包頭鋁業(yè)“7.22”機(jī)械傷害事故分析材料

關(guān)于包頭鋁業(yè)“7.22”安全事故的檢查中國鋁業(yè)公司黨組：2014年7月22日上午9:08分許，包頭鋁業(yè)有限公司炭素廠組裝二車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，致使當(dāng)班的該車間殘極破碎班班長胡國勇工亡。此次工亡事故的發(fā)生，給工亡職工家屬造成了巨大的痛苦和無法挽回的傷害，給包頭鋁業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營工作帶來了損失，給中國鋁業(yè)的安全生產(chǎn)工作造成了不良影響。作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，我對此次事故的發(fā)生負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對由于安全管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)、隱患排查治理不到位、安全管理職責(zé)沒有盡到而造成此次事故的發(fā)生，內(nèi)心深感愧疚、心情十分沉重。在此，我向中鋁公司黨組作深刻檢查，并誠懇接受黨組的批評和處理。包頭鋁業(yè)有限公司

“7.22”機(jī)械傷害事故

分析報告機(jī)密和專有未經(jīng)中鋁包頭企業(yè)許可，任何對此資料的使用嚴(yán)格禁止中鋁包頭企業(yè)2014年9月26日3

提綱事故發(fā)生經(jīng)過對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理事故防范措施事故原因分析4

一、事故發(fā)生經(jīng)過描述

2014年7月22日炭素廠組裝二車間生產(chǎn)一工段破碎班上白班（7:30～15：30）后，班長胡國勇帶領(lǐng)班組員工任振義、劉彥民、齊新科準(zhǔn)備按計劃調(diào)整小顎破間隙時，發(fā)現(xiàn)小顎破堵料，四人開始掏料，掏料即將結(jié)束時胡國勇離開掏料現(xiàn)場。9時08分，劉彥民接到胡國勇用手機(jī)打來的電話，但聽不到聲音，遂將電話掛斷，繼續(xù)清理堵料，清完堵料返回操作室休息。工段長殷佈杰到操作室，告知劉彥民斗提有異響，讓其檢查斗提，劉彥民走到1027#皮帶機(jī)機(jī)頭時，發(fā)現(xiàn)皮帶主動輥輪轉(zhuǎn)動但皮帶不動，就返回操作室，途中遇見殷佈杰并告知情況，回到操作室休息。隨后，任振義回到操作室，詢問劉彥民胡國勇去向，劉彥民不清楚，同時告知1027#皮帶故障情況，任振義聽后立即按下急停按鈕，和劉彥民到1027#皮帶機(jī)現(xiàn)場查看，在皮帶機(jī)機(jī)尾處，發(fā)現(xiàn)胡國勇右胳膊被擠壓在輥?zhàn)雍推еg。任振義和劉彥民立即跑到車間，向副主任李建軍匯報，三人一起跑到事故現(xiàn)場，李建軍讓劉彥民到操作室取裁紙刀，將皮帶在被動輥輪上部裁斷。隨后車間、分廠領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到現(xiàn)場進(jìn)行救援，用皮卡車將胡國勇送往醫(yī)院，途中遇到120急救車，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場確認(rèn)，胡國勇已無生命跡象。5

二、造成事故的直接原因包頭鋁業(yè)炭素廠組裝二車間生產(chǎn)一工段破碎班班長胡國勇在1027#皮帶運(yùn)行狀態(tài)下，打開小顎破下料溜槽觀察孔蓋，【包頭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于包頭鋁業(yè)有限公司炭素廠“7.22”胡國勇機(jī)械傷害死亡事故的結(jié)案通知》（包安監(jiān)事故應(yīng)急字[2014]228號文件）中通過現(xiàn)場勘查分析：該皮帶上方的下料溜槽檢查門處于開啟狀態(tài)，溜槽檢查門上端的固定螺栓用一根8#鉛絲代替，下端沒有固定的螺栓（或銷釘），疑似掉落在運(yùn)轉(zhuǎn)的下層皮帶上，在探身到兩層皮帶間尋找掉落在皮帶上的螺栓（或銷釘）時，】在機(jī)尾處右手觸及到正在運(yùn)行中的下方皮帶，且皮帶北邊（事故側(cè)）沒有拉線急停開關(guān)，致使其右臂卷入被動輥輪，是造成胡國勇死亡的直接原因。

