肛腸科常見病診療

關(guān)于肛腸科常見病診療第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日痔（混合痔）

痔是指肛墊病理性肥大、移位，齒線遠側(cè)皮下的直腸下靜脈叢發(fā)生病理性擴張或血栓形成。在肛腸疾病中，痔是最常見的，任何年齡都可發(fā)病，隨著年齡的增長，發(fā)病率增高。本病以便血、痔核脫垂、肛門不適為臨床特點，屬中醫(yī)學中“痔”的范疇。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、診斷（一）疾病診斷1．西醫(yī)診斷標準：參照2006年中華醫(yī)學會外科分會結(jié)直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學會肛腸分會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠側(cè)皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法①肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。(三)鑒別診斷1.以出血為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與肛裂、直腸癌、直腸息肉相鑒別：①肛裂便血色鮮紅，多為糞便表面、手紙帶血，也可表現(xiàn)為少量滴血，伴肛門灼熱疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可見縱行潰瘍或裂痔。②直腸癌大便帶血及粘液，色暗紅，排便次數(shù)及性狀改變。直腸指檢可觸及表面不平質(zhì)地較硬的腫塊。內(nèi)窺鏡檢查可見腫物呈菜花樣、表面糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血。病理學檢查多為腺癌。第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日③直腸息肉便血多為糞便表面帶血或粘液，一般無滴血或射血。直腸指檢可捫及帶蒂質(zhì)地柔軟腫物，活動度大。病理學檢查多為腺瘤。2.以脫垂為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與直腸脫垂、肛乳頭肥大相鑒別：①肛乳頭肥大便時可脫出肛門外，呈錐狀或鼓錘狀，表面灰白，一般不出血。②直腸脫垂脫出物呈環(huán)狀，色淡紅，表面光滑，一般不出血。(四)常見并發(fā)癥包括貧血、嵌頓性內(nèi)痔等。二、治療方案(一)手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、混合痔銅離子電化學治療術(shù)、PPH術(shù)、RPH術(shù)。1．適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日2．術(shù)前準備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、生化全項（肝功能、腎功能等）、四抗病毒（乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測）、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）術(shù)前禁食4小時以上。（3）術(shù)前局部備皮，開塞露外用排空直腸。（4）填寫手術(shù)知情同意書。

3.麻醉方法一般采用腰麻或硬膜外麻醉等麻醉方法。4．術(shù)后常規(guī)處理（1）術(shù)后6小時禁飲食。（2）無需禁食，但忌辛辣之品。（3）術(shù)后當日注意出血情況和小便情況，活動出血應(yīng)及時處理，術(shù)后8小時未排小便應(yīng)采取措施。

（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞；口服聚乙二醇4000散劑或乳果糖口服液。（5）酌用抗生素預(yù)防感染，一般選用頭孢呋辛、左氧氟沙星。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日（6）便后坐浴，換藥，可選用微波治療儀、紅光治療儀、熏洗儀等。（7）觀察傷口情況，術(shù)后l周，應(yīng)注意肛門功能情況，注意有無肛門狹窄。5.術(shù)后并發(fā)癥的處理(1)肛門疼痛可根據(jù)疼痛評分選用曲馬多緩釋片100mg口服或曲馬多針100mg肌注，靜滴萘普生鈉等，嚴重者可選用嗎啡。(2)尿潴留①術(shù)后超過8小時未解小便，可拔除肛管直腸內(nèi)填塞的敷料，以解除對尿道的壓迫，但要注意觀察有無創(chuàng)面出血。②誘導刺激法：利用自來水流水聲刺激，產(chǎn)生條件反射，幫助排尿。③熱敷法：用熱水袋或熱毛巾敷下腹部或會陰以緩解括約肌痙攣。④針灸：可給予針灸足三里、三陰交等穴位；或肌注新斯的明0.5mg。⑤導尿：經(jīng)使用以上方法無效，膀胱已充盈或術(shù)后超過12小時仍未排尿，尿潴留癥狀明顯者，可予導尿。(3)繼發(fā)性大出血：指術(shù)后1次出血量超過lOOmL者，多發(fā)生在術(shù)后5～10日。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日①全身處理：估計出血量(包括已排出體外和積存在腸腔內(nèi)的血量)；建立有效的靜脈通道，補充血容量，必要時輸血；注意觀察生命體征、神志和尿量。②局部處理：在良好麻醉下，用肛門鏡或拉鉤顯露創(chuàng)面，清除腸腔內(nèi)積血，仔細尋找出血點，對搏動性出血須作縫扎止血；如為靜脈滲血可壓迫止血。③使用止血劑和抗生素。(4)排便障礙①藥物療法：可選用軟化大便藥物或輕瀉劑，如聚乙二醇4000散劑、石蠟油等。②灌腸法：可用生理鹽水500mL或開塞露2—3支灌腸。③必要時用手法挖出嵌塞在直腸內(nèi)的糞塊。(5)肛緣水腫:用中藥熏洗（金玄痔科熏洗散），藥膏外敷局部（肛泰軟膏），微波理療。(6)肛門狹窄：輕度狹窄可用食指擴肛直至痊愈；對食指擴肛無效的重度狹窄者，需手術(shù)治療。

