第8章精神障礙的作業(yè)治療(唐志明)

第八章

精神障礙的作業(yè)治療本章內(nèi)容第一節(jié)

概述一、精神障礙和精神健康的概念二、精神障礙的特征三、作業(yè)療法的目的四、適應(yīng)證五、治療原則第二節(jié)精神障礙的作業(yè)評定一、評定項目二、常用的評價方法三、作業(yè)治療計劃本章內(nèi)容第三節(jié)作業(yè)治療方法一、精神障礙的作業(yè)活動內(nèi)容和目的二、精神障礙的作業(yè)活動要素分析三、不同精神癥狀的治療要點四、特殊的作業(yè)方法第一節(jié)精神障礙概述什么是精神障礙精神障礙(MentalDisorder)是大腦機能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。精神障礙的特征共存、相對獨立、相互影響、可逆、二次障礙的可能性、差別、偏見的存在作業(yè)療法的目的1．減輕病情2．恢復(fù)或改善心理與軀體的功能3．幫助學(xué)習(xí)和掌握如何適應(yīng)生活及工作的技巧4．促進及維持全身健康狀況5．回歸、適應(yīng)及融入社會精神障礙作業(yè)療法的適應(yīng)證疾病：包括精神分裂癥、情感障礙、神經(jīng)癥、精神緊張、精神類藥物（包括酒精依賴癥）、器質(zhì)性精神障礙（認知癥等）、成人人格及行為障礙等。疾病的發(fā)展：疾病的急性期、恢復(fù)期、維持期和終末期。發(fā)育階段：嬰幼兒期、學(xué)齡期、青春期、成年期和老年期的整個時期。治療原則1急性期急性期（躁狂期：1~2周）治療康復(fù)目標：救命、鎮(zhèn)靜、安靜作業(yè)療法目的和作用：原則上不實施作業(yè)療法亞急性期（1~2周至1個月）治療康復(fù)目標：逐漸減輕癥狀，防止2次障礙治療原則1急性期亞急性期（1~2周至1個月）作業(yè)療法的目的和作用：安全安心的保障癥狀的減輕發(fā)散沖動保障休息恢復(fù)基本的生活節(jié)律（生物鐘）過渡到現(xiàn)實生活的準備治療原則2：恢復(fù)期恢復(fù)期前期（2~3個月）總的康復(fù)目標：身心的基本功能的恢復(fù)，向現(xiàn)實生活過渡。治療原則2：恢復(fù)期恢復(fù)期前期（2~3個月）作業(yè)治療目標和作用：身體感覺的恢復(fù)；基本生活節(jié)律的恢復(fù)；體驗快樂的感覺；恢復(fù)基本體力；處理身邊事情的能力；自我控制能力的改善等。治療原則2恢復(fù)期恢復(fù)期后期（4個月~1年）總的康復(fù)目標：自立和適應(yīng)，生活相關(guān)技能的改善和學(xué)習(xí)治療原則2恢復(fù)期恢復(fù)期后期（4個月~1年）作業(yè)治療的目標和作用：交流技能的改善和學(xué)習(xí)；角色行為能力的改善和學(xué)習(xí)；自我能力的確認；成就感的獲得；自信的恢復(fù)；社會性的獲得；職業(yè)準備訓(xùn)練；家屬教育和環(huán)境改造；社會資源利用的支援；障礙的減輕和包容。治療原則3維持期社會內(nèi)維持期（社區(qū)生活）治療康復(fù)目標：生活質(zhì)量的維持和改善，社會生活社會參加的支援。治療原則3維持期社會內(nèi)維持期（社區(qū)生活）作業(yè)療法的目標：

