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文檔簡介

支氣管哮喘

河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院呼吸內科趙云霞

概念氣道慢性炎癥性疾病氣道高反應性廣泛多變的可逆性氣流受限反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶這種癥狀可自行緩解或經治療后緩解

全球約3億患者,各國患病率1%-18%不等,13-14歲的人群中哮喘的發(fā)病下降,但是兒童哮喘的發(fā)病率上升,考慮與診斷意識提高或發(fā)病確實上升有關。WHO估計每年有1千5百萬患者由于哮喘喪失勞動力,占全球疾病經濟負擔的1%流行病學病因和發(fā)病機制

病因—遺傳因素多基因遺傳:多遺基因遺傳(不同人種和不同基因有關),重點研究集中在四個方面:特異性變應原IgE抗體產生;氣道高反應性表達;炎癥介質如細胞因子、生長因子、趨化因子的產生;TH1/TH2的免疫失衡

肥胖:一定的介質如瘦素可以影響氣道功能促使哮喘發(fā)展

性別:低于14歲以下男童發(fā)病率是女童的兩倍。成人后婦女更容易發(fā)病。病因—環(huán)境因素變應原:3歲以下對蟑螂、塵螨、動物皮毛等過敏較多。有研究認為早期暴露于上述物質有利于降低敏感性,也有人認為相反感染:病毒等職業(yè)敏感:約有300種,包括油漆工、廚師等吸煙:降低肺功能,降低藥物反應,加重發(fā)作戶外/戶內空氣污染食物:母乳喂養(yǎng)可導致哮喘,而牛奶和大豆蛋白用于嬰幼兒有更高的致病率發(fā)病機制

發(fā)病機制:

免疫-炎癥、神經機制、氣道高反應性一、炎癥炎癥細胞:肥大細胞、嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等氣道結構性細胞:氣道內皮細胞、氣道平滑肌細胞、成纖維細胞和肌成纖維細胞、氣道神經炎癥介質:100多種,主要包括炎癥趨化因子、白三烯、細胞因子、組胺、一氧化氮、前列腺素D2等氣道重構發(fā)病機制

一、炎癥機制

IgE介導的變態(tài)反應(allergy)

Immediate-phaseasthmaticresponses(IAR)速發(fā)型哮喘反應

Late-phaseasthmaticresponses(LAR)遲發(fā)型哮喘反應發(fā)病機制發(fā)病機制

一、炎癥機制

(airwayinflammation)多種炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子參與,相互作用的結果發(fā)病機制二、神經機制β-腎上腺素受體功能低下迷走神經張力亢進非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經系統(tǒng)分泌的舒張支氣管和收縮支氣管的介質失調發(fā)病機制

三、氣道高反應性

airwayhyperresponsiveness,AHR

表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應

AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征,然而出現(xiàn)AHR并非都是支氣管哮喘發(fā)病機制

三、氣道高反應性

發(fā)生機制氣道炎癥神經因素氣道平滑肌因素遺傳因素氣道重構發(fā)病機制

四、其他學說胃食管反流學說微血管滲漏學說迷走神經緊張學說大腦皮層功能異常學說其他發(fā)病機制病理病理

早期肉眼解剖學上較少器質性改變

疾病進展,病理表現(xiàn)典型:

