常見腫瘤普外科病歷書寫指南

常見腫瘤普外科病歷書寫指南第一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第一章病歷書寫的基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第一章病歷書寫的基本要求第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)字上，改動(dòng)處醫(yī)師蓋章或簽名并注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及注冊(cè)者）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第一章基本要求

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條一.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或委托代理人簽署同意書。第四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第一章基本要求二.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；三.患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，同時(shí)簽署授權(quán)委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。四.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知“知情選擇書”中所確定的被告知者。第五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第一條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第二條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第三條入院記錄的要求及內(nèi)容。一.患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。二.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。三.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食、大小便、精神、體力等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。四.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。五.個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（一）個(gè)人史包括：1.出生地及居住地，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況；2.生活習(xí)慣和愛好：有無(wú)煙酒嗜好及其用量及年齡；第七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容3.職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及防射線接觸史；4.重大精神創(chuàng)傷史；5.冶游史。（二）婚育史包括：記錄結(jié)婚年齡，配偶情況，女性記錄生育情況（妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無(wú)有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史）。（三）月經(jīng)史：記錄格式：初潮年齡、月經(jīng)周期天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）

（四）家族史包括：1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康狀況，若已死亡，應(yīng)記錄死亡年齡和原因；2.家族中有無(wú)肝炎、結(jié)核、性病等傳染?。?.有無(wú)家族性疾病或有遺傳傾向的疾病。第八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容六.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。七.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同癌腫的需要記錄專項(xiàng)的特殊情況。記錄時(shí)必須全面詳細(xì)。八.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。第九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容九.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。十.確定診斷、修訂診斷和補(bǔ)充診斷：確定診斷是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房時(shí)確定的診斷表述，確診日期是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房的日期。確定診斷必須與查房記錄中的診斷一致。修訂診斷是指對(duì)確定診斷所做的更正。補(bǔ)充診斷是指住院期間新發(fā)現(xiàn)的其他疾病診斷。修訂診斷和補(bǔ)充診斷必須在相應(yīng)的病程記錄中找到依據(jù)。第十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等；診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討；記錄法定傳染病的疫情報(bào)告情況。