第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日（二）中藥坐浴熏洗術(shù)后首次排便之后，選用金玄痔科熏洗散，坐浴熏洗，也可用中草藥，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、防風、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。

（三）中藥外敷或中藥紗條換藥1．術(shù)后可選用肛泰軟膏、濕潤燒傷膏油紗條換藥，每日一次。2．術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條外敷。（四）中藥塞藥法便后或睡前或換藥時選用栓劑納肛，如：肛泰栓、復(fù)方角菜酸酯栓等。三、出院標準：1、混合痔住院時間7天左右，環(huán)狀混合痔10天左右，患者自覺癥狀較輕，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，直腸指診集束結(jié)扎線頭脫落。2、出院后每隔3至4天換藥一次，直至創(chuàng)面愈合。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日肛管直腸周圍膿腫一、診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標準：參照《外科學》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。（3）肛周超聲檢查可探及膿腔。（4）血白細胞及中性粒細胞計數(shù)可有不同程度的增多。（5）肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動感。位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日（二）疾病分期1.急診期：肛管直腸周圍硬結(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重；2.成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動感，墜脹不適，伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃赤等；3.潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不愈。（三）疾病分類1.根據(jù)膿腫形成部位，一般可以分為以下6個類型：①皮下膿腫：在肛門周圍皮膚下面形成的膿腫。②粘膜下膿腫：在直腸粘膜下層內(nèi)形成的膿腫。③坐骨直腸間隙膿腫：在坐骨直腸間隙形成的膿腫。④骨盆直腸間隙膿腫：在骨盆直腸間隙內(nèi)形成的膿腫。⑤肛管后膿腫：在肛管后間隙形成的膿腫。⑥直腸后間隙膿腫：在直腸后間隙內(nèi)形成的膿腫。第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日2.根據(jù)膿腫的致病菌和性質(zhì)可分為：①急性化膿性膿腫：多為葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等所引起。②慢性化膿性膿腫：多為結(jié)核桿菌引起。3.根據(jù)膿腫解剖位置的高低可分為：①高位膿腫（肛提肌以上膿腫）：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。②低位膿腫（肛提肌以下膿仲）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。（四）鑒別診斷1．肛周毛囊炎、癤腫好發(fā)于肛門周圍皮下，因發(fā)病與肛隱窩無病理性聯(lián)系，破潰后不會形成肛瘺。2．肛旁皮脂腺囊腫肛旁包塊，但無皮膚紅腫和壓痛，表面光滑成圓形，邊緣清楚，無全身癥狀。3．克隆氏病之肛周病變常伴結(jié)腸克隆氏病，局部紅腫，疼痛較輕，肛周感染也可成克隆氏病的首發(fā)癥狀。結(jié)合病史、全身癥狀、腸鏡和活檢可鑒別。