1、炎癥細胞浸潤

2、上皮細胞破壞:氣道上皮脫落、纖毛細胞損傷

3、

基底膜變化:基底膜增厚

4、

黏液腺肥大

5、氣道黏液栓形成長期反復發(fā)作→氣道重構。臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

癥狀臨床表現(xiàn)廣泛多樣,典型表現(xiàn)為發(fā)作性的咳嗽、胸悶、呼吸困難體征緩解期:可無體征發(fā)作時:胸部呈過度通氣狀態(tài),有廣泛的哮鳴音,呼氣音延長嚴重發(fā)作:可出現(xiàn)奇脈、胸腹反常呼吸、發(fā)紺等,可出現(xiàn)“寂寞肺”臨床表現(xiàn)有關哮喘的幾個概念哮喘持續(xù)狀態(tài):哮喘嚴重持續(xù)發(fā)作達24小時以上,經用常規(guī)藥物治療無效脆性哮喘難治性哮喘臨床表現(xiàn)脆性哮喘:1977年首次提出該定義I型脆性哮喘,哮喘癥狀經過充分的藥物治療后仍反復發(fā)作,PEF變異率持續(xù)增高。具體診斷指標為:日間PEF變異率>40%;哮喘發(fā)作時間占全天時間一半以上II型脆性哮喘:平時癥狀平穩(wěn),突然發(fā)生嚴重甚至危及生命的哮喘發(fā)作,發(fā)作期間至少伴有一次意識喪失臨床表現(xiàn)難治性哮喘:目前仍然沒有統(tǒng)一的定義。占哮喘患者的5%,但是占住院人群的50%左右。2010年:經過第4步治療,緩解藥物加2種或更多的控制藥物治療6月以上,仍未達到可控制水平的哮喘難治性哮喘并非專指危重或致命性哮喘,而是包含了以往所謂的重癥哮喘、激素依賴/抵抗性哮喘、難以控制的哮喘、控制不良的哮喘、脆性哮喘、不可逆性哮喘等等幾種特殊類型的哮喘運動型哮喘藥物性哮喘職業(yè)性哮喘咳嗽變異性哮喘花粉變應性哮喘實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查(一)痰液檢查可見嗜酸性粒細胞呼吸功能檢查

1.通氣功能檢測

2.支氣管激發(fā)試驗

3.支氣管舒張試驗

4.PEF及其變異率測定肺功能-舒張實驗肺功能-激發(fā)實驗實驗室和其他檢查(二)動脈血氣分析輕度:呼吸性堿中毒進展:缺氧,CO2潴留胸部X線檢查過度通氣感染表現(xiàn)特異性變應原的檢測

1.體外試驗采血測定血內IgE2.在體試驗皮膚變應原測試,更常用;吸入變應原測試

診斷

診斷標準

1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,可能與多種因素有關2.發(fā)作時在雙肺可聞及哮鳴音3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少應有下列三項中的一項:①激發(fā)或運動試驗陽性②舒張試驗陽性③晝夜PEF變異率≥20%符合1-4條或4.5條者,可以診斷為支氣管哮喘診斷

支氣管哮喘分期及分級急性發(fā)作期癥狀突然發(fā)生或加??;分為輕度、中度、重度、危重非急性發(fā)作期無急性發(fā)作但是仍有不同程度的癥狀;分為控制、部分控制、未控制診斷非急性發(fā)作期

治療

一、治療前提

脫離過敏原治療

二、治療藥物緩解哮喘發(fā)作(支氣管舒張劑)

1.β2-腎上腺素受體激動劑2.抗膽堿藥3.茶堿類作用及不良反應控制哮喘發(fā)作(抗炎藥)

1.糖皮質激素

2.LT調節(jié)劑3.抗組胺藥及色甘酸鈉治療β2-腎上腺素受體激動劑優(yōu)點:具有很強的支氣管舒張作用,起效快,副作用較小,是治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物非選擇性的β腎上腺素受體激動劑,包括腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃素,由于其具有一系列的心血管系統(tǒng)興奮的副作用,并且作用時間短、應用劑量較大,已經基本淘汰治療β2-腎上腺素受體激動劑β2腎上腺素受體激動劑分類短效:速效短效(沙丁胺醇,特步他林)長效:速效長效(福莫特羅)慢效長效(沙美特羅,丙卡特羅)治療抗膽堿能藥物分類:溴化異丙托品:非選擇性,速效,短效噻托溴胺:長效,高選擇性,給藥1/日不良反應:口干、惡心、嘔吐,前列腺、青光眼慎用。溴化異丙托品具有適當?shù)恼{節(jié)腺體分泌的作用,不影響粘液的粘稠度,亦不抑制纖毛運動,故不會造成咳痰困難治療茶堿類品種:氨茶堿喘定(雙羥茶堿)多索茶堿不良反應:胃腸道反應頭痛、心悸心律失常重度患者可抽搐、昏迷多種藥物影響茶堿代謝治療糖皮質激素位置:吸入性糖皮質激素是治療慢性哮喘的最有效的藥物種類:全身用糖皮質激素:氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍、地塞米松吸入用糖皮質激素:倍氯米松、布地奈德、氟替卡松治療糖皮質激素

