早產(chǎn)兒管理【重慶醫(yī)科大學(xué)】

早產(chǎn)兒管理

重慶醫(yī)科大學(xué)余加林早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW)<1000g為超低出生體重兒(ELBW)在早產(chǎn)兒中,胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。一、出生前和出生時(shí)處理

可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與了解病史：

-孕期母親和胎兒情況

-早產(chǎn)的可能原因

-有否促胎肺成熟的措施評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備積極復(fù)蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇二、保暖產(chǎn)房溫度應(yīng)保持27～28℃出生后迅速將全身擦干放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中暖箱相對濕度一般為60%～80%，胎齡和出生體重越低，暖箱相對濕度要高一些，對超低出生體重兒，暖箱濕度對維持體液平衡非常重要，對出生體重較大（超過2000g）的早產(chǎn)兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進(jìn)行保暖。表1不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）出生體重（kg)暖箱溫度35℃34℃33℃32℃1.0～初生10d10d～3周～5周1.5～——初生10d10d～4周2.0～——初生2d2d～3周表2超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度

日齡（d）1～1011～2021～3031～40溫度（℃）35343332濕度（%）100908070三、呼吸管理1.吸氧：

頭罩、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧吸空氣時(shí)(TcSO2)<85%～87%并有呼吸困難者，應(yīng)給予吸氧早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測TcSO2

，嚴(yán)格控制

FiO2，根據(jù)TcSO2或血?dú)鈾z測調(diào)整一般將TcSO2維持在88%～93%左右不宜高于95%。2.持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)：

輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

濕肺感染性肺炎呼吸暫停等病例

CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開

CPAP壓力4～6cmH2O

吸入氧濃度根據(jù)TcSO2

盡快調(diào)整至<0.4

及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用3．機(jī)械通氣：

如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高

>60～70Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降

<50㎜Hg），則改用機(jī)械通氣一般先用常頻機(jī)械通氣，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣

4．肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用：

對診斷或疑診NRDS者應(yīng)給PS治療，要早期給藥一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻呤，即可給藥，不必等到

X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100mg/kg左右如吸入氧濃度>0.4或平均氣道壓>8cmH2O)，可考慮重復(fù)給藥，有些重癥病例需給2～3次。對輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。預(yù)防用藥：對胎齡小于28周和出生體重小于1000g

的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮5．呼吸暫停的防治：（1）頸部姿勢自然（2）刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫氣囊給氧（3）藥物治療：安茶堿：負(fù)荷量4～6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2～3

次，保持血藥濃度在5～15μg/ml，療程5～

7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。（4）頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞

CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病6．支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持。（2）限制液體量。（3）利尿劑。（4）糖皮質(zhì)激素。（5）抗感染（6）營養(yǎng)支持。四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）的治療

心臟超聲檢查確定診斷，對合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。

1.限制液體量：一般每天80～100（ml/kg）。

2.消炎痛：一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸

3.布洛芬：布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。

4.手術(shù)治療：若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，可考慮手術(shù)結(jié)扎五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治1.顱內(nèi)出血：

主要為室管膜下—腦室內(nèi)出血(PVH-IVH)

預(yù)防主要措施：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，保持安靜生后常規(guī)用VitK1mg靜脈滴注，給1次影像學(xué)檢查是診斷的重要手段

對出生體重<1500g者在生后3～4d可進(jìn)行頭顱B超檢查，生后第14天和30天隨訪B超，以后還要定期隨訪，必要時(shí)頭顱CT檢查。2．腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。

B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化灶明顯

PVL尚無有效的治療方法，要重視預(yù)防強(qiáng)調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥。六、感染的防治1.診斷：

早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染常發(fā)生院內(nèi)感染早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型對可疑感染者應(yīng)做檢查，及時(shí)診斷。

-全血像

-I/Tratio-CRP2．預(yù)防：3．治療：

早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作每次檢查患兒或超作前，都必須認(rèn)真洗手各種監(jiān)護(hù)治療儀器（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等）要嚴(yán)格消毒

根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物七、保持血糖穩(wěn)定1．低血糖癥：

血糖<2.6mmol/L,為低血糖癥早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)檢測血糖，每天3～4次，直到血糖穩(wěn)定低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治：（1）早期喂養(yǎng)：對可能發(fā)生低血糖癥者生后1h

開始喂5%葡萄糖，生后2～3h開始喂奶。（2）靜脈滴注葡萄糖：血糖<2.6mmol/L,應(yīng)10%葡萄糖6～8mg/(kg.min)

血糖<1.7mmol/L,應(yīng)10%葡萄糖8～10mg/(kg.min)

對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積極查找病因，進(jìn)行病因治療。2．高血糖癥：

血糖>7mmol/L為高血糖癥如血糖持續(xù)>15mmol/L,其他治療方法未奏效時(shí)可應(yīng)用胰島素，開始劑量每小時(shí)0.1U/kg，靜脈滴注維持密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量八、消化問題的處理1．胃食管反流的防治：

胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高常伴有吸入和呼吸暫停治療措施主要有：（1）體位：喂奶速度緩慢，喂奶后多抱一會(huì)，頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位（2）藥物：可以使用嗎叮林、小計(jì)量紅霉素或西米替丁。2．壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生主要防治措施有：（1）禁食。胃腸減壓,腸外營養(yǎng)，胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3

量來衡量）則不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代頭孢+滅滴靈（3）改善循環(huán)功能（4）外科治療九、營養(yǎng)支持1．能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)，直至100～120kcal/(kg.d)2．喂養(yǎng)途徑和方法：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。（3）十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。3．乳類選擇：母乳對早產(chǎn)兒有利，但需乳強(qiáng)化劑可選用早產(chǎn)兒配方乳。4．腸道外營養(yǎng)：脂肪和氨基酸用量，從1.0g/(kg.d)

開始，一般最大劑量3.0～3.5g/(kg.d)。從PICC

輸注營養(yǎng)液，應(yīng)注意非營養(yǎng)性吸吮。九、營養(yǎng)支持建立動(dòng)靜脈通道UVCUACPICC十、保持液體平衡

<1500g≥1500g第1天80ml/kg.d60ml/kg.d第2天100ml/kg.d80ml/kg.d第3天120ml/kg.d100ml/kg.d第4天140ml/kg.d120ml/kg.d第5天160ml/kg.d140ml/kg.d第6天180ml/kg.d150ml/kg.d十一、早產(chǎn)兒貧血的防治急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生能夠在生后2～3周注意減少醫(yī)源性失血，每天記錄取血量。 藥物治療：重組促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4～6周，維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：對急性貧血，失血超過血容量的10%，對慢性貧血，如血紅蛋白低于80～90g/L。十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療1．積極防治早期黃疸，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒易發(fā)生膽紅素腦病2．早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合征：常在生后3～4周開始出現(xiàn)阻塞。防治措施包括：

-盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng)

-減少腸道外營養(yǎng)的量和時(shí)間

-防治感染十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治積極預(yù)防：要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對氧的需要。合理用氧，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，不宜超過95%，避免血氧分壓波動(dòng)過大。早期診斷：ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查，出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對象。篩查時(shí)機(jī)：生后第4周或矯正胎齡32周開始。早期治療：Ⅰ、Ⅱ期為早期，一密切觀察為主，Ⅲ期是早期治療的關(guān)鍵。十四、聽力篩查早產(chǎn)兒易發(fā)生許