社會生活節(jié)律的學(xué)習(xí)；社會生活技能的學(xué)習(xí)；適應(yīng)疾病；結(jié)交朋友；社區(qū)內(nèi)交流；自我生活管理；空余時間的利用；環(huán)境調(diào)節(jié)；建立互助網(wǎng)絡(luò)；就職支援；合適的危機介入和適應(yīng)。治療原則3維持期機構(gòu)內(nèi)維持期（醫(yī)療、專門機構(gòu)）治療康復(fù)目標：生活質(zhì)量的維持和改善。作業(yè)療法的目標：-設(shè)施內(nèi)自立生活和社會參與；自我生活管理-適應(yīng)疾病和障礙；結(jié)交朋友；角色和勞動體驗-快樂感體驗；擴展興趣；維持基礎(chǔ)體力-與他人進行生活上的交流；環(huán)境適應(yīng)第二節(jié)精神障礙的作業(yè)評定一、評定項目身心基本功能日常生活能力職業(yè)相關(guān)能力社會生活能力資源和環(huán)境二、常用的評估方法觀察法面談法小組評價法日常生活技能評價法精神功能的量表檢查法一、觀察法11.觀察的構(gòu)成要素一、觀察法22.觀察的形式自然觀察：參與觀察和非參與觀察。實驗觀察3.觀察的內(nèi)容（1）全身狀態(tài)觀察：外觀、表情、神色、說話方式、行為和姿勢和身體反應(yīng)六方面。（2）行為觀察自然觀察的形式下進行。日常生活活動、人際關(guān)系、小組內(nèi)的行動、社會資源的利用和交流能力四大方面。（3）作業(yè)觀察（見下頁）作業(yè)觀察概念:障礙者執(zhí)行給定的作業(yè)活動，治療師通過觀察作業(yè)活動和最后的成果來判斷障礙者的情況的一種評價方法。內(nèi)容:課題執(zhí)行方面身體方面心理方面對人關(guān)系方面自我認知方面二、面談法

指通過作業(yè)治療師與障礙者或其相關(guān)人員直接交流、達到信息交換、情感傳遞和解決問題的一種方法。面談的構(gòu)造（影響面談的要素）患者（或家屬）治療師面談環(huán)境（室內(nèi)布置、與治療師的位置）治療師的影響語言（內(nèi)容）非言語語言（外表、表情、態(tài)度、行為、語氣等）常用的面談位置桌子桌子桌子abc側(cè)方90度，相對來說比較輕松的位置，患者視線可以逃離治療師的視線。正對面，視線容易相對，容易讓患者注意力集中，但是也容易造成緊張。并列，在有作業(yè)活動或其他觀察對象時，可以與患者用同一視線去面對觀察對象。3.面談的形式：根據(jù)面談的時間、地點、內(nèi)容和目的是否事先確立，面談可分為：結(jié)構(gòu)化：結(jié)構(gòu)化面談為完全計劃好面談的時間地點和內(nèi)容，針對性強。半結(jié)構(gòu)化：半結(jié)構(gòu)化面談介于兩者之間，一部分內(nèi)容確定，另一部分為探索性交談。非結(jié)構(gòu)化：探索性的提問和交談，面談的時間地點和內(nèi)容事先并不確立。三、小組評估法小組的意義：小組由個體組成，其功能要大于簡單的個體之和。個體在小組中通過互相幫助、依賴而得以生存和發(fā)展。評價的內(nèi)容：1.對人交流能力，是否與他人建立良好的關(guān)系。2.評定患者在小組中能否發(fā)揮自己的能力及發(fā)揮的程度。3.是否滿足小組活動。4.怎樣的小組最適合患者。三、作業(yè)治療計劃作業(yè)治療計劃流程作業(yè)治療計劃（簡表）病歷號姓名

性別

出生

年

月

日（

歲）疾病、障礙名稱

住址

電話合并癥

病房1醫(yī)囑（醫(yī)師姓名

年

月

日）

2康復(fù)小組的治療目標3作業(yè)療法的評價4作業(yè)療法的治療目標

長期

短期5短期目標的治療內(nèi)容（時間、一周幾次、主要的作業(yè)項目、OT的對人態(tài)度等）6禁忌和注意事項7其他

作業(yè)治療師簽名

年

月

日第三節(jié)作業(yè)治療方法作業(yè)活動內(nèi)容和利用目的（一）日常生活關(guān)聯(lián)活動內(nèi)容：進食、排泄、睡眠；修飾、衛(wèi)生、更衣；金錢、時間、貴重物品的管理和服藥管理等。目的：學(xué)習(xí)日常生活最基本的生活技能，恢復(fù)患者對生活的自信，促進其基本的自理能力的恢復(fù)。（二）與工作相關(guān)的活動內(nèi)容：包括工作或?qū)W習(xí)直接相關(guān)聯(lián)的活動，以及掃除、洗衣、烹飪和購物等家務(wù)活動等。目的：使患者獲得規(guī)則的生活節(jié)律，以及對工作和學(xué)習(xí)的興趣和適應(yīng)能力，促進患者回歸社會。（三）閑暇關(guān)聯(lián)的活動內(nèi)容：游戲、興趣和體育類的活動（打字、陶藝、攝影、編織、象棋、散步、乒乓球、桌球及籃球等）。目的：可以利用活動的愉悅的特性，達到適應(yīng)治療、生活療養(yǎng)、社會功能改善、自主性和欲望的提高、感情的適應(yīng)性處理和基本身體功能的恢復(fù)等目的。（四）社會生活關(guān)聯(lián)活動內(nèi)容：公共設(shè)施、公共交通的使用、社會資源、交流手段的使用等活動。目的：這些活動的訓(xùn)練主要為了學(xué)校社會參與的生活技能和為了維持生活的社會資源的利用等目的。二