第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、治療方案手術(shù)治療：肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)、肛管直腸周圍膿腫切開引流術(shù)。1．適應(yīng)證膿已成，及時切開引流或行一期根治術(shù)。2．禁忌證嚴重凝血功能障礙者。3、術(shù)前準備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、生化全項（肝功能、腎功能等）、四抗病毒（乙肝五項、丙肝、梅毒及艾滋病檢測）、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，肛周彩超，高位膿腫需行核磁共振檢查。必要時可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）術(shù)前禁食4小時以上。（3）術(shù)前局部備皮，開塞露外用排空直腸。（4）填寫手術(shù)知情同意書。4．手術(shù)方式低位膿腫可行切開引流術(shù)，高位膿腫可行切開掛線引流術(shù)。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日5．注意事項(1)切口大小適度，使引流通暢徹底，膿液易于流出，膿腔充分打開，用手指探查膿腔。分離膿腔內(nèi)纖維隔，不要遺留死腔導致以后復(fù)發(fā)。(2)要爭取找到原發(fā)病灶，也就是內(nèi)口，一次手術(shù)徹底處理，以免形成肛瘺，未找到內(nèi)口者，先切開排膿，最好待炎癥消退，局部病灶纖維化，待形成肛瘺再行二期手術(shù)。(3)對肛提肌以上的膿腫要慎重處理肛門外括約肌深部，不宜一次性切斷，宜掛線處理，否則易引起肛門失禁，如果完全切斷了肛門外括約肌深部或肛提肌，就會引起肛門失禁。6．術(shù)后處理(1)術(shù)后每日或每次大便后用中藥外洗液。(2)肛門局部每日換藥l一2次，酌情選用肛泰軟膏等。(3)早期換藥（術(shù)后7天之內(nèi)），傷口放置康復(fù)新液或復(fù)方黃柏液水紗條，7天后創(chuàng)面新鮮放置燒傷膏油紗條。。(4)根據(jù)病情及臨床實際，可選用微波治療儀、紅光治療儀、熏洗儀等。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日7．術(shù)后并發(fā)癥的治療(1)肛門疼痛根據(jù)疼痛評分選用曲馬多緩釋片100nmg口服或曲馬多針100nmg肌注或萘普生鈉，疼痛嚴重時可選用嗎啡。(2)術(shù)后肛門傷口出血肛周膿腫術(shù)后傷口出血屬于原發(fā)性出血，多屬于術(shù)中止血不徹底，可在局麻下，用肛窺鏡或皮鉗暴露好術(shù)野，尋找出血點，如為搏動性出血，用小彎針及可吸收縫線在出血部位作“8”字縫扎止血；如為靜脈滲血，可用明膠海綿或腎上腺素棉球加凡士林紗條壓迫止血。8.中成藥（1）栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓等。（2）中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、肛泰軟膏等。9.中藥熏洗療法根據(jù)病情辨證使用中藥熏洗或使用金玄痔科熏洗散。10.基礎(chǔ)治療感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療，可選用抗生素。肛周膿腫患者只要未破潰，需抽取膿液送細菌培養(yǎng)。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、護理：辨證護理、情志護理、飲食護理1、辨證護理：肛癰病人的體質(zhì)多屬陰虛、偏熱，在整體護理中，應(yīng)首先考慮這個因素。安排病床時應(yīng)注意病房的朝向，衣被適當減少。要注意采用中西醫(yī)結(jié)合護理為主的護理措施，要以患者疾病本身變化，情緒不調(diào)，飲食不節(jié)，調(diào)護不當?shù)纫蛩貙】档挠绊懢C合考慮。2、情志護理：由于肛癰患者大多數(shù)是以局部疼痛為主要癥狀入院，同時又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產(chǎn)生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。因而要求護理人員做好身、心兩方面的護理工作，減輕患者對醫(yī)院的陌生感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。同時還應(yīng)對患者的社會背景、文化層次，組織結(jié)構(gòu)、家族內(nèi)部情況及其患者本人的性格等加以了解，開展全方位的護理。

3、飲食護理：飲食對肛癰的治療、康復(fù)起著極為重要的作用。囑病人忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。宜進營養(yǎng)豐富、清淡、少渣、易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預(yù)防便秘。不能過度勞累，配合服用潤腸通便中藥，使之盡早康復(fù)。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日四、療效評價（一）評價標準參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頌布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合，積分較治療前降低≥2/3好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低≥1/3未愈：癥狀及體征均無變化，積分較治療前降低不足1/3（二）評價方法1.癥狀評價指標：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》。出血0級：正常0分1級：輕度2分帶血2級：中度4分滴血3級：重度6分射血疼痛