第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容。(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師查房記錄：首次查房，病危者入院后當(dāng)天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超過48小時(shí)。內(nèi)容包括對(duì)病史和體征必要的更正和補(bǔ)充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄：查房的時(shí)間間隔視具體情況而定，需要時(shí)隨時(shí)查房，一般病例每?jī)芍苤辽僖涗浺淮胃备呗氁陨厢t(yī)師的診療意見。第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。(五)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

(六)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，填寫會(huì)診申請(qǐng)單并分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診后要由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見直接記錄在病程記錄上。一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診要求三十分鐘內(nèi)到場(chǎng)。

(七)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。要記錄討論者和發(fā)言內(nèi)容。第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

(八)麻醉記錄：術(shù)前第一天要求麻醉師查看病人并寫查房記錄。在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。擇期手術(shù)必須在術(shù)前一日看病人。(九)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

(十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第三章腫瘤外科病歷書寫的基本要求外科手術(shù)是治療惡性腫瘤的主要手段之一，是獲得組織病理學(xué)報(bào)告的重要手段，是明確腫瘤手術(shù)分期、確定臨床診斷的重要依據(jù)。根據(jù)惡性腫瘤發(fā)病的生物學(xué)特性，在病歷書寫中應(yīng)體現(xiàn)腫瘤的病因?qū)W、流行病學(xué)的特點(diǎn)，在診斷與治療方面也應(yīng)區(qū)別于其他疾病，應(yīng)重點(diǎn)明確腫瘤的TNM分類分期。第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第三章腫瘤外科病歷書寫的基本要求一、病歷記錄所有項(xiàng)目必須填寫齊全，不得偏漏；確定診斷不遺漏重要診斷依據(jù)（包括：臨床體征檢查、影像學(xué)診斷、組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、生化及免疫學(xué)檢查）。二、病歷書寫必須在24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，要有分析內(nèi)容。對(duì)診斷的確定、修改和補(bǔ)充都必須有診斷依據(jù)、鑒別診斷內(nèi)容。三、建立三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制度。三級(jí)醫(yī)生查房記錄要求準(zhǔn)確、及時(shí)，各級(jí)醫(yī)生進(jìn)行簽字、蓋章。四、及時(shí)書寫階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)，建立、健全術(shù)前討論制度，并有完整記錄。第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第三章腫瘤外科病歷書寫的基本要求五、對(duì)疑難、危重病例的會(huì)診、搶救記錄必須隨時(shí)完成，不得遺漏或補(bǔ)充。六、手術(shù)記錄要求：按表格病歷所規(guī)定內(nèi)容填寫，不得遺漏；術(shù)式名稱要準(zhǔn)確，反映出手術(shù)入路、切除范圍、臟器吻合方法、淋巴結(jié)清掃等內(nèi)容；詳細(xì)描述手術(shù)探查所見，根據(jù)腫瘤的所在部位、浸潤(rùn)范圍、浸潤(rùn)深度、大體類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，作出手術(shù)探查分類（sTNM）；敘述探查手術(shù)和姑息手術(shù)的原因和減狀手術(shù)或其它處理的情況，明確腫瘤和淋巴結(jié)殘留的程度、部位、范圍；詳細(xì)記錄手術(shù)切除范圍，尤其切緣距腫瘤邊緣的距離；詳細(xì)記錄淋巴結(jié)清除組別、個(gè)數(shù)、疑似轉(zhuǎn)移數(shù)和根治清掃程度；記錄重建臟器及其走行路徑、吻合方法、吻合部位、吻合口周組織的血運(yùn)和色澤以及吻合口張力情況；繪圖描述腫瘤部位、手術(shù)切除范圍、重建情況和手術(shù)標(biāo)本；手術(shù)記錄由術(shù)者完成，如第一助手代寫，須術(shù)者修改、簽字。第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日第三章腫瘤外科病歷書寫的基本要求七、根據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)報(bào)告，提出正確的pTNM分類分期。