精神障礙的作業(yè)活動要素分析二、精神障礙的作業(yè)活動要素分析（一）工程數(shù)量和順序（二）必要的時間（三）必要的知識、技術(shù)（四）運動（五）感覺·知覺·認知機能二、精神障礙的作業(yè)活動要素分析（六）工具（七）材料（八）表達的自由度（九）結(jié)果的形式（十）對人交流和作業(yè)療法形式（十一）言語交流（一）工程數(shù)量和順序定義：為了達到某個作業(yè)目的而將單個本來獨立的要素有機的結(jié)合起來，這些單個要素即是工程。工程數(shù)量和內(nèi)容對患者的影響簡單的工程：心理負擔(dān)小，能輕松的完成，適合抑郁癥的患者。復(fù)雜的工程：心理負擔(dān)大，但是有利于治療師與患者的關(guān)系變得密切。（二）必要的時間定義：一次作業(yè)活動的治療時間和一個做活動的周期時間。時間的可中斷：編制時間不可中斷：烹飪（二）必要的時間決定必要時間的因素：患者的體力情緒心理耐力作業(yè)治療介入期間治療師的配置（醫(yī)院或機構(gòu)的條件）（三）必要的知識、技術(shù)作業(yè)活動所需要的必要知識和技術(shù)精神障礙者的知識和技術(shù)（經(jīng)驗和經(jīng)歷）匹配作業(yè)活動難度過大：患者完不成，容易產(chǎn)生自卑。作業(yè)活動難度過?。夯颊卟荒墚a(chǎn)生成就感，會缺乏積極性和動力。（四）運動作用：1.改善和恢復(fù)對身體的認知。2.對自我的認知。3.獲得和恢復(fù)生活體力及防御體力等基礎(chǔ)體力。4.通過發(fā)泄精力和能量而發(fā)散被壓抑的沖動或攻擊行為5.適度的運動對情緒和身心調(diào)節(jié)起到一定的復(fù)活作用。6.緩慢的節(jié)奏和反復(fù)動作起到鎮(zhèn)靜作用。（五）感覺·知覺·認知機能精神障礙患者的身體感覺的退化：1）自我封閉引起的退化。2）自我身體所屬感喪失，分不清是自己還是他人。作業(yè)療法要點：1）促進因精神障礙而退步的各種身體感覺體驗，如味覺，嗅覺，觸覺等。2）通過眼、鼻、耳、舌和皮膚等器官感覺到的，容易用語言表達的感覺。（六）工具功能：1.身體功能的延長或者是代理。2.身體機能的輔助性。3.身體機能的拮抗功能（訓(xùn)練器具等）。4.對感覺機能的刺激功能。（七）材料例：1）粘土：可塑性強，易變形狀，易的恢復(fù)原狀，不需要過多的體力，對精細運動有要求。2）木頭：可塑性低，不容易形變，作品形狀易保持，不易恢復(fù)最初的狀態(tài)，重復(fù)性差。相對來說耗體力。可塑性（可變形能力）手感（粗糙，光滑等）顏色作業(yè)活動影響作業(yè)治療效果（八）表達的自由度定義：表達的自由度指的是對象者自由發(fā)揮的空間大小。例：按自由度從小到大可以表現(xiàn)為：拼圖、連線畫、寫生、命題畫、自由畫。（八）表達的自由度自由度高的作業(yè)活動：通過作品表現(xiàn)將潛意識下本人有意識的自我表達和無意識的反應(yīng)感情表面化。對于自我控制能力差的對象來說有可能引起混亂。如繪畫、陶藝、創(chuàng)作。例：精神分裂癥的病人涂指甲、繪畫時妄想的世界通過繪畫而視覺化等，繪畫的作業(yè)活動的自由度需要注意。（八）表達的自由度自由度低的作業(yè)活動：結(jié)果基本上可以預(yù)測，比較有安心感。馬賽克拼圖、七巧板拼圖、簡易積木等，再現(xiàn)性高。（九）結(jié)果的形式作業(yè)活動結(jié)果形式作品勝負成敗愉悅與否日常生活關(guān)聯(lián)活動Δ×○×交流活動××○×生產(chǎn)，職業(yè)關(guān)聯(lián)活動○×○×家務(wù)，帶小孩××○×智力作業(yè)活動××○×創(chuàng)造性作業(yè)活動○×△×娛樂活動ΔΔ△○體育活動×○△○表8-6作業(yè)活動和結(jié)果的形式○：通常的結(jié)果；Δ根據(jù)情況；×：幾乎沒有（十）對人交流和作業(yè)療法形式形式對象人數(shù)目的個人作業(yè)療法一對一1作業(yè)治療導(dǎo)入，個別面談，個人精神療法平行小組（平行作業(yè)）*4,5～10過度緊張，有自閉傾向者的導(dǎo)入小組（小組）作業(yè)療法小小組4,5～7,8過度緊張，有自閉傾向者利用7,8～15在共同課題或者小組意識的基礎(chǔ)上處理個人和小組的關(guān)系大小組16人以上利用其小組效應(yīng)*平行作業(yè)指的是多人共用一個作業(yè)場所，但是個人之間的作業(yè)相對獨立的一種作業(yè)形式。（十一）言語交流無言語交流為宜的作業(yè)活動

