住院醫(yī)師規(guī)培-無(wú)痛分娩

舒適化醫(yī)療的新境界

暨分娩鎮(zhèn)痛的新進(jìn)展中心醫(yī)院東區(qū)麻醉手術(shù)部

雷鵬飛舒適化醫(yī)療的概念所謂“舒適化醫(yī)療”，是指患者在就醫(yī)全過(guò)程中感受到愉悅、無(wú)痛苦和無(wú)恐懼的一種新的醫(yī)療發(fā)展模式。舒適化醫(yī)療所涵蓋的方面分娩鎮(zhèn)痛無(wú)痛人流無(wú)痛胃腸鏡無(wú)痛纖支鏡圍術(shù)期的無(wú)痛治療癌痛治療高度關(guān)注疼痛（Pain）1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)首先提出“疼痛為第五大生命體征”的概念2001年在悉尼召開(kāi)的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會(huì)上提出：“消除疼痛是基本的人權(quán)”

2001年1月1日美國(guó)執(zhí)行疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)疼痛管理進(jìn)行立法，對(duì)患者在診治過(guò)程中的疼痛控制提高到人權(quán)的高度。國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）將2004年10月11日定為首個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”，主題為“緩解疼痛是人的一項(xiàng)權(quán)利”。

韓濟(jì)生院士宣布本年度世界疼痛日·中國(guó)鎮(zhèn)痛周的主題是“關(guān)注女性疼痛”分娩鎮(zhèn)痛概述WHO全球策略提出：

2015年人人享有生殖健康

如何減輕分娩疼痛，倡導(dǎo)生殖健康，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究課題之一。

一、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史1846年10月16日美國(guó)Morton醫(yī)師最先在麻省總醫(yī)院演示了應(yīng)用乙醚吸入實(shí)施外科手術(shù)麻醉，這一天成為近代麻醉學(xué)歷史的開(kāi)端。1847年10月,Simpson醫(yī)師把三氯甲烷（氯仿）進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的觀察結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，至此標(biāo)志著分娩鎮(zhèn)痛歷史的開(kāi)端。一、分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史1938年美國(guó)的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滯完成了分娩鎮(zhèn)痛。1961年Bromage證明了分娩時(shí)產(chǎn)痛的脊髓傳入通路，推動(dòng)了腰部硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用二、分娩鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)外概況（一）國(guó)內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展概況美國(guó)，產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛主要以單純硬膜外鎮(zhèn)痛為主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～50%。英國(guó)，1970年后，分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)98%。二、分娩鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)外概況（二）中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展概況我國(guó)13億人口的大國(guó)，每年出生新生兒人數(shù)約2000萬(wàn)，可推斷我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%，而西方發(fā)達(dá)國(guó)家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)60%，剖宮產(chǎn)率卻在20%以下。高剖宮產(chǎn)率的原因

1.社會(huì)綜合因素：

擔(dān)心分娩疼痛的總計(jì)達(dá)65.6％

試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)是“吃二遍苦”

百姓對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)

初產(chǎn)婦增多

選擇時(shí)間分娩求個(gè)“良辰吉日”

巨大胎兒增多，增加了難產(chǎn)幾率

2.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛和訴訟增加：

醫(yī)患關(guān)系緊張

醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識(shí)增加

采用“事后諸葛亮”的逆向思維方式分娩痛的程度

大多數(shù)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩時(shí)都會(huì)感到不同程度的疼痛。大約有50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到劇烈疼痛，認(rèn)為難以忍受（其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至可達(dá)“痛不欲生”的地步。分娩疼痛的特點(diǎn)分娩疼痛是“生理性疼痛”屬“急性疼痛”范疇疼痛歷時(shí)時(shí)間長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)10~20多個(gè)小時(shí)節(jié)律性疼痛程度嚴(yán)重，僅次于燒灼性疼痛，位居

第二位隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛進(jìn)行性加劇分娩結(jié)束，產(chǎn)痛緩解三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制

