癥感染的治療：原則上在診斷的早期必須使用覆蓋性的治療方法。即在前三天一般使用兩至三種抗生素覆蓋有可能的所有致病菌。三天后選擇窄譜抗生素。（根據(jù)藥敏結(jié)果選擇特異性的抗生素）重癥感染的治療：這就要求，在治療前，必須留取化驗標(biāo)本，以供降階梯治療提供選擇。重錘猛擊:90s美國人提出的抗生素使用策略,即發(fā)現(xiàn)病人為重危病人如果選擇抗生素錯誤將會導(dǎo)致病人的死亡。因而，在初始治療時，往往選擇一種抗G+和一種抗G-以及一種抗真菌的代表性藥物，如果我們的抗菌譜足夠廣，那么，病情將會得到控制，反之，病人就會死亡?，F(xiàn)在被廣泛用之于臨床，實踐證明，這一理論是正確的。降階梯治療：第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化，器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)。第二階段:注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比。初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因，包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始抗生素治療不當(dāng)?shù)?，起始治療?yīng)特別強調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料，及抗生素的敏感性，尤其是常見ICU的致病菌的抗生素的敏感性情況。存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最大療效，降低病死率的同時，應(yīng)在治療前留取病原學(xué)的標(biāo)本。獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24—72小時內(nèi)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜的抗生素?fù)Q用窄譜抗生素，從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況而決定。VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個危險因素為，VAP之前機械通氣的時間（>7天）以及近期（15天）使用過抗生素而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥菌包括銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌。MRSA，其中90%的致病菌對亞胺培南，阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。細(xì)菌感染的特異性治療由于抗生素的濫用，細(xì)菌出現(xiàn)多種耐藥已經(jīng)相當(dāng)普遍，給臨床治療帶來極大的困難，根據(jù)藥敏選擇藥物已經(jīng)成為必然，在決定抗生素的時候，不僅要參考全國范圍內(nèi)的抗生素耐藥情況，更重要的是，要結(jié)合院內(nèi)的細(xì)菌變異和藥品使用情況。綜合考慮。細(xì)菌為什么會對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)───細(xì)菌自我保護(hù)屬于自然界現(xiàn)象↓↓人類提取這種抗生───抗生素治療細(xì)菌感染物質(zhì)制成抗生素↓↓細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo)───細(xì)菌對所接觸抗生素產(chǎn)生滅活酶或改變產(chǎn)生耐藥性途徑以求生存代謝↓↓

人類開發(fā)新抗生素───細(xì)菌不斷發(fā)生基因突細(xì)菌不斷受到壓力變發(fā)展耐藥性↓↓抗菌素與細(xì)菌不斷───細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌在新基礎(chǔ)上相互作用與多重耐藥菌細(xì)菌耐藥機制：細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶來滅活抗生素.細(xì)菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進(jìn)入菌體.細(xì)菌增強主動外排系統(tǒng)把進(jìn)入菌體的抗生素泵出菌體外.細(xì)菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白(PBP_2a)不與抗生素結(jié)合.常見的抗生素滅活酶青霉素酶──水解青霉素,分解阿莫西林，或青霉素等，需用復(fù)合青霉素類等.頭孢菌素酶──水解頭孢菌素,主要分解一、二代頭孢，復(fù)合制劑不能逆轉(zhuǎn)，低產(chǎn)量頭孢及頭霉素敏感.碳青酶烯酶──水解碳青酶烯類,水解碳青酶烯類抗生素廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1）;分解青霉素類，一、二代頭孢,能被酶抑制劑逆轉(zhuǎn)。ESBLs（超廣譜酶）能分解三代頭孢及氨曲南，主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。全球面臨的主要細(xì)菌耐藥問題MRS(Methicillin-resistantstaphylococcus)耐甲氧西林葡萄球菌VRE(vancomycin-resistantenterococcus)耐萬古腸球菌ELBLs(extended-spectrumβ-lactamase)大腸埃希菌(Ampc)和肺炎克雷伯菌高產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸、產(chǎn)氣、聚團等腸桿菌屬菌株Non-fermentative(非發(fā)酵菌，銅綠假單孢菌、不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌等)PRSP(Penicillin-resistantstreptoccus

pneumoniae)耐青霉素的鏈球菌抗生素的時間依賴和劑量依賴時間依賴β—內(nèi)酰胺類萬古霉素阿奇霉素克拉霉素劑量依賴氨基甙類喹喏酮類氯霉素類時間依賴性抗生素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC可持續(xù)給藥或間歇給藥。劑量依賴抗生素第一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度，如氨基甙類抗生素感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥

G+球菌金黃色葡萄球菌（MSSA）

耐酶青霉素：苯唑西林、鄰氯西林、氟氯西林

一代頭孢菌素，紅霉素、新大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類，氨基糖苷類，碳青霉烯類（重癥）金黃色葡萄球菌（MRSA）糖苷類抗生素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧新糖苷類抗生素或陽性球菌抗菌藥物聯(lián)合以下一種抗菌藥：利福平，呋西地酸，莫西沙星，加替沙星，肺炎鏈球菌（PSSP）青霉素，氨芐西林一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類

肺炎鏈球菌（PISP）青霉素，氨芐西林，頭孢呋辛注射劑新氟喹諾酮類，重癥者頭孢噻肟或頭孢曲松肺炎鏈球菌（PRSP）頭孢噻肟，頭孢曲松頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸，頭孢妥侖匹酯，頭孢噻肟或頭孢曲松，新氟喹諾酮類萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧各種致病菌藥物選擇舉例2感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌素G-腦膜炎奈瑟球菌淋病奈瑟球菌青霉素或氨芐西林聯(lián)合氯霉素頭胞曲松頭胞噻肟或頭胞曲松 口服頭胞三代，大觀霉素或新氟喹諾酮類G-桿菌大腸埃希菌（全身感染）腸桿菌（陰溝腸，產(chǎn)氣腸桿菌）一、二代頭胞菌素，三代頭胞菌素，（頭胞他啶），四代頭胞菌素（頭胞吡肟）頭胞哌酮/舒巴坦。四代頭胞菌素：頭胞吡肟，重癥者碳青霉烯類。一、二代頭胞菌素，替卡西林/克拉維酸，哌啦西林/他唑巴坦，氨基糖苷類，碳青霉烯類美洛培南，亞胺培南/西司他丁氨基糖苷類，氟喹喏酮類附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例

感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物G-非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌不動桿菌檸檬酸桿菌沙雷菌屬頭胞他啶單獨或聯(lián)用環(huán)丙沙星碳青霉烯類哌啦西林/他唑巴頭胞哌酮/舒巴坦頭胞吡肟環(huán)丙沙星，阿洛西林，美洛西林或哌啦西林聯(lián)用氨基苷類替卡西林/克拉維酸氨曲南/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類非典型致病菌：肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素，克拉維酸等紅霉素單獨或與利福平聯(lián)合或與新喹喏酮聯(lián)合新氟喹喏酮類（左氧，莫西，加替，克那）新大環(huán)內(nèi)酯類，（羅紅霉素），多西環(huán)素阿奇霉素，克拉霉素，多西環(huán)素。復(fù)方磺胺甲噁唑螺旋菌科幽門螺菌克拉霉素四環(huán)素，多西環(huán)素，新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹喏酮類抗真菌藥物根據(jù)其來源，用途及結(jié)構(gòu)可分為如下六類：抗真菌抗生素：主要有兩性霉素和制霉菌素唑類抗真菌藥：包括咪唑類抗真菌藥和三唑類抗真菌藥。咪唑類抗真菌藥主要有咪康唑和酮康唑；三唑類主要有氟康唑和伊曲康唑。嘧啶類：5-氟胞嘧啶烯丙胺類：主要有特比奈芬中草藥類：大蒜、土槿皮等專用于淺表真菌感染的外用藥如水楊酸、苯甲酸、水楊酰苯胺等。兩性霉素B：兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥。主要藥代學(xué)特點口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好與食物同服增加吸收蛋白結(jié)合率99%T1/215-20h，一般每天給藥1-2次（200-400mg）毒性大:寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、肝、腎損害以腎為主;低鉀，心率紊亂,血小板減少.給藥方法見光易分解→避光逐漸增加劑量，開始1—5mg或0.02~0.1mg/kg，逐漸增至0.6~0.7mg/kg鞘內(nèi)注射，開始0.05~0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再