急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療本溪市金山醫(yī)院循環(huán)神經(jīng)二科病例簡(jiǎn)介許某,男,67歲主訴:胸悶、胸痛1小時(shí)現(xiàn)病史：患者1小時(shí)前在休息時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，伴大汗及周身無(wú)力，伴有惡心，無(wú)嘔吐，胸痛表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，無(wú)向背部、肩部等放射痛，家中含服硝酸甘油片后持續(xù)30分鐘仍未見(jiàn)明顯緩解，立即撥打120送往醫(yī)院治療，病來(lái)無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)流鼻涕及打噴嚏，飲食尚可，睡眠欠佳，小便正常，便秘。既往史：患有冠心病10年，2005年8月28日于本溪市中心醫(yī)院就診并診斷為“急性心肌梗死”，給予溶栓治療,2011年再次患“急性非ST段抬高型心肌梗死”出院后未規(guī)律服用相關(guān)藥物，近1個(gè)月服用銀杏葉片及丹參滴丸，無(wú)傳染病史，對(duì)青霉素過(guò)敏。個(gè)人史：吸煙50年，平均每日吸煙7-8支，未戒煙，偶爾飲酒。父母已故，家中可見(jiàn)糖尿病病史。查體：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：99/56mmHg，神志清，言語(yǔ)流利，雙肺未聞及呼吸音異常，未聞及干濕羅音，律齊，心音有力，未聞及心臟雜音，神經(jīng)查體正常。與患者及患者家屬溝通后決定行溶栓治療.溶栓第一支藥物剛使用過(guò)后,患者突然出現(xiàn)抽搐情況,心電監(jiān)護(hù)提示心率:38次/分,呼吸:24次/分,心電圖為竇性停搏.同時(shí)患者伴有惡心及嘔吐情況,立即給予阿托品注射液1毫克靜脈注射,經(jīng)過(guò)積極搶救1小時(shí)后患者病情暫平穩(wěn),心電監(jiān)護(hù)示:心率:106次/分,血壓:99/71mmHg,呼吸:20次/分.與患者家屬溝通后患者及患者家屬拒絕使用第二次的溶栓藥物,要求常規(guī)治療,(告知患者及患者家屬利弊情況后)給予常規(guī)治療.檢查結(jié)果心臟彩超(出院前):節(jié)段性室壁活動(dòng)異常,動(dòng)脈硬化表現(xiàn)并主動(dòng)脈瓣退行性病變,主動(dòng)脈瓣返流(輕-中度),二尖瓣、三尖瓣返流（輕度），左室舒張功能減低，左房、左室內(nèi)徑增大，EF：0.54.化驗(yàn)結(jié)果BNP:33Pg/ml.TNT(入院時(shí)):小于0.01ng/ml.TNT(入院后6小時(shí)):0.39ng/ml.便常規(guī)及尿常規(guī)正常.甲功:TSH:0.397.(降低)血糖:6.83mmol/l,血鉀:4.1mmol/l.血脂正常.時(shí)間CKU/LCK-MBU/L備注入院時(shí)(當(dāng)天)54(38-174)8(7-25)入院后6小時(shí)62868距胸痛12小時(shí)1165137漏查14小時(shí)距胸痛16小時(shí)1904219入院第3天163392入院第4天73338入院第5天54325恢復(fù)正常入院第8天14711血糖及血鉀正常時(shí)間白細(xì)胞10^9/l血小板10^9/l血紅蛋白g/l入院時(shí)(當(dāng)天)11.3150135入院第3天9.3119119入院第8天5.8122133住院期間病人發(fā)熱38℃左右,持續(xù)1周一般在下午發(fā)熱.入院第5天患者出現(xiàn)流鼻血的情況(既往有關(guān))將阿司匹林腸溶片及低分子肝素鈣停用,保留氯吡格雷片,入院第8天后患者再無(wú)流鼻血情況,恢復(fù)抗凝藥物.急性心肌梗死溶栓治療內(nèi)容適應(yīng)癥:1.兩個(gè)或兩個(gè)以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)大于等于0.2mv,肢導(dǎo)聯(lián)大于等于0.1mv)或病室提示AMI伴作\左束支傳導(dǎo)阻滯,起病時(shí)間小于12小時(shí),年齡小于75歲,2.ST段顯著抬高的MI患者年齡大于75歲,經(jīng)慎重權(quán)衡利弊后仍科考慮,3.STEMI,發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí),但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛,廣泛ST段抬高者也可考慮.禁忌癥:1既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中,6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件,2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤或畸形，3.近期（2-4周）有活動(dòng)行內(nèi)臟出血，4.未排除主動(dòng)脈夾層，5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（大于180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史，6.目前正在使用治療劑量或抗凝藥或已知出血傾向，7.近期（2-4周）創(chuàng)生史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（大于10分鐘）的心肺復(fù)蘇8.近期（小于3周）外科大手術(shù)，9.近期（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺。0.9%氯化鈉20毫升+RT-酶(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物18毫克)第一次3分鐘注入.30分鐘后(鹽水維持靜脈通路)0.9%氯化鈉20毫升+RT-酶(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物18毫克)第二次3分鐘注入.心電圖復(fù)查情況:溶栓前-第二次溶栓后30分—1小時(shí)—2小時(shí)—3小時(shí).心肌酶復(fù)查情況:距離胸痛12小時(shí)—14小時(shí)—16小時(shí).在此期間其他相關(guān)藥物可正常使用.溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降大于50%，2.胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失，3.2小時(shí)內(nèi)出血再灌注