0級：正常0分1級：輕度2分輕度疼痛，可以忍受2級：中度4分明顯疼痛，用藥緩解第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日3級：重度6分劇烈疼痛，難以忍受分泌物0級：無0分1級：有1分2.證候評價指標：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》。舌紅，苔黃0級：無1級：有脈數(shù)或滑數(shù)0級：無1級：有五、出院標準1、創(chuàng)面引流條及沖洗管拔出，肉芽組織新鮮且平整，創(chuàng)面引流通暢，患者自覺癥狀輕。2、低位膿腫一般住院8天左右，高位膿腫住院15天左右。3、出院后2—3天需回院換藥一次，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或肉芽過度增生，需及時處理，換藥直至創(chuàng)面完全愈合。第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日肛裂

以肛門周期性疼痛，即排便時陣發(fā)性刀割樣疼痛，便后數(shù)分鐘緩解，隨后又持續(xù)劇烈疼痛可達數(shù)小時，伴有習慣性便秘，便時出血為主要表現(xiàn)的疾病。肛裂的部位大多發(fā)生在肛管后側(cè)，少數(shù)在前側(cè)，兩側(cè)極為少見，單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生在前側(cè)者多見于女性，發(fā)病率約2.43%，占肛腸疾病的4.12%，好發(fā)于青壯年，女性多于男性，中醫(yī)學稱之為脈痔、裂肛痔、鉤腸痔等。第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀①疼痛特點為疼痛發(fā)生與排便有直接關(guān)系，可放射至骶尾部，大便干結(jié)時尤甚，典型疼痛者，便時痛輕，便后痛重，先輕后重，中有間歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表現(xiàn)為便后片刻發(fā)生之疼痛遠較排便時劇烈，而劇痛來臨前常有小息，稱為疼痛間歇期。②出血出血時有時無，一般出血量不多，表現(xiàn)為手紙帶血或便后滴血，出血顏色鮮紅。③瘙癢由于肛裂潰瘍的分泌物或因肛裂所并發(fā)的肛竇炎、肛乳頭炎等所產(chǎn)生的分泌物刺激所致。④便秘便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反過來又可引起便秘，因排便時肛門劇烈疼痛，患者常產(chǎn)生懼便心理，從而人為地控制排便，致使大便在直腸內(nèi)停留時間過長，水份吸收過多而更加干燥，排便愈困難，從而形成惡性循環(huán)。第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日2.體征肛裂檢查應(yīng)以視診為主，患者可取適宜體位，檢查者用雙手拇指將肛緣皮膚輕輕向兩側(cè)分開．可見肛管移行區(qū)皮膚有一梭形潰瘍，如用探針輕觸潰瘍面，可引起明顯疼痛。陳舊性肛裂潰瘍面顏色灰白、底深、邊緣增厚明顯，下端可形成裂痔，與潰瘍上端肥大的肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征，指診可發(fā)現(xiàn)肛門緊縮。3.鑒別診斷①肛管上皮癌潰瘍凹凸不平，形狀不規(guī)則，邊緣隆起堅硬，周圍有炎癥浸潤，持續(xù)疼痛，有特殊臭味，如腫瘤侵及括約肌，可見肛門松弛或失禁現(xiàn)象，病理檢查多可確診。②肛門皮膚皸裂可發(fā)生在肛管任何部位，其裂口表淺，僅見于皮下，?？梢姅?shù)處裂口同時存在，疼痛輕，出血少，無潰瘍、裂痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥，瘙癢癥狀明顯。③克隆氏病肛管潰瘍潰瘍可發(fā)生于肛門任何部位，其特點是潰瘍形狀不規(guī)則，底深、邊緣潛行，常與肛瘺并存。同時伴有貧血、腹痛、腹瀉、間歇性低熱和體重減輕等克隆氏病的一系列特征。