（上圖為事故發(fā)生現(xiàn)場皮帶未剪斷前）6

三、造成事故的間接原因（a）隱患排查治理不到位。中鋁公司《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)皮帶運(yùn)輸?shù)容o助崗位安全管理工作的通知》（中鋁安委字〔2011〕4號）明確要求：“要確保皮帶運(yùn)輸機(jī)沿皮帶走向緊急停車?yán)€開關(guān)對滾筒等轉(zhuǎn)動部位的控制有效，安全防護(hù)罩完整”，包頭鋁業(yè)雖下發(fā)了文件對此項(xiàng)工作進(jìn)行了具體安排，但包頭鋁業(yè)炭素廠未有效落實(shí)。（b）安全意識淡薄、安全責(zé)任落實(shí)不到位。包頭鋁業(yè)炭素廠組裝二車間生產(chǎn)一工段破碎班檢修工劉彥民發(fā)現(xiàn)1027#皮帶主動輥輪轉(zhuǎn)動但皮帶不動異常時，沒有按照包頭鋁業(yè)《炭素廠（皮帶、板式、鏈?zhǔn)?、立式）輸送機(jī)作業(yè)指導(dǎo)書》第4條：“輸送機(jī)發(fā)生故障時，必須立即停止運(yùn)轉(zhuǎn)，消除故障”規(guī)定，采取有效措施；包頭鋁業(yè)炭素廠組裝二車間生產(chǎn)一工段工段長殷佈杰在接到“1027#皮帶主動輥輪轉(zhuǎn)動但皮帶不動”報告后，也沒有及時采取有效措施。（c）安全管理薄弱。包頭鋁業(yè)炭素廠設(shè)備故障處理沒有相關(guān)審批手續(xù)，設(shè)備啟停管理不規(guī)范。包頭鋁業(yè)碳素廠組裝二車間生產(chǎn)一工段破碎班組崗位記錄不規(guī)范，沒有關(guān)鍵設(shè)備啟停、運(yùn)行、檢修、故障等情況記錄。（上圖為事故發(fā)生現(xiàn)場

皮帶剪斷后）7

四、中國鋁業(yè)公司對事故責(zé)任及處理根據(jù)《中國鋁業(yè)公司職工違規(guī)違紀(jì)處理暫行規(guī)定》和《中國鋁業(yè)公司安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理管理辦法》，對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理如下：（一）給予包頭鋁業(yè)主管生產(chǎn)副總經(jīng)理董建雄行政警告處分，責(zé)成包頭鋁業(yè)總經(jīng)理柴永成向中鋁公司黨組寫出書面檢查。（二）由包頭鋁業(yè)按照干部管理權(quán)限，對《包頭鋁業(yè)有限公司“7·22”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告書》其他事故責(zé)任者按照“鐵腕抓安全”的原則作出嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報中國鋁業(yè)公司職業(yè)健康安全和環(huán)境委員會。說明：按照中國鋁業(yè)公司（中鋁安字[2014]314號）文件(如右圖)要求，包頭鋁業(yè)有限公司已經(jīng)在生產(chǎn)經(jīng)營例會上進(jìn)行通報，同時包頭鋁業(yè)有限公司領(lǐng)導(dǎo)柴永成、董建雄已向中國鋁業(yè)黨組作出深刻檢查。8

五、包頭鋁業(yè)有限公司對事故責(zé)任及處理

為嚴(yán)肅中鋁包頭企業(yè)生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，根據(jù)《中鋁包頭企業(yè)生產(chǎn)安全事故行政責(zé)任追究細(xì)則》、《中鋁包頭企業(yè)職業(yè)健康安全環(huán)境事故、隱患和問題經(jīng)濟(jì)考核細(xì)則》，結(jié)合中國鋁業(yè)公司《關(guān)于包頭鋁業(yè)有限公司“7·22”機(jī)械傷害事故的通報》（中鋁安字〔2014〕314號）和包頭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于包頭鋁業(yè)有限公司炭素廠“7.22”胡國勇機(jī)械傷害死亡事故的結(jié)案通知》（包安監(jiān)事故應(yīng)急字〔2014〕228號）的處理建議，經(jīng)公司職業(yè)健康安全環(huán)境委員會研究，對事故發(fā)生單位和有關(guān)責(zé)任人員決定處理如下：