八、出院小結(jié)除對(duì)診斷（包括病理）、治療總結(jié)外，應(yīng)寫明出院后的治療意見以及隨訪要求。九、出院病歷必須資料齊全（如病理報(bào)告等）。出院診斷中要填寫手術(shù)后的組織病理學(xué)分類（pTNM）。第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日各論之一胃癌第一條病史的采集內(nèi)容及書寫要求一、流行病學(xué)史：主要包括病人的性別、年齡、出生地、家族史、既往史等，所有腫瘤的發(fā)生都與內(nèi)外環(huán)境相關(guān)，胃癌也不例外。具體書寫要求如下：1、與流行病學(xué)史相關(guān)項(xiàng)目必須逐項(xiàng)填寫、不得遺漏。2、年齡以出生年、月、日為準(zhǔn)。3、出生地與長(zhǎng)期居住地分別寫出。4、家族史中填寫四代與本病相關(guān)疾病。5、個(gè)人史：標(biāo)明飲食習(xí)慣與吸煙、飲酒等。6、既往史：寫出與本病相關(guān)的癌前病變。第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌二、現(xiàn)病史：是對(duì)胃癌發(fā)生、發(fā)展過程的主要描述，要從諸癥狀中找到最主要的癥狀和時(shí)間作為主述。具體書寫要求：1、主述中要寫出1-2個(gè)主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。2、要描述出病人每一個(gè)癥狀發(fā)生、發(fā)展過程。3、寫出與相關(guān)疾病的鑒別。4、寫出疾病在外院的檢查、診斷、治療過程。第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌體格檢查內(nèi)容及書寫要求查體要求全面和重點(diǎn)突出，將胃癌全身和局部體征無(wú)遺漏地描述出來，而有的醫(yī)生對(duì)此不重視，用影像學(xué)檢查代替查體，使胃癌特有的體制遺漏。具體書寫要求：1、在全身檢查中，重點(diǎn)寫出病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是否有貧血、黃疸等體征，對(duì)左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大要做特殊記載。2、在腹部望診中，重點(diǎn)描述腹型、腹脹程度、有無(wú)胃型及蠕動(dòng)波等幽門梗阻的表現(xiàn)。3、在腹部捫診中，采用滑動(dòng)捫診對(duì)全腹進(jìn)行全面檢查，檢查是否有壓痛及腫塊。采用局部捫診法，重點(diǎn)檢查上腹（胃區(qū)）是否有壓痛及腫塊，對(duì)腫塊要進(jìn)行所在部位、大小、移動(dòng)程度的描述。4、在腹部叩診中，要檢查有無(wú)腹水（移動(dòng)濁音）及程度。5、在腹部聽診中，描述出有無(wú)腸梗阻的體征。6、肛門指檢對(duì)所有疑似胃癌的病人，肛門指檢應(yīng)列為常規(guī)，必須進(jìn)行檢查和描述，如觸到腫塊，不僅可以確診，而且不是外科治療的適應(yīng)證。第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌輔助檢查內(nèi)容及書寫要求胃癌的輔助檢查包括?？茩z查及與本次疾病相關(guān)的主要檢查，第一部分是確定胃癌診斷檢查，主要有胃X線雙對(duì)比造影、胃鏡及黏膜活檢三項(xiàng)，可達(dá)到定性質(zhì)、定部位、定類型、定深度、定范圍的五個(gè)目的。第二部分是確定胃癌向胃周浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的范圍，主要有B超、CT，為治療方案的選擇提供依據(jù)。第三部分是評(píng)價(jià)機(jī)體各主要臟器和系統(tǒng)功能的檢查。第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌一、確定診斷的檢查方法及病歷書寫要求1、胃癌的X線診斷：早期胃癌要求描述病變所在部位、浸潤(rùn)范圍、隆起型早期胃癌還是凹陷型早期胃癌，及良、惡性潰瘍的X線特點(diǎn)；進(jìn)展期胃癌要求確定病變所在部位、Borrmann分型，尤其是Borrmann4型胃癌要進(jìn)行系統(tǒng)描述，因其特殊對(duì)治療方案及預(yù)后判斷有較大參考價(jià)值。2、胃癌的胃鏡檢查：對(duì)早期胃癌的分型，胃鏡應(yīng)描述清楚，分為四型：隆起型、平坦型、凹陷型和混合型；對(duì)特殊類型早期胃癌，胃鏡下要引起高度重視；掌握良、惡性潰瘍的鑒別診斷，對(duì)癌前病變進(jìn)行描述及取黏膜活檢病理；對(duì)進(jìn)展期胃癌，必須描述其Borrmann分型，共四型：蕈傘型、限局潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型和彌漫潰瘍型。第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌二、明確腫瘤分期的診斷方法1、胃癌B超診斷：胃癌肝轉(zhuǎn)移的典型圖像為“牛眼征”或“同心圓征”，其次為類圓形或低回聲多發(fā)結(jié)節(jié)；B超應(yīng)提出胃周淋巴結(jié)是否腫大。2、胃癌CT診斷：對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移能提供可靠的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)胃癌向胰腺、肝的直接浸潤(rùn)程度應(yīng)作出判斷；對(duì)胃癌的大體類型、浸潤(rùn)深度、漿膜改變、腹膜轉(zhuǎn)移應(yīng)作出診斷。三、評(píng)價(jià)機(jī)體各主要臟器和系統(tǒng)功能的檢查：包括血尿便常規(guī)、肝腎功、離子系列、心電圖、肺功能；必要時(shí)還應(yīng)有心功能、血?dú)夥治龅葯z查。