第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日（二）分類一期肛裂：肛裂初發(fā)，裂口新鮮，病程短；二期肛裂：創(chuàng)緣隆起，增原變硬，有明顯潰瘍形成，但無其它病理改變；三期肛裂：除梭形潰瘍外，并發(fā)裂痔，肛乳頭肥大，肛竇炎，潛行瘺管等。（三）肛裂分期肛裂分期有多種，但臨床上以下述較為實用。1.早期肛裂(新鮮肛裂)

在肛管上皮有梭形潰瘍，創(chuàng)面較淺，邊緣整齊而有彈性，基底新鮮，無明顯瘢痕，容易愈合。2.陳舊性肛裂由于括約肌經(jīng)常保持收縮狀態(tài)，潰瘍面合并感染，創(chuàng)面引流不暢，致潰瘍邊緣變硬變厚，周圍組織發(fā)炎、充血、水腫、纖維化、靜脈及淋巴回流受阻，引起水腫及結(jié)締組織增生。常合并肛乳頭肥大、贅皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘺等病理改變。第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、治療方案（一）一般治療1．飲食調(diào)攝合理飲食，多進含纖維食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及飲酒過度。2．起居衛(wèi)生生活規(guī)律，起居有時。應(yīng)保持肛門部清潔，可于便后及睡前溫水坐浴，清洗肛門，以減少對肛門的刺激。3．治療它病患有肛隱窩炎、肛門濕疹、皮炎者，應(yīng)及時治療，避免誘發(fā)肛裂。積極治療各種原因所致的肛管上皮損傷，防止其繼發(fā)感染，形成潰瘍。（二）西醫(yī)治療1．治療原則肛裂的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。除陳舊性肛裂長期不愈者外，一般都可采用非手術(shù)治療。治療原則是：消除肛裂癥狀，促進裂損愈合。2．具體措施及藥物第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日(1)常規(guī)治療①金玄痔科熏洗散坐浴，每日1—2次，每次15—30分鐘。②凡士林油紗換藥，每日2次。(2)對癥治療①疼痛：解疼止痛，口服曲馬多緩釋片lOOmg，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要時舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用嗎啡類藥物，因可引起便秘，影響肛裂愈合。②出血：口服維生素C200mg，每日3次，維生素kl4~8mg，每日3次，或肌注止血敏每次0．5g，安絡(luò)血每次lOmg，立止血1000U等。③便秘：口服液狀石蠟或蓖麻油30mL，每日2—3次，口服聚乙二醇4000散劑每次一包，每日2-3次?；蛴瞄_塞露l~2支灌腸助便。(3)并發(fā)癥的處理要點①肛裂并發(fā)感染者可酌情應(yīng)用抗生素，如甲硝唑及頭孢類抗生素等。如形成膿腫應(yīng)切開引流。②慢性肛裂肛乳頭肥大形成肛乳頭纖維瘤者可予以手術(shù)切除。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日③肛裂瘢痕收縮形成肛門狹窄者可予以擴肛治療。