（一）

自然分娩的產(chǎn)程

第一產(chǎn)程從有規(guī)律的宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全潛伏期：規(guī)律宮縮—3cm8小時(shí)

活躍期：宮口3cm—10cm4小時(shí)第二產(chǎn)程從宮口開(kāi)全至胎兒娩出1小時(shí)第三產(chǎn)程胎兒娩出至胎盤娩出<30分鐘

三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制（二）分娩痛的產(chǎn)生機(jī)制第一產(chǎn)程疼痛主要來(lái)自子宮收縮及宮頸和子宮下段的擴(kuò)張。疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部。在宮頸擴(kuò)張到7～8cm時(shí)最為劇烈。

三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制第二產(chǎn)程來(lái)自宮頸擴(kuò)張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。特點(diǎn)為疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會(huì)陰，性質(zhì)如刀割樣銳痛。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制第三產(chǎn)程子宮容積縮小，宮內(nèi)壓下降，會(huì)陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感到突然松解，產(chǎn)痛明顯減輕。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制（三）影響分娩痛的因素

◆

身體因素

◆生理生化反應(yīng)因素◆心理因素

◆文化和種族因素

三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制（四）分娩痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路

◆

腰叢神經(jīng)T12或L1～L4脊神經(jīng)前支組成。

◆

骶叢神經(jīng)L4～S5神經(jīng)的前支組成。

◆

骨盆內(nèi)臟神經(jīng)從S2～S4發(fā)出，形成子宮陰道叢。三、分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)制生理作用對(duì)產(chǎn)婦的影響對(duì)胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過(guò)度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動(dòng)過(guò)速、血壓升高有嚴(yán)重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負(fù)荷過(guò)大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性酸中毒加劇（低氧血癥、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內(nèi)容物滯留、胃內(nèi)酸性增加導(dǎo)致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作（五）分娩痛對(duì)母嬰的影響

四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義緩解分娩疼痛的益處有研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛通過(guò)阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可有效減少兒茶酚胺、?－內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義分娩鎮(zhèn)痛的意義

●

分娩鎮(zhèn)痛可真正提高母嬰健康和安全。

●

分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。

●

分娩鎮(zhèn)痛是向傳統(tǒng)生育觀念發(fā)起的挑戰(zhàn)。四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義●

分娩鎮(zhèn)痛是社會(huì)文明程度的標(biāo)志之一●倡導(dǎo)人性化服務(wù)，縮小與國(guó)外之間的差距

●產(chǎn)生良好的社會(huì)效益

●是對(duì)中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制的挑戰(zhàn)有利于學(xué)科的發(fā)展，提高麻醉科的地位

分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥分娩鎮(zhèn)痛法

理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征：對(duì)母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要五、分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥

☆

無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；無(wú)隱性脊柱裂；無(wú)腰椎間盤脫出；無(wú)椎管狹窄史；無(wú)脊柱外傷史；☆無(wú)全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥

☆無(wú)重癥休克及未糾正的低血容量；☆無(wú)敗血癥、凝血機(jī)制障礙以及全身肝素化者，血小板≥100×109；

☆無(wú)過(guò)度肥胖、無(wú)穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清；

分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥

☆

無(wú)急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；

☆無(wú)椎管內(nèi)腫物和其他病變或經(jīng)過(guò)多次重復(fù)穿刺注藥者；☆無(wú)癔病、情緒特別緊張不合作者；

☆無(wú)貧血（Hb＞80g/L），惡病質(zhì)、衰弱者六、分娩鎮(zhèn)痛的方法非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法☆精神安慰分娩鎮(zhèn)痛法☆針刺鎮(zhèn)痛☆經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀☆水中分娩水下分娩鎮(zhèn)痛法（全程實(shí)錄）六、分娩鎮(zhèn)痛的方法藥物性鎮(zhèn)痛方法☆吸入性鎮(zhèn)痛法☆全身使用阿片類藥物