可避免外界刺激、在自我感覺安全安心的現(xiàn)實世界里作業(yè)言語交流可有可無的作業(yè)活動

如可以邊閑聊邊作業(yè)，可以自然地建立人與人的交流機會（十一）言語交流必須要言語交流的作業(yè)活動

可以恢復(fù)對人的關(guān)系，訓(xùn)練自我表現(xiàn)和主張。三、不同精神癥狀的治療要點（一）抑郁癥狀1.臨床特點精神活動和動作遲鈍、做決定困難、心情容易變化、努力掩飾內(nèi)心的攻擊性行為。（一）抑郁癥狀2.患者的愿望想逃脫無能為力的感覺；從罪惡感中解脫；平息壓抑的內(nèi)心攻擊性行為；增強自我的概念；被愛、被承認的感覺；所屬感的滿足。3.活動選擇原則滿足患者的依賴心；選擇不需要什么體力和精力的單純的、短時間能完成作業(yè)活動；作業(yè)完成后的作品看起來比較好。4.作業(yè)活動建議纏線、拆毛衣；將報紙撕成碎片做紙泥；把蛋殼弄成小的碎片；將他人失敗的粘土或粘紙作品搗碎恢復(fù)材料原狀；皮革雕刻；簡單的編制活動。5.治療師的態(tài)度盡量減少會話，語速要慢而輕柔；支持患者但不要明示；守約；根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整對應(yīng)速度；患者口頭出現(xiàn)攻擊性語言或態(tài)度時，治療師要冷靜，并通過提問、交談等方式盡量讓患者將其內(nèi)心的東西都表達出來。6.注意事項最重要的是防止自殺；材料的價格不要過高；注意任何時候都不要過度表揚。（二）躁狂1.臨床特點情緒不穩(wěn)定、對內(nèi)外的刺激表現(xiàn)為過度反應(yīng)、多動、好爭辯。2.患者的愿望希望自己的行為能被接受；想獲得相互依賴的人際關(guān)系；當(dāng)自己行為或者想法合理的時候希望得到支持。3.活動選擇原則將無目的、多余的動作漸漸集中到一個作業(yè)活動中；任何時候都可以重新再開始的簡單的作業(yè)；通過作業(yè)的質(zhì)和量讓患者逐漸認識自我，保持已建立的自信心。4.作業(yè)活動建議室內(nèi)擺設(shè)；給花草澆水；捏粘土；練字（形狀從大到小，字數(shù)開始從一個字開始，之后可增多）；聚會的準備（日期，材料，設(shè)備，人手等）5.治療師的態(tài)度寬容的態(tài)度，不與患者爭辯小問題；一天一次的面談；一對一的傳達意見。6.注意事項防止自殺（多與抑郁相互轉(zhuǎn)換）；不過度表揚；點檢工具和材料時要留意；不卷入患者的爭執(zhí)；注意患者的躁狂語言或行動不要傷到他人。（三）焦慮1.臨床特點忐忑不安，心神不定；表情緊張，壓抑；行動之前就預(yù)測行動失敗。2.患者的愿望焦慮感的減少；非常敏感，所以更加害怕被傷害；獲得自信心；想展示自己的實力。3.活動選擇原則不是很需要判斷力，也不需要太強的個性和創(chuàng)造性的作業(yè)活動；作業(yè)的結(jié)果要很容易看到；基本上不出現(xiàn)失敗的作業(yè)。4.作業(yè)活動建議擦拭、掃除；收拾物品；小組競猜游戲；一般的游戲（無明確的成功失?。?