(三)手術(shù)療法1．適應(yīng)證(1)陳舊性肛裂。(2)肛裂疼痛，合并排便困難者。2．禁忌證(1)妊娠頭3個月及臨產(chǎn)前3個月。(2)伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病及血液病者。3．術(shù)前準備(1)實驗室和理化檢查血、尿、大便常規(guī)，血型、凝血四項、生化全項、心電圖、胸部X線透視或照片，必要時腹部彩超。(2)腸道準備術(shù)前晚口服輕瀉劑聚乙二醇4000散劑或乳果糖，術(shù)前4小時用開塞露外用灌腸。(4)肛周備皮及清潔肛門。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日4．體位可選用俯臥折刀位、側(cè)臥位或截石位。5．麻醉可選用腰麻或硬膜外麻醉。6．術(shù)式內(nèi)括約肌切斷術(shù)又稱肌松解術(shù)，是治療慢性肛裂的基本術(shù)式，臨床有多種不同切開方式，也可合并使用內(nèi)括約肌松解術(shù)。①內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)：可分為排出切斷術(shù)和潛行切斷，適用于二期肛裂。②內(nèi)括約肌后方切斷術(shù)，適用于二期肛裂裂口位于后側(cè)者。③肛裂切除術(shù)適用于三期肛裂。④縱切橫縫術(shù)及改良術(shù)式，適于二、三期肛裂合并肛管狹小者。7．術(shù)后處理(1)術(shù)后一般不用抗生素，但對內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)者，可酌情使用。(2)手術(shù)當天起半流飲食，3日后改普食。(3)每日大便后可用中藥洗液或金玄痔科熏洗散坐浴30分鐘。(4)術(shù)后24小時可更換敷料，可用凡士林紗條或燒傷膏油紗條隔開創(chuàng)面，以防創(chuàng)口假愈合。第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日(5)術(shù)后定期擴肛，以預(yù)防傷口粘連，使內(nèi)括約肌達到充分擴張的目的。（6）根據(jù)情況選用微波、紅光治療儀、熏洗儀。三、預(yù)防護理1．術(shù)前常規(guī)備皮、灌腸。2．術(shù)后進流質(zhì)飲食2天，控制大便1—2天，以后注意保持大便通暢。3．選用適當?shù)目股仡A(yù)防感染。4．便后坐浴清潔肛門，肛內(nèi)注入肛泰軟膏，放置濕潤燒傷膏紗條，換藥至傷口痊愈。5．縫線5—7天拆除。四、療效評價治愈：癥狀消失，裂口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小。未愈：癥狀無改善，裂口無變化。五、出院標準1、住院時間5天左右。2、患者大便通暢，創(chuàng)面滲液少，肉芽組織新鮮平整，創(chuàng)面引流通暢。3、出院后3—4天回院復(fù)查一次，直至創(chuàng)面愈合。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日肛瘺

肛瘺又謂肛門直腸瘺，是指肛管或直腸與肛門周圍鄰近組織因病理性原因所形成的不正常通道，多繼發(fā)于肛門和直腸周圍膿腫。以反復(fù)肛旁流膿、疼痛、瘙癢為臨床特征。中醫(yī)學稱“肛瘺”或“肛漏”。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、診斷(一)診斷依據(jù)1．癥狀(1)有肛門直腸周圍膿腫病史。(2)具有肛旁流膿或膿血、肛門脹痛、肛周皮膚瘙癢等典型的癥狀。2．體征肛旁有一個或多個瘺口與肛管相通。肛門周圍有外口與瘺道相通，或直腸有內(nèi)口與瘺道直通，或肛門周圍的外口借隧道與直腸內(nèi)口相通，外口周圍皮膚可見紅斑、丘疹。3．肛瘺分類(1)按病原菌分類①化膿性肛瘺：多由大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等細菌感染引起。②結(jié)核性肛瘺：由結(jié)核菌引起。(2)按病變程度分類①單純性肛瘺第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日1)低位單純性肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。2)高位單純性肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。②復(fù)雜性肛瘺1)低位復(fù)雜性肛瘺：具有2條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有2個以上外口或內(nèi)口。2)高位復(fù)雜性肛瘺：具有2條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以上，且有2個以上外口或內(nèi)口。3)馬蹄形肛瘺：瘺管環(huán)行，外口在肛門部兩側(cè)，內(nèi)口多在截石位6點或12點處。(二)鑒別診斷1．肛周化膿性汗腺炎瘺管在皮膚和皮下組織，范圍廣而瘺口多，呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀。瘺道淺，一般無內(nèi)口。病變區(qū)皮膚常見色素沉著。2．肛周毛囊炎和癤腫初起局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形突起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色膿腫栓，紅、腫、痛范圍擴大，待膿栓脫落分泌物排出，諸癥便逐漸消失而愈。若多個癤腫同時發(fā)生，形成瘺管，病變表淺，不與肛門相通。第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日3．骶尾部囊腫是一種先天性疾病，常見為表皮囊腫和皮樣囊腫，位于骶骨前直腸后間隙。多在青春期20~30歲發(fā)病。其鑒別要點是：囊腫常有骶尾部脹痛，其瘺口多在臀中縫或附近，距肛緣較遠而尾骨尖較近，有上皮組織向瘺口延伸，瘺口