笑氣（N2O)吸入法全麻（只有麻醉醫(yī)師才有資格使用?。?yīng)用方法：面罩吸入優(yōu)點(diǎn)：1.使用簡(jiǎn)便2.對(duì)胎兒抑制輕微，不影響宮縮及產(chǎn)程3.血壓穩(wěn)定，不刺激呼吸道缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛效果不確實(shí)，尤其在產(chǎn)痛劇烈時(shí)2.30-50秒的潛伏期3.抑制咽喉反射，易誤吸

4.污染空氣，紫外線氮氧毒性氣體5.骨髓抑制六、分娩鎮(zhèn)痛的方法局部神經(jīng)阻滯法☆宮頸旁阻滯☆會(huì)陰神經(jīng)阻滯和會(huì)陰浸潤(rùn)阻滯

六、分娩鎮(zhèn)痛的方法椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法☆腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)☆腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)六、分娩鎮(zhèn)痛的方法連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛術(shù)骶管阻滯腰部硬膜外阻滯

分娩鎮(zhèn)痛術(shù)腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)什么是無(wú)痛分娩？無(wú)痛分娩就是維護(hù)產(chǎn)婦及胎兒安全的原則下，通過(guò)正確用藥，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時(shí)的痛覺(jué)神經(jīng)傳遞，從而達(dá)到避免或減輕分娩痛苦的目的。目前，“無(wú)痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)是國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上作為“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”即運(yùn)動(dòng)阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)需要說(shuō)明的是，“無(wú)痛分娩”并不能達(dá)到真正意義上的“無(wú)痛”，它的應(yīng)用是讓難以忍受的子宮收縮鎮(zhèn)痛變?yōu)榭扇淌?，或只是感受子宮收縮而不痛。通常麻藥停止注射后，1小時(shí)便可恢復(fù)。所以說(shuō)，稱為“可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛”。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)

●提高產(chǎn)婦的自控能力和自信心，產(chǎn)婦更安全

●減少器械助產(chǎn)的機(jī)會(huì)

●無(wú)誤吸危險(xiǎn)●可以消除分娩痛反射對(duì)機(jī)體的影響●對(duì)產(chǎn)程及母嬰無(wú)明顯影響●產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程

腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛法的缺點(diǎn)和局限●要求具備熟練的操作技術(shù)

●難以避免的操作失敗●可能引起低血壓、頭暈●滿意率及鎮(zhèn)痛效果有時(shí)欠佳腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)硬膜外局麻藥物的應(yīng)用

●布比卡因

●羅哌卡因腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)藥物劑量當(dāng)宮口開(kāi)至（即進(jìn)入活躍期）3cm，可于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的試驗(yàn)量后，給予上述藥液10～15ml，建立鎮(zhèn)痛平面。起效時(shí)間10～20分鐘，持續(xù)作用時(shí)間60～90分鐘。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)給藥方式●單次間隔給藥法●持續(xù)輸注法●患者自控鎮(zhèn)痛法腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)腰部硬膜外間斷注藥法是手術(shù)中硬膜外麻醉最常見(jiàn)的給藥方法，它同樣適用于硬膜外的分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)正常過(guò)程的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)給藥方法為：

用藥：0.08%羅哌卡因+舒芬太尼10ug共計(jì)10--12ml(羅哌卡因8mg—10mg+舒芬太尼10ug)的溶液45秒以上緩慢注入硬膜外隙。硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)潛伏期鎮(zhèn)痛在宮口開(kāi)至1～2cm時(shí)，硬膜外給予10ml或舒芬太尼10微克待進(jìn)入活躍期后，才加入低濃度的局麻藥物。腰部硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)腰部硬膜外連續(xù)注藥法