第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)書寫要求臨床診斷分為胃癌的診斷和其他疾病的診斷兩部分。包括初步診斷、確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷等。每一項(xiàng)診斷要求包含部位、大體分型、腫瘤分期等內(nèi)容。一、胃癌病變部位記載1、腫瘤部位表示：U上部、M中部、L下部，E食管及D十二指腸表示癌向上下浸潤(rùn)如病灶侵及兩個(gè)或兩個(gè)以上部位時(shí)，主要病灶寫在前，次要病變寫在后面。2、腫瘤大體類型：早期胃癌：Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：平坦型（表面隆起型、表面平坦型、表面凹陷型）；Ⅲ型：凹陷型；混合型：表面隆起型＋表面凹陷型、Ⅲ型＋表面凹陷型進(jìn)展期胃癌（Borrmann）分型：1型：腫塊型；2型：限局潰瘍型；3型：浸潤(rùn)潰瘍型；4型：彌漫潰瘍型3、腫瘤浸潤(rùn)深度：m：癌僅侵及黏膜層；sm：侵及黏膜下層；mp：侵及肌層；ss：侵及漿膜下層；sc：侵及漿膜外；si：侵及臨近臟器。按TNM分期，用T表示浸潤(rùn)深度：T1:M、SM；T2:MP；T3:SE；T4:SI。第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記載N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：僅第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：轉(zhuǎn)移至第二站；N3：轉(zhuǎn)移至第三站；NX：轉(zhuǎn)移程度不明。1、肝轉(zhuǎn)移的記載：H0無(wú)肝轉(zhuǎn)移；H1有肝轉(zhuǎn)移；HX有無(wú)肝轉(zhuǎn)移不明。2、腹膜轉(zhuǎn)移記載：P0無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移；P1：有腹膜轉(zhuǎn)移；PX：有無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移不明。3、腹腔脫落癌細(xì)胞檢查：Cy0：無(wú)脫落癌細(xì)胞；Cy1：有脫落癌細(xì)胞；Cyx：有無(wú)脫落癌細(xì)胞不明。4、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移：M0無(wú)肝、腹膜及脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性以外的轉(zhuǎn)移；M1有肝、腹膜及脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性以外的轉(zhuǎn)移；Mx有無(wú)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移不明。第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌胃癌TNM分期1、臨床分期（cTNM）：依據(jù)治療前的檢查結(jié)果而定。2、病理分期：胃癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(見表)與以往分期不同之處在于術(shù)中所檢出淋巴結(jié)必須達(dá)15個(gè)以上，否則視為無(wú)效病例。N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅣT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBⅣH1P1Cy1M1Ⅳ第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌手術(shù)記錄書寫規(guī)范一、手術(shù)名稱的記錄手術(shù)名稱：1、黏膜切除（EMR）；2、局部切除術(shù)；3、胃橫斷（分節(jié)）切除術(shù)；4、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；5、近端胃大部切除術(shù)；6、全胃切除術(shù)；7、聯(lián)合臟器切除術(shù)；8、保留迷走神經(jīng)胃切除術(shù)；9、胃腸吻合術(shù)；10、胃腸造瘺術(shù)、11、開腹探查術(shù)。二、手術(shù)根治的程度1、淋巴結(jié)清掃程度評(píng)價(jià)：D0手術(shù)：第一站淋巴結(jié)未完全清掃；D1手術(shù)：第一站淋巴結(jié)完全清掃；D2手術(shù)：第二站淋巴結(jié)完全清掃；D3手術(shù)：第三站淋巴結(jié)完全清掃。2、切斷端有無(wú)癌殘留的判定：PM（-）：近側(cè)斷端無(wú)癌殘留；PM（+）：近側(cè)斷端有癌殘留；PMx：近側(cè)斷端有無(wú)癌殘留不明；DM（-）：遠(yuǎn)側(cè)斷端無(wú)癌殘留；DM（+）：遠(yuǎn)側(cè)斷端有癌殘留；DMx：遠(yuǎn)側(cè)斷端有無(wú)癌殘留不明。

第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌手術(shù)記錄書寫規(guī)范三、手術(shù)根治程度的評(píng)價(jià)根治A級(jí)：1、手術(shù)范圍大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（D＞N）；2、手術(shù)切除斷端1cm內(nèi)無(wú)癌殘留。根治B級(jí)：凡手術(shù)未能符合上述兩個(gè)條件，不論是切緣內(nèi)有癌殘留，或手術(shù)切除范圍等于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（D＝N），均為B級(jí)。姑息手術(shù)：指手術(shù)切除范圍小于癌浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（D＜N），即為“C”級(jí)手術(shù)。將根治、姑息冠在手術(shù)名稱的前面即成為完整的手術(shù)名稱，如根治性胃近端大部切除術(shù)（D2）。第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日