；馬賽克拼圖；編織等。5.治療師的態(tài)度讓患者明白誰都有焦慮；尋找患者的長處并在在談話中提及；只有在必需的時候才給予幫助；讓患者本人尋找克服焦慮的方法。6.注意事項避免與他人比較或競爭；不要對患者要求比現(xiàn)階段更好的表現(xiàn)。（四）妄想1.臨床特點即使在小組中也是孤立地沉浸在妄想中；不能在現(xiàn)實世界中活動；長期在說非現(xiàn)實的言語。（四）妄想2.患者的愿望希望能理解自己所想所見的東西；獲得作為一個人的承認和尊敬；被愛的感覺；要在某個或某些方面比他人出色。3.活動選擇原則能刺激知覺、需要集中力和體力的作業(yè)活動；作業(yè)活動的工程緊湊不能閑下來；小組中能展現(xiàn)出自己個性的作業(yè)。。4.作業(yè)活動建議和泥、粘土作業(yè)；皮革作業(yè)；室外的球技、各種游戲；制作人偶等。5.治療師的態(tài)度平等的接待和接受患者，時刻向患者表示出關(guān)心的態(tài)度；表示出傾聽的態(tài)度，不能從頭否定妄想，給患者本人思考的機會。6.注意事項不要孤立患者，每天必須讓患者參加活動。（五）自閉和木僵1.臨床特點孤立，言語表現(xiàn)很少；不關(guān)心周圍的人和事；個人衛(wèi)生穿著什么的不修飾；什么都不想做的狀態(tài)。2.患者的愿望希望接受現(xiàn)在的自己；不要強迫參加小組活動；不要強迫說一些不想說的言語。3.活動選擇原則時刻讓患者體驗所屬感；根據(jù)當(dāng)時的狀態(tài)讓患者充分滿足作業(yè)活動。4.作業(yè)活動建議從主動接觸患者開始；隨后可以協(xié)助其從纏繃帶的作業(yè)活動開始，繼而可以安排參觀他人的作業(yè)活動、在病房或者走廊玩撲克牌、合唱、散步和數(shù)數(shù)等。5.治療師的態(tài)度不要有差別對待的觀念；要有耐心，每天要多次去患者房間，主動跟患者對話，不要強行讓患者做什么?；颊哂凶鳇c什么的欲望時，給患者推薦和安排合適的作業(yè)活動。6.注意事項給予患者充分的時間；不厭其煩地向患者說明治療的重要性；會面的時間決定后一定要守時。（六）攻擊1.臨床特點通過言語或者肢體的暴力來表現(xiàn)自己的沖動；不能控制自己，事后會感到非常孤獨?；颊咂匠？赡芸雌饋砗茏匀唬l(fā)作時會有自殘或傷人的行為。2.患者的愿望平等尊重的需求；想交朋友、被愛、被承認的體驗；如何控制自己的攻擊性行為。3.活動選擇原則需要體力的作業(yè)活動，通過體力消耗能使攻擊發(fā)散；能全身都參與的活動；最好能出現(xiàn)明顯的破壞的聲音和物體的變形；單純，沒有提問的作業(yè)；訓(xùn)練患者如何去控制憤怒。4.作業(yè)活動建議疊硬紙殼、撕報紙、摔粘土作品、踢硬紙殼；大聲唱歌、數(shù)數(shù)；跑步、擊沙袋等發(fā)泄的活動。5.治療師的態(tài)度不要向患者強調(diào)后果，讓患者自己去反省。治療師要時刻表現(xiàn)出幫助的態(tài)度和保持平靜的心態(tài)；告知患者如果預(yù)料到自己情感要爆發(fā)