通過(guò)容量泵（持續(xù)注入器）持續(xù)注入硬膜外的方法。分娩鎮(zhèn)痛的必要性

剖宮產(chǎn)率高居不下的主要原因?yàn)樵袐D對(duì)分娩疼痛的恐懼、缺乏正確的妊娠分娩的知識(shí)而造成對(duì)分娩方式錯(cuò)誤地選擇?？梢酝ㄟ^(guò)孕婦學(xué)校講座、宣傳展板或發(fā)放宣傳材料等產(chǎn)前教育方式，使孕產(chǎn)婦更多地獲得科學(xué)的妊娠分娩和分娩鎮(zhèn)痛的知識(shí)，有利于正確選擇分娩方式，而有效降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。無(wú)痛分娩方法的選擇藥物性鎮(zhèn)痛為主要鎮(zhèn)痛方法約占80%，非藥物性鎮(zhèn)痛作為輔助的鎮(zhèn)痛方法，只占20%的比例。其中，椎管內(nèi)阻滯法的鎮(zhèn)痛有效率最高，達(dá)95%以上，其次為N2O吸入法為50%～80%。鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)入活躍期宮口開(kāi)至3cm以后，方可實(shí)施椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，過(guò)早鎮(zhèn)痛有導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長(zhǎng)之顧慮，并會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但是，近幾年，國(guó)外一些文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道，證實(shí)了潛伏期鎮(zhèn)痛同活躍期鎮(zhèn)痛一樣均不延長(zhǎng)產(chǎn)程，不增加宮縮素的使用量，也不增加剖宮產(chǎn)率。只要出現(xiàn)有規(guī)律的宮縮痛，病人就可以實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛！分娩鎮(zhèn)痛模式的選擇潛伏期產(chǎn)痛較輕微，應(yīng)以非藥物性鎮(zhèn)痛（導(dǎo)樂(lè)式分娩或韓氏鎮(zhèn)痛法）為主，進(jìn)入活躍期后，產(chǎn)痛加劇，應(yīng)以椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法為主。N2O吸入鎮(zhèn)痛法適用于各個(gè)產(chǎn)程。推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù),我們?cè)谂Γ￠_(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的桎梏不是專業(yè)技術(shù)，而是涉及觀念、體制、價(jià)格、利益以及就醫(yī)環(huán)境等諸多因素要想使得分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)健康、可持續(xù)的發(fā)展，需要廣大麻醉科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師甚至還有醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者們充分認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)技術(shù)的社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立起正確的理念積極開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，降低剖宮產(chǎn)率，積極倡導(dǎo)自然分娩，提高我國(guó)的人口素質(zhì)并積極創(chuàng)建適合中國(guó)國(guó)情的分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)療服務(wù)體系如何創(chuàng)建適合中國(guó)國(guó)情的

分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系？指導(dǎo)思想努力協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的人力和資源關(guān)系，最大限度減少不和諧因素，使發(fā)展更科學(xué)、利益更兼容、關(guān)系更融洽要求醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立良好的職業(yè)理念

-敬業(yè)理念：-仁愛(ài)理念：“醫(yī)乃仁術(shù)”

-學(xué)習(xí)理念：

生物醫(yī)學(xué)模式

生物－心理－社會(huì)模式分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系的組成助產(chǎn)士產(chǎn)科麻醉醫(yī)師制度

政策建立分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系關(guān)鍵工作場(chǎng)所及環(huán)境

產(chǎn)房分娩室

——操作場(chǎng)所搶救器械、監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉藥品、新生兒復(fù)蘇設(shè)備等待產(chǎn)室幽雅、溫馨，緩解心理緊張人力資源的管理?yè)碛幸恢Ц咚刭|(zhì)的、高業(yè)務(wù)水平，具有進(jìn)取精神的優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)，而這支團(tuán)隊(duì)最基本的組成是產(chǎn)科和麻醉科的醫(yī)護(hù)人員人性化服務(wù)的實(shí)施者——

麻醉科醫(yī)師+助產(chǎn)士麻醉學(xué)發(fā)展正面臨著新的挑戰(zhàn)—