各論之二大腸癌第一條病史的采集內(nèi)容及書寫要求一、流行病學(xué)史：主要包括病人的性別、年齡、出生地、家族史、既往史等，所有腫瘤的發(fā)生都與內(nèi)外環(huán)境相關(guān)，大腸癌也不例外。具體書寫要求如下：1、與流行病學(xué)史相關(guān)項(xiàng)目必須逐項(xiàng)填寫、不得遺漏。2、年齡以出生年、月、日為準(zhǔn)。3、出生地與長(zhǎng)期居住地分別寫出。4、家族史中填寫四代與本病相關(guān)疾病。5、個(gè)人史：標(biāo)明飲食習(xí)慣與吸煙、飲酒等。6、既往史：寫出與本病相關(guān)的癌前病變。第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌二、現(xiàn)病史：是對(duì)大腸癌發(fā)生、發(fā)展過程的重要描述，要把最重要的癥狀和時(shí)間作為主述。具體書寫要求：1、主述中要寫出1-2個(gè)主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。2、病史要描述出病人癥狀發(fā)生、發(fā)展過程。3、寫出與相關(guān)疾病的鑒別。4、寫出疾病在外院的檢查、診斷、治療過程。第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌體格檢查內(nèi)容及書寫要求查體要求全面和重點(diǎn)突出，將大腸癌全身和局部體征認(rèn)真地描述出來，有些醫(yī)生不重視查體，用影像學(xué)檢查代替查體，使大腸癌特有的體制遺漏。具體書寫要求：1、重點(diǎn)寫出病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、貧血情況，對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)要做特殊記載。2、在腹部視診中，重點(diǎn)描述腸型、腹脹及蠕動(dòng)波等梗阻的表現(xiàn)。3、在腹部觸診中，要寫出壓痛、腫塊、部位、大小及活動(dòng)度情況。4、在腹部叩診中，要檢查有無(wú)腹水（移動(dòng)濁音）及程度。5、在腹部聽診中，描述出有無(wú)腸梗阻的體征（如氣過水聲等）。6、直腸指診應(yīng)列為常規(guī)檢查，需要詳細(xì)描述。不僅可觸診腫瘤病變，而且可以做術(shù)前分期和決定術(shù)式。第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌輔助檢查內(nèi)容及書寫要求大腸癌的輔助檢查分三部分，第一部分是大腸癌確定診斷的檢查，主要有結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影、纖維結(jié)腸鏡及腸黏膜活檢三項(xiàng)，可達(dá)到定性、定位、定類型、定深度、定范圍的五個(gè)目的。第二部分是確定大腸癌浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移情況和范圍的檢查，主要有B超、CT、MRI決定術(shù)前分期，為治療方案的選擇提供影像學(xué)依據(jù)。第三部分是評(píng)價(jià)機(jī)體各主要臟器和系統(tǒng)功能的檢查。第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌一、確定診斷的檢查方法及病歷書寫要求1、大腸癌的X線診斷：早期大腸癌要求描述病變所在部位、浸潤(rùn)范圍、病變類型。注意息肉的惡性征象（如息肉頭部僵硬、潰瘍、基底部腸壁皺縮）；進(jìn)展期大腸癌要求確定病變所在部位、浸潤(rùn)范圍、病變類型。特別注意以下特征：充盈缺損、腸壁僵硬、腸腔狹窄、不規(guī)則龕影和表面不規(guī)則破壞。2、大腸癌的纖維結(jié)腸鏡檢查：早期大腸癌分為三型：息肉隆起型、表淺型和凹陷型；注意對(duì)于多發(fā)、早期腸癌不要漏診。注意惡性潰瘍鑒別診斷和對(duì)癌前病變的描述及活組織檢查；進(jìn)展期大腸癌分為三型：隆起型、潰瘍型（局限潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型）和浸潤(rùn)型。第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌二、明確腫瘤分期的診斷方法1、大腸癌B超診斷：腸壁環(huán)形增厚型、腸壁局限性增厚型、蕈傘型和乳頭型。B超可判斷病變累及的范圍、深度及鄰近器官有無(wú)受侵，可發(fā)現(xiàn)肝占位性病變、腹主動(dòng)脈周圍病灶、盆腔轉(zhuǎn)移病灶，從而決定治療方案，判斷預(yù)后。2、大腸癌CT、MRI診斷：對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝、肺、卵巢及腦轉(zhuǎn)移能提供可靠的證據(jù)；對(duì)大腸癌直接向臨近臟器浸潤(rùn)程度應(yīng)作出判斷；對(duì)大腸癌的大體類型、浸潤(rùn)深度、漿膜改變、腹膜轉(zhuǎn)移作出診斷。3、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：癌胚抗原（CEA）可判斷腫瘤預(yù)后和觀察療效。監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)與CA19-9或CA50聯(lián)合檢測(cè)更有意義。