皮質激素相當劑量HPA抑制作用半衰期短效氫化可的松20mg0.25~1.5d1.5h中效潑尼松5mg1.25~1.5d1.0h

潑尼松龍5mg1.25~1.5d3.5h長效甲基潑尼松龍4mg1.25~1.5d3.5h

地塞米松0.75mg2.75d6.0h治療糖皮質激素糖皮質激素類起效緩慢,如氫化可的松靜脈注射后約4~8小時出現(xiàn)呼吸功能改善,約3天后才可明顯起效重度哮喘發(fā)作可給予氫化可的松400~1000mg/d或甲基潑尼松龍80~160mg/d治療糖皮質激素吸入糖皮質激素:與糖皮質激素受體有有高度親和力,局部抗炎活性強,局部應用后肺組織濃度高,停留時間長,有較高的肺/全身分布比,口服生物利用度低,盡量少的全身不良反應上述性質主要受其脂溶性高低影響不良反應:全身:局部:口咽部念珠菌感染,聲嘶治療糖皮質激素白三烯調節(jié)劑作用:降低哮喘癥狀,減輕咳嗽,改善肺功能,降低氣道炎癥和減輕發(fā)作位置:輕度哮喘可作為糖皮質激素的替代治療;對于中至重度哮喘可減少激素用量;對阿司匹林哮喘的療效較好;大規(guī)模臨床試驗表明,白三烯調節(jié)劑作為輔助治療較β2腎上腺素受體激動劑療效稍差不良反應:使用中注意監(jiān)測肝功能治療治療

幾種常用藥品治療

儲霧罐治療空氣壓縮霧化機治療加藥處空氣壓縮霧化機三、急性發(fā)作期治療輕度中度重度至危重度監(jiān)測血氣情況;靜脈使用激素;水電解質平衡,營養(yǎng);機械通氣治療危重患者的治療流程血氣分析:PCO2高于45mmHg或PO2低于60mmHg,氧飽和度低于90%初始治療:1、吸氧使氧飽和度達到90%以上,兒童需達到95%以上。2、持續(xù)吸入短效的β2激動劑1小時。3、患者最近應用口服激素,或急性嚴重發(fā)作,應用全身激素。4、禁忌使用鎮(zhèn)定劑治療危重患者的治療1小時后評估:查體、血氣、肺功能減輕:繼續(xù)氧療;吸入β2激動劑和抗膽堿能藥物每1小時1次;口服激素;持續(xù)治療1~3小時加重:繼續(xù)吸氧;吸入β2激動劑和抗膽堿能藥物;全身激素;靜滴鎂治療危重患者的治療1~2小時再評價對藥物有部分反應:繼續(xù)上述治療無反應,血氣分析無改善:轉入重癥室;吸入β2激動劑和抗膽堿能藥物;靜脈應用β2激動劑、茶堿;可能應用機械通氣治療

四、慢性持續(xù)期治療首先評估控制情況:控制、部分控制、未控制根據(jù)哮喘控制情況進行分步用藥,共分為5步急性發(fā)作后的方案應在2周至1月進行評估治療方案3個月進行評估,調整用藥治療

五、免疫治療特異性脫敏治療注意實施條件保證非特異性輔助治療治療

哮喘教育與管理與哮喘患者結成互相信賴的朋友保證家庭治療、監(jiān)測情況的實施定期復診自救及及時就診護理評估病史:患病及診療經過

評估與哮喘有關的病因和誘因

心理-社會狀況身體評估:一般狀態(tài)

皮膚黏膜

胸部體征實驗室及其他檢查:血常規(guī)、血氣分析、肺功能、X線檢查常用護理診斷/問題氣體交換受損清理呼吸道無效知識缺乏目標病人呼吸困難緩解能夠進行有效的咳嗽,排出痰液能夠正確使用定量吸入器護理措施及依據(jù)一、氣體交換受損

環(huán)境與體位

飲食護理

口腔皮膚護理

緩解緊張情緒

用藥護理:糖皮質激素、β2腎上腺素受體激動劑、茶堿類、其他

氧療護理

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