社區(qū)一體化管理可行性報告分析

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一體化管理試行報告匯報人：徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心徐涇地區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)概述1衛(wèi)生室站點醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況2家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊衛(wèi)生服務(wù)情況3預(yù)防各條線社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況4社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作困難之處5社區(qū)工作一體化方案設(shè)想衛(wèi)生室站點醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況1第一部分1.1八冊一帳共有五本，內(nèi)容涉及廣而雜，下面一一簡單敘述：團(tuán)隊基本概況（人員、轄區(qū)、人口資料、檔案建立情況、家庭醫(yī)生服務(wù)日志）高血壓管理（三級管理、腦卒中登記、心肌梗塞登記）孕產(chǎn)婦隨訪、糖尿病及腫瘤管理殘疾人隨訪、精神病人管理、80歲以上老年人服務(wù)記錄傳染病登記隨訪、辦酒戶登記及指導(dǎo)服務(wù)、出院病人登記1.2衛(wèi)生室日常工作門出診登記：記錄每天門出診情況藥品管理1、日銷帳登記一次/日2、進(jìn)藥登記二次/月3、盤藥庫存登記一次/月4、溫濕度登記一次/日家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊衛(wèi)生服務(wù)情況2

第二部分簽約工作慢性病管理上門服務(wù)衛(wèi)生室工作指導(dǎo)主要工作內(nèi)容：家庭病床建立預(yù)防科各條線社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況3第三部分高血壓隨訪分三組，1組患者1次/月，全年大于9次隨訪；二組三組1次/季度，全年大于3次隨訪。糖尿病隨訪統(tǒng)一為1次/3個月。腫瘤根據(jù)卡氏評分，50分以下，1次/3個月；70分以下，1次/6個月；80分以上，1次/年。精神病按穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、不穩(wěn)定分級管理。穩(wěn)定患者1次/3個月；基本穩(wěn)定及不穩(wěn)定均為1次/2周隨訪。健康教育咨詢點工作健康活動室工作每年組織二次以上的健康知識講座常規(guī)工作：墻報張貼、志愿者工作社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)困難之處4

第四部分專業(yè)醫(yī)務(wù)人員參與團(tuán)隊人數(shù)按照村居委會比例來說太少，參與團(tuán)隊工作意愿較低。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生工作量相對其他單位較大，導(dǎo)致不愿意參加團(tuán)隊工作。流動人口過多，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)跟不上。多頭化管理導(dǎo)致誰都不管的局面時有發(fā)生，即工作職責(zé)不明。缺少一個鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村居委會綜合管理平臺。困難之處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部工作情況衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部各部門之間合作還需加強(qiáng)。政府工作重心下移，社區(qū)人員缺乏，管理缺位，功能缺失。外部環(huán)境因素最困難之處是人的管理，人心的管理。鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況：老齡化、缺乏培訓(xùn)政府重視度不斷增加。群眾的衛(wèi)生需求增長和需要提高。社區(qū)一體化工作方案設(shè)想5

第五部分圖片方案框架組織管理成立由鎮(zhèn)政府為主導(dǎo)的鎮(zhèn)村居委會及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等部門參與的社區(qū)一體化管理部門。三級運籌，協(xié)同運作模式。思路及目標(biāo)強(qiáng)調(diào)政府在社區(qū)衛(wèi)生工作中的重要性，由原來六個統(tǒng)一模式增加為八個統(tǒng)一模式。整合各項重復(fù)工作，把工作重點和精力放在落實執(zhí)行上。加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制和反饋機(jī)制，不斷改進(jìn)工作，提高工作效率。目的：提高衛(wèi)生資源的利用率，逐步建立起宏觀調(diào)控有力、微觀運行有序的新機(jī)制。實施方案在原有基礎(chǔ)上增加政府協(xié)調(diào)組織管理職責(zé)，進(jìn)一步體現(xiàn)黨和政府關(guān)心衛(wèi)生工作的落實。職責(zé)分明，賞罰有據(jù)。方案實施一定要以落實一體化政策，牢固一體化發(fā)展基礎(chǔ)，理順一體化管理機(jī)制，建立一體化運行模式為準(zhǔn)則。（以圖表形式進(jìn)行分解各項社區(qū)衛(wèi)生工作開展情況）組織管理醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理小組各村居委會各村居委會衛(wèi)生室家庭醫(yī)生制團(tuán)隊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心八個統(tǒng)一統(tǒng)一組織管理統(tǒng)一財務(wù)管理統(tǒng)一藥械管理

統(tǒng)一人員配置

統(tǒng)一培訓(xùn)考核

統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一監(jiān)督機(jī)制統(tǒng)一反饋機(jī)制思路及目標(biāo)思路及目標(biāo)PPT模板下載：/moban/