三、評(píng)價(jià)機(jī)體各主要臟器和系統(tǒng)功能的檢查：包括血尿便常規(guī)、肝腎功、離子系列、心電圖、肺功能；必要時(shí)還應(yīng)有心功能、血?dú)夥治龅葯z查。第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及書寫要求臨床診斷分為大腸癌的診斷和其他疾病的診斷兩部分。包括初步診斷、確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷等。每一項(xiàng)診斷要求包含部位、大體分型、腫瘤分期等內(nèi)容。一、大腸癌病變部位記載1、腫瘤部位表示：C盲腸、A升結(jié)腸、T橫結(jié)腸、D降結(jié)腸、S乙狀結(jié)腸、R直腸、P肛管、E肛周皮膚、V闌尾。大腸壁的劃分：結(jié)腸：內(nèi)、外、系膜側(cè)、系膜對(duì)側(cè)和全周；直腸：前壁、后壁、左壁、右壁和全周。2、腫瘤大體類型：早期大腸癌：Ⅰ型：息肉隆起型（有蒂型、亞蒂型、廣基型）；Ⅱ型：表淺型（表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型）；Ⅲ型：凹陷型。進(jìn)展期大腸癌分型：1型：隆起型；2型：潰瘍型（局限潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型）；3型：浸潤(rùn)型。3、腫瘤浸潤(rùn)深度：有漿膜部分：M：癌僅侵及黏膜層；SM：侵及黏膜下層；MP：侵及肌層；SS：癌未侵出漿膜；S：侵及漿膜表面；Si：侵及其它臟器。無(wú)漿膜部分：M、SM、MP與有漿膜部分相同；A1：癌變已超出固有肌層，未向更深部位浸潤(rùn)；A2：癌變已穿越固有肌層，向更深部位浸潤(rùn)，但尚未侵及其他臟器；Ai:癌已侵及其他臟器。第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記載N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：僅第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：轉(zhuǎn)移至第二站；N3：轉(zhuǎn)移至第三站；N4：轉(zhuǎn)移至第四站；Nx：轉(zhuǎn)移不明確。結(jié)腸淋巴結(jié)分類：N1：腫瘤所在部位的壁在壁旁淋巴結(jié)，距腫瘤5cm內(nèi)的壁在壁旁淋巴結(jié)；N2：血管干旁及距腫瘤5-10cm內(nèi)壁在壁旁淋巴結(jié)；N3：血管根部及距腫瘤10-15cm內(nèi)壁在壁旁淋巴結(jié)。三、肝轉(zhuǎn)移的記載：H0無(wú)肝轉(zhuǎn)移；H1僅一葉有肝轉(zhuǎn)移；H2兩葉有散在、少量肝轉(zhuǎn)移；H1兩葉有多處肝轉(zhuǎn)移；Hx有無(wú)肝轉(zhuǎn)移不明確。四、腹膜轉(zhuǎn)移：P0無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移；P1：病灶處有少量轉(zhuǎn)移；P2：遠(yuǎn)處腹膜有少量轉(zhuǎn)移；P3：遠(yuǎn)處腹膜有多量轉(zhuǎn)移；Px：有無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移不明確。五、腹腔脫落癌細(xì)胞檢查：Cy0：無(wú)脫落癌細(xì)胞；Cy1：有脫落癌細(xì)胞；Cyx：有無(wú)脫落癌細(xì)胞不明確。第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌六、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移：M0無(wú)肝等器官血行轉(zhuǎn)移、無(wú)手術(shù)清掃以外的遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)腹膜種植及脫落癌細(xì)胞；M1有肝等臟器轉(zhuǎn)移、腹膜種植及脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性；Mx有無(wú)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移不明確。七、腫瘤的漿膜浸潤(rùn)：S0：癌未浸潤(rùn)出漿膜；S1：癌侵至漿膜；S2：癌明顯侵出漿膜；S3：癌已穿透漿膜，侵及其他臟器；Sx：有無(wú)漿膜受侵不明確。八、脈管浸潤(rùn)：1、淋巴管浸潤(rùn)：Ly0：沒受浸潤(rùn)；Ly1：極輕微浸潤(rùn)（鏡下）；Ly2：中等浸潤(rùn)（肉眼）；Ly3：高度浸潤(rùn)；Lyx：有關(guān)淋巴管受浸不明確。2、靜脈浸潤(rùn)：V0：沒受浸潤(rùn)；V1：極輕微浸潤(rùn)（鏡下）；V2：中等浸潤(rùn)（肉眼）；V3：高度浸潤(rùn)；Vx：有關(guān)靜脈受浸不明確。第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌大腸癌分期1、臨床分期：臨床分期依賴于病史、查體、腸鏡活檢、特殊檢查。2、病理分期：大腸癌的分期有Duke’s分期和TNM分期。Duke’s分期分為Ａ;Ｂ;Ｃ;Ｄ.TNM分期中pN1為1~3個(gè)淋巴結(jié)，pN２為４～６個(gè)淋巴結(jié)．與以往分期不同之處在于術(shù)中檢出淋巴結(jié)必須達(dá)到１２個(gè)以上，否則為不合格病例．