電子病歷技術與應用

電子病歷技術與應用話題什么是電子病歷實現電子病歷的意義電子病歷的關鍵技術電子病歷主要應用電子病歷區(qū)域應用擴展電子病歷實施什么是電子病歷電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于現代的電子病歷。--衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化實現電子病歷的意義1、效率、質量、安全為醫(yī)生護士提供高效完整的日常工作工作環(huán)境有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實現醫(yī)療文檔質量控制2、醫(yī)療信息的共享與利用臨床信息的集成平臺，盤活信息資源臨床醫(yī)護工作協(xié)同平臺，促進診療流程的優(yōu)化3、再度提升病歷價值支持實時的醫(yī)療信息監(jiān)控改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實現實時、智能、全過程管理4、提供完整、準確、可用的信息源全面支持臨床科研項目、實時疾病控制、流行病分析等能為相關行政部門宏觀管理和研究機構提供豐富的原始數據電子病歷的關鍵技術1臨床病歷結構化2外部數據集成3病歷權限與安全控制4患者身份索引臨床病歷結構化傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過醫(yī)務人員的閱讀理解才能夠發(fā)揮作用，結構化電子病歷能夠突破這一固有的宿命，讓計算機軟件幫助理解臨床文檔的含義，從而使得計算機軟件能夠監(jiān)控、挖掘病歷內容。例如，對于病歷中“無壓痛”的描述，在手工時代，必須由醫(yī)生自己去分析含義，文字處理軟件也只能告訴醫(yī)生這份病歷中出現過幾次“無壓痛”的描述，最終還是需要醫(yī)生逐字逐句地去閱讀病歷，并不能從根本上幫助醫(yī)生。結構化電子病歷能夠精確指出，“無壓痛”的描述是具體指的“右下腹部無壓痛”，還是“肋骨無壓痛”，還是“膝關節(jié)無壓痛”，以及與其誘因、時間等相關信息。結構化結構化 <呼吸科癥狀> <時間單位Code=""HL7=""></時間單位> <起病誘因Code=""HL7=""></起病誘因> <時間單位Code=""HL7=""></時間單位> <周期Code=""HL7=""></周期> <咳嗽Code=""HL7=""> <發(fā)作特點Code=""HL7=""></發(fā)作特點> <咳嗽Code=""HL7=""></咳嗽> <咳嗽性質Code=""HL7=""></咳嗽性質> <咳嗽性質Code=""HL7=""></咳嗽性質> <咳痰Code=""HL7=""></咳痰> <痰液量Code=""HL7=""></痰液量> <痰液性質Code=""HL7=""></痰液性質> <痰液顏色Code=""HL7=""></痰液顏色> <咳痰氣味Code=""HL7=""></咳痰氣味> </咳嗽> <咯血Code=""HL7=""> <咯血Code=""HL7=""></咯血> <咯血特點Code=""HL7=""></咯血特點> <咯血量Code=""HL7=""></咯血量> <咯血顏色Code=""HL7=""></咯血顏色> </咯血>

……電子病歷內部數據結構外部數據集成支持LIS檢驗報告、PACS影像報告集成，并可將報告結果直接插入病歷支持其他報告集成外部數據集成功能的核心是一個數據映射組件，對異構系統(tǒng)的數據進行采集、預處理(如解壓等)、解析和映射轉換，得到統(tǒng)一的以XML為結構的數據與外部系統(tǒng)的接口都是只讀接口，不改寫外部系統(tǒng)的任何數據檢驗查詢圖檢查報告查詢圖病歷權限控制醫(yī)療組權限控制：同一醫(yī)療組（病區(qū)）的醫(yī)生或者護士之間的病歷可以互相瀏覽，并且可以續(xù)寫，以解決值班狀態(tài)下病歷書寫問題病歷瀏覽權限控制：醫(yī)生、護士之間瀏覽權限控制，或者會診期間病歷臨時瀏覽權限控制病歷修改權限控制：同一醫(yī)療組的上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生書寫的病歷，并保留修改痕跡病歷歸檔權限：可由系統(tǒng)自動或由管理人員手工對病歷進行歸檔處理，歸檔后的病歷只能進行瀏覽病歷封存權限：病歷封存后，病歷醫(yī)護人員不得隨意修改,自動封存時間可由醫(yī)院管理部門自定義超級權限：在法律許可范圍內的最高系統(tǒng)權限醫(yī)生通過工號、密碼登陸系統(tǒng)支持電子簽名，只要相關法律法規(guī)允許，無紙化辦公將成為可能三級閱改的痕跡保留完整的權限與時效控制電子病歷通過加密后保存，即使文件流失也無法打開，防止病歷流出病歷安全控制患者身份索引不同地區(qū)的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構，以及這些醫(yī)療機構的不同部門乃至不同醫(yī)生之間共享病人醫(yī)療信息？患者就診每次隨機分配一個ID給就醫(yī)患者，結果系統(tǒng)或者管理人員無法從這些隨機的ID中找到與患者相對應的信息關聯，同一個患者，多個ID無法關聯。提供區(qū)域級的身份標識的交叉索引服務系統(tǒng)。在個人真實身份和其可能存在的多個ID之間建立一對多的映射關系，才能確保在區(qū)域內、或跨區(qū)域的身份唯一性。電子病歷的主要應用院感管理協(xié)同會診質量控制移動醫(yī)療科研查詢臨床路徑電子病歷應用質量控制手工質控非智能電子病歷質控智能電子病歷質控事后管理只監(jiān)控段落時效性和完整性可對病歷具體內容進行監(jiān)控工作量很大檢查為抽查沒有集成，缺乏質控依據完整病歷集成，自定義質控點完全靠人執(zhí)行難免差錯質控為強制性