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自我管理高血壓愛衛(wèi)辦健康教育糖尿病糖尿病自我管理小組健康教育社區(qū)培訓(xùn)高血壓自我管理小組健康自我管理小組老年人每年不少1次隨訪；90歲以上老人2次以上隨訪腫瘤根據(jù)卡氏評分，50分以下，1次/3個月；70分以下，1次/6個月；80分以上，1次/年隨訪管理統(tǒng)一高血壓隨訪分三組，1組患者1次/月，全年大于9次隨訪；二組三組1次/季度，全年大于3次隨訪殘疾人每年不少于1次隨訪精神病按穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、不穩(wěn)定分級管理。穩(wěn)定患者1次/3個月；基本穩(wěn)定及不穩(wěn)定均為1次/2周隨訪。思路及目標(biāo)基于健康檔案的健康管理糖尿病隨訪統(tǒng)一為1次/3個月落實筑牢理順一體化運行機(jī)制一體化發(fā)展政策一體化發(fā)展基礎(chǔ)一體化管理體制建立實施方案社區(qū)醫(yī)生工作職責(zé)工作職責(zé)對應(yīng)資料責(zé)任人指導(dǎo)人對本轄區(qū)內(nèi)群眾就醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)門診登記本對行動不便群眾提供上門醫(yī)療服務(wù)出診登記本藥品日銷賬登記。1次/日藥品管理登記本溫濕度登記。1次/日藥品管理登記本進(jìn)藥登記。2次/月藥品管理登記本藥品庫存盤藥登記。1次/月藥品管理登記本畫報張貼、健康咨詢服務(wù)。半天/每周健康咨詢點登記本健康活動室服務(wù)。半天/周（健康宣傳視頻播放）視頻播放登記本社區(qū)醫(yī)生工作職責(zé)工作職責(zé)對應(yīng)資料責(zé)任人指導(dǎo)人做好本轄區(qū)慢性病隨訪高血壓患者（ⅠⅡⅢ組）隨訪高血壓隨訪登記本糖尿病人通知隨訪糖尿病隨訪登記本精神病人家屬通知隨訪精神病人隨訪登記本卡氏評分80分以上患者隨訪，腫瘤病人家屬通知隨訪腫瘤病人隨訪登記本協(xié)助村居委會衛(wèi)生干部做好自我管理小組組織安排工作培訓(xùn)指導(dǎo)記錄協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心條線人員做好孕產(chǎn)婦隨訪、傳染病隨訪孕產(chǎn)婦隨訪登記表傳染病隨訪登記表辦酒戶登記指導(dǎo)、出院病人登記隨訪、健康檔案更新辦酒戶指導(dǎo)登記表出院病人隨訪登記表團(tuán)隊基本資料本協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心條線人員做好入戶調(diào)查、組織培訓(xùn)、活動對應(yīng)村培訓(xùn)活動及調(diào)查資料團(tuán)隊醫(yī)生工作職責(zé)工作職責(zé)對應(yīng)資料慢性病隨訪高血壓病人健康指導(dǎo)隨訪金康軟件糖尿病人隨訪金康軟件腫瘤病人隨訪：卡氏評分50分及70分以下患者金康軟件精神病人隨訪金康軟件自我管理小組做好每2個月1次的自我管理小組活動培訓(xùn)工作，并做好記錄，保存好原始資料（培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)PPT、培訓(xùn)通知、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)簡訊）金康軟件家庭病床對行動不便、90歲以上老年人開展上門服務(wù)家庭醫(yī)生服務(wù)日志每個村配置4名團(tuán)隊人員，2人一組，每周輪換一組。每月每人不少于2次社區(qū)團(tuán)隊醫(yī)療服務(wù)。健康自我管理小組活動流程醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理小組確定好活動或講座的主題，講課時間，團(tuán)隊長根據(jù)情況安排好人員并通知管理小組。（一個團(tuán)隊長負(fù)責(zé)3到4個村，提前至少二周通報）團(tuán)隊成員做好記錄，保存好原始資料（培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)PPT、培訓(xùn)通知、培訓(xùn)照片8張以上不同角度及時間、培訓(xùn)簡訊），每月底25日之前上交給健康教育條線人員。醫(yī)療衛(wèi)生一體化管理小組通知各村居委會衛(wèi)生干部進(jìn)行組織，場地安排。團(tuán)隊成員按照講課時間至村居委會開展活動講座。條線人員每月根據(jù)隨訪要求列出各村隨訪名單各村居委會及衛(wèi)生室人員根據(jù)隨訪名單進(jìn)行隨訪；村居委會提供隨訪人員的現(xiàn)住址、身份證號碼、電話號碼；所有隨訪工作由村居委會負(fù)責(zé)組織，衛(wèi)生室