TNM分期第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌手術(shù)記錄書寫規(guī)范一、手術(shù)名稱的記錄手術(shù)名稱：1、腸局部切除術(shù)；2、腸段切除術(shù)；3、回盲部切除術(shù)；4、右半結(jié)腸切除術(shù)或右半結(jié)腸擴(kuò)大根治術(shù)；5、橫結(jié)腸切除術(shù)；6、脾區(qū)腫物切除術(shù)（包括左半橫結(jié)腸及降結(jié)腸）；7、左半結(jié)腸切除術(shù)或左半結(jié)腸擴(kuò)大根治術(shù)；8、乙狀結(jié)腸切除術(shù)；9、直腸前切除術(shù)（包括高位、低位、超低位前切除術(shù)和TME）；10、直腸癌拖出吻合術(shù)、11、直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）；12、Hartmann術(shù)；13、保留自主神經(jīng)的直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)；14、直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)；15、聯(lián)合臟器切除術(shù)（全盆腔內(nèi)臟切除術(shù)、后盆腔內(nèi)臟切除術(shù)）；16、全（次全）結(jié)腸切除術(shù)；17、全大腸切除、回腸“J”型囊肛管吻合術(shù)；18、腸吻合術(shù)；19、腸造口術(shù)；20、開腹探查術(shù)。第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌手術(shù)記錄書寫規(guī)范二、手術(shù)根治的程度1、淋巴結(jié)清掃程度評(píng)價(jià)：D0手術(shù)：第一站淋巴結(jié)未完全清掃；D1手術(shù)：第一站淋巴結(jié)完全清掃；D2手術(shù)：第二站淋巴結(jié)完全清掃；D3手術(shù)：第三站淋巴結(jié)完全清掃。2、切斷端有無(wú)癌殘留的判定：OW（-）：近側(cè)斷端無(wú)癌殘留；OW（+）：近側(cè)斷端有癌殘留；OW(x)：近側(cè)斷端有無(wú)癌殘留不能確定；AW（-）：遠(yuǎn)側(cè)斷端無(wú)癌殘留；AW（+）：遠(yuǎn)側(cè)斷端有癌殘留；AW(x)：遠(yuǎn)側(cè)斷端有無(wú)癌殘留不能確定。EW（-）：外科切緣無(wú)癌殘留；EW（+）：外科切緣有癌殘留；EW（x）：外科切緣有無(wú)癌殘留不能確定。第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日大腸癌手術(shù)記錄書寫規(guī)范三、手術(shù)根治程度的評(píng)價(jià)A級(jí)：絕對(duì)根治1、手術(shù)范圍大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（D＞N）；2、手術(shù)切緣無(wú)癌殘留。B級(jí)：相對(duì)根治，即手術(shù)未能符合上述兩個(gè)條件，切緣內(nèi)有癌殘留，或手術(shù)切除范圍等于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（D＝N），均為B級(jí)。C級(jí)：姑息手術(shù)，手術(shù)切除范圍小于癌浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍（D＜N），稱為C級(jí)手術(shù)。將根治、姑息冠在手術(shù)名稱的前面即成為完整的手術(shù)名稱，如根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日各論之三肝癌第一條病史的采集內(nèi)容及書寫要求一、流行病學(xué)史：主要包括病人的性別、年齡、出生地、家族史及個(gè)人史等。具體書寫要求如下：1、與流行病學(xué)史相關(guān)項(xiàng)目必須逐項(xiàng)填寫、不得遺漏。2、年齡以出生年、月、日為準(zhǔn)。3、出生地與長(zhǎng)期居住地分別寫出。4、家族史中填寫四代與本病相關(guān)疾病。5、個(gè)人史：標(biāo)明飲食習(xí)慣與吸煙、飲酒等。6、既往史：寫出與本病相關(guān)的癌前病變。第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌二、現(xiàn)病史：是對(duì)肝癌發(fā)生、發(fā)展過程的重要描述，從許多癥狀中選擇找出最主要的癥狀和時(shí)間作為主述。具體書寫要求：1、主述中要寫出1-2個(gè)主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。2、現(xiàn)病史要描述出病人每一個(gè)癥狀發(fā)生、發(fā)展過程。3、寫出與相關(guān)疾病的鑒別。4、寫出疾病在外院的檢查、診斷、治療過程。第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌第二條體格檢查內(nèi)容及書寫要求查體要求全面和重點(diǎn)突出，將肝癌全身和局部體征無(wú)遺漏地描述出來。具體書寫要求：1、重點(diǎn)寫出病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是否有貧血、黃疸等情況。2、在腹部視診中，詳細(xì)描述腹型、腹脹程度及腹壁靜脈曲張程度等。3、在腹部觸診中，要描述是否有腹水有肝脾腫大、壓痛及腫塊，以及腫塊的部位、大小及活動(dòng)度情況。4、在腹部叩診中，要檢查移動(dòng)濁音的程度、腹脹氣的程度。5、在腹部聽診中，描述出有無(wú)腸梗阻的體征。第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌第三條輔助檢查內(nèi)容及書寫要求肝癌診斷上的三要素，即肝炎病史、甲胎蛋白和肝占位病變，是真的原發(fā)性肝癌的主要依據(jù)，應(yīng)有記載。一、確定診斷的檢查方法及病歷書寫要求1、肝炎病毒感染和肝功能檢查2、甲胎蛋白：肝癌時(shí)血清甲胎蛋白的陽(yáng)性率為60％-70％。3、肝占位病變的檢查方法⑴超聲檢查：是最常用、最有效的方法?？纱_定肝內(nèi)有無(wú)占位；提示占位病變的性質(zhì)；明確肝癌的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系；了解肝內(nèi)及鄰近組織器官有無(wú)播散與浸潤(rùn)；在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢或超聲造影術(shù)。