而非建議性建議性質控，不干擾醫(yī)生正常工作醫(yī)生書寫時缺少自動檢查功能內容質控仍是事后、人工抽查過程管控，防患于未然-質控項目不規(guī)范用語監(jiān)控內容雷同率判別前后一致性檢查病歷段落缺漏、時效與順序檢查病歷內容缺漏醫(yī)療權限控制簽名合理性檢查診斷合理性判斷病歷的自動評分治療方案合理性判斷醫(yī)生端自查-病歷評分功能-病歷評分數據查看協(xié)同會診需要進行跨科室病歷文檔共享，包括閱讀和處理。這一過程為：申請會診的醫(yī)師，發(fā)送會診通知書給會診目標科室，同時，將閱讀權限開放給會診目標科室，并且限定開放文件的時間，會診科室收到會診申請后，指派醫(yī)生進行會診，會診前后，該醫(yī)生針對病人的病歷有閱讀權和處理權。臨床路徑臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等等的可評估性。臨床路徑通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質量。臨床路徑實施流程圖-臨床路徑功能路徑納入：根據臨床路徑準入標準強制或提示進入路徑診療導航：根據路徑規(guī)定的診療項目，按時間軸指導醫(yī)生進行病歷書寫路徑醫(yī)囑套餐：通過接口，按時間軸向HIS醫(yī)生工作站提供路徑規(guī)定的醫(yī)囑套餐，醫(yī)生可在套餐明細項中進行勾選；支持判斷HIS醫(yī)囑執(zhí)行與路徑是否相符路徑表單定制：根據衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個性化需求進行定制路徑表填寫：根據病歷及醫(yī)囑內容自動對照完成，也支持手工錄入，對路徑表單與病歷內容不符處予以提示變異記錄：通過自定義的常見變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入路徑統(tǒng)計：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費用……路徑提醒

進入路徑后每天的病歷質控和路徑提醒路徑表單天數列表提醒路徑內容是否已經完成路徑醫(yī)囑套餐打印路徑表單

院感管理院感監(jiān)測根據設定指標，對在院病歷進行分析監(jiān)測對符合監(jiān)測指標的病歷進行上報提示院感上報自動填寫上報內容確認與編輯功能院感統(tǒng)計科研查詢可對整份病歷病歷的內容進行分析，根據預先設定的篩選條件提取科研病歷可進行多個軸向的臨床統(tǒng)計為臨床路徑的制定與調整提供依據自動檢索分析移動查房符合無紙化、無膠片化的要求調閱歷次就診病歷調閱各種醫(yī)學資料有利于實行醫(yī)療行為控制與管理床邊完成醫(yī)囑下達及記錄上級醫(yī)師查房等電子病歷價值的最大程度發(fā)揮移動床邊護理電子病歷的延伸掃描腕帶條形碼識別病人現場在圖形化界面中快速輸入，避免轉抄通過無線網獲取病人基本信息、歷史護理數據、醫(yī)囑、費用信息、其他醫(yī)療文件等床邊采集的生命體征等數據通過無線局域網進入電子病歷系統(tǒng)，自動繪制體溫單床邊進行護理評估，形成評估單醫(yī)囑執(zhí)行，確認收費電子病歷區(qū)域應用擴展

共享醫(yī)療機構和公共衛(wèi)生服務之間信息資源共享醫(yī)療機構與社區(qū)之間電子病歷和健康檔案的共享醫(yī)療機構之間的診療