第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌⑵CT檢查：適用于肝癌的定位兼定性診斷?？擅鞔_病灶的位置、數(shù)目、大小及其與鄰近器官和重要血管的關(guān)系；提示病變性質(zhì)；有助于放射治療的定位；了解周圍組織器官是否受累。⑶磁共振顯像（MRI）：能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面三種圖像；對(duì)軟組織的分辨率高于CT；為一種非放射性檢查方法，無(wú)需增強(qiáng)即可顯示門靜脈和肝靜脈的分支；可結(jié)合血管、膽道造影及圖像重建技術(shù)，分別顯示肝內(nèi)外膽管及血管。⑷放射性核素顯像對(duì)肝占位性病變的定位和定性有參考價(jià)值。⑸選擇性肝動(dòng)脈造影有非常重要的診斷價(jià)值。⑹肝穿刺活檢可直接提供病理診斷。第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌二、明確腫瘤分期的診斷方法肝癌的超聲、CT診斷提示腫瘤的大小、位置、數(shù)目、有無(wú)血管侵犯、有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有明確惡液質(zhì)、黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為晚期。病歷書寫中應(yīng)予以描述。三、評(píng)價(jià)機(jī)體各主要臟器和系統(tǒng)功能的檢查：包括血尿便常規(guī)、肝腎功、離子系列、心電圖、肺功能；尤其注意肝腎功能、有否貧血、低蛋白血癥。病歷中應(yīng)予以重點(diǎn)記述。第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及書寫要求臨床診斷包括肝癌的診斷和其他疾病的診斷。包括初步診斷、確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷等。每一項(xiàng)腫瘤診斷要求包含部位、大體分型、腫瘤分期等內(nèi)容。原發(fā)性肝癌大體病理類型包括彌漫型、塊狀型、結(jié)節(jié)型、小癌型。一、分級(jí)規(guī)則T分類是基于肝癌切除后對(duì)影響預(yù)后因素的多因素分析結(jié)果。1、臨床分期：依賴于影像學(xué)檢查來確定原發(fā)腫瘤的大小和血管侵犯。2、病理分期：完整的病理分期要對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括組織學(xué)分級(jí)、局部淋巴結(jié)以及肝本身疾病。第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌二、纖維化評(píng)分：纖維化程度影響預(yù)后F0：纖維化等級(jí)0-4級(jí)（無(wú)纖維化到中級(jí)纖維化）；F1：纖維化等級(jí)5-6級(jí)（重度纖維化或硬變）。三、組織學(xué)分級(jí)：原發(fā)性肝癌主要有三種組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌。組織學(xué)共分四級(jí)：Gx分級(jí)無(wú)法評(píng)估；G1高分化；G2中分化；G3低分化；G4未分化。四、殘余腫瘤（R）：Rx有無(wú)殘余腫瘤無(wú)法評(píng)估；R0無(wú)殘余腫瘤；R1鏡下可見殘余腫瘤；R2肉眼可見殘余腫瘤。第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌五、國(guó)際抗癌UICC的肝癌TNM分期Ⅰ期T1N0MOⅡ期T2NOMOⅢa期T3NOMOⅢb期T1NIMOT2NIMOT3NIMOⅣa期T4N任何MOⅣb期T任何N任何M1第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌TI：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)，≤2cm，無(wú)血管侵犯；T2：?jiǎn)蝹€(gè)，≤2cm，侵犯血管；或多個(gè)，局限一葉，≤2cm，無(wú)侵犯血管；或單個(gè)，＞2cm，未侵犯血管；T3：?jiǎn)蝹€(gè)，＞2cm，侵犯血管；或多個(gè)，局限一葉，≤2cm，侵犯血管；或多個(gè)，一葉內(nèi)，，＞2cm，伴或不伴血管侵犯；T4：多個(gè)結(jié)節(jié)，超出一葉；或侵犯門靜脈主要分支或肝靜脈；或穿破內(nèi)臟腹膜；N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)，2022年，8月28日肝癌手術(shù)記錄書寫規(guī)范手術(shù)名稱的記錄一、不規(guī)則肝切除術(shù)：包括肝楔形切除術(shù)、腫瘤剜出術(shù)。二、規(guī)則性切除術(shù)：1、肝段切除或聯(lián)合肝段切除；2、肝葉切除術(shù)：左外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、肝中葉切除術(shù)、右后葉切除術(shù)、右三葉切除術(shù)、左三葉切除術(shù)、單一尾狀葉切除術(shù)、聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)。3、切除以外的外科治療：經(jīng)皮肝穿刺射頻消融術(shù)或開腹射頻消融術(shù)；經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射或開腹瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射；肝動(dòng)脈結(jié)扎加插管灌注化療和/或栓塞治療；液氮冷