一、行政處罰對炭素廠廠長劉偉給予行政記過處分，責(zé)成在公司生產(chǎn)經(jīng)營例會上做檢查；對炭素廠分管生產(chǎn)副廠長王玉明給予行政警告處分；對炭素廠分管設(shè)備副廠長張國財給予行政記過處分；對組裝二車間主任郭俊給予行政記大過處分；對副主任杜曉宇給予行政記過處分、李建軍給予行政降級處分；對炭素廠安全員邢建剛給予行政警告處分；對炭素廠組裝二車間安全員喬曉軍給予免去安全職務(wù)，調(diào)離本崗位。二、經(jīng)濟(jì)處罰（一）考核炭素廠主要負(fù)責(zé)人劉偉15000元；分管領(lǐng)導(dǎo)張國財5000元、王玉明5000元；其他領(lǐng)導(dǎo)趙云飛3000元；組裝二車間主任郭俊3000元，組裝二車間副主任杜曉宇2000元，組裝二車間主任李建軍2000元，炭素廠安全員邢建剛3000元。（二）考核炭素廠30000元。責(zé)成炭素廠對事故責(zé)任單位和個人進(jìn)行必要的考核，并將其考核結(jié)果報公司。（三）對生產(chǎn)安全部處罰2000元。（四）對裝備能源部處罰3000元。三、其他處罰（一）生產(chǎn)安全部會同公司紀(jì)委對炭素廠領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行警示約談。（二）鑒于胡國勇在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。9

六、事故防范措施（一）（3）要進(jìn)一步完善皮帶運(yùn)輸崗位應(yīng)急措施，定期開展應(yīng)急演練，切實(shí)提高員工應(yīng)急處置能力。1.切實(shí)加強(qiáng)皮帶運(yùn)輸安全管理。各單位要按照包頭鋁業(yè)有限公司關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)中鋁公司《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)皮帶運(yùn)輸?shù)容o助崗位安全管理工作的通知》（包頭鋁業(yè)安字〔2011〕71號）文件要求和《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》（GB14784—2013），進(jìn)一步排查治理皮帶運(yùn)輸系統(tǒng)的事故隱患，規(guī)范管理。（1）沿皮帶走向必須設(shè)置緊急停車?yán)€開關(guān)；說明：實(shí)施該措施時發(fā)現(xiàn)，由于空間狹小，故在南側(cè)安裝，未在北側(cè)安裝。（2）輥筒等轉(zhuǎn)動部位必須設(shè)置安全防護(hù)罩，要通過隱患排查治理切實(shí)提高皮帶運(yùn)輸系統(tǒng)本質(zhì)安全水平。說明:由于空間狹小，故未設(shè)防護(hù)罩，但安裝了防護(hù)欄10

六、事故防范措施（二）2.各單位要按照“零容忍”的原則深化違章行為治理。要進(jìn)一步落實(shí)違章行為治理責(zé)任，完善違章治理的機(jī)制，明確違章行為治理的重點(diǎn)。杜絕違章行為，確保員工操作行為符合安全管理制度和規(guī)程要求。

3.各單位要進(jìn)一步強(qiáng)化全員安全教育和培訓(xùn)工作，提高員工的安全意識，提升員工安全技能，特別是基層員工應(yīng)急處置能力。

4.將本次事故在公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報，要求各單位組織所有員工學(xué)習(xí)、討論。11

六、事故防范措施（三）5.各單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入開展隱患排查治理工作，扎實(shí)開展全員危險源動態(tài)辨識，針對辨識出的危險源，制定措施，督促落實(shí)。柴永成在炭素廠安全檢查董建雄在電解車間安全檢查6.各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，完善設(shè)備運(yùn)行、檢修和故障處理安全防范措施，規(guī)范崗位各類記錄，嚴(yán)格交接班及正常生產(chǎn)、設(shè)備運(yùn)行期間的過程控制。12

六、事故防范措施（四）7.包頭鋁業(yè)有限公司組織副處級以上干部進(jìn)行安全考試，并在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真落實(shí)“8月26日中鋁公司安全環(huán)保電視電話會議”精神，組織全體員工學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行《公司安全生產(chǎn)十條禁令》13

六、事故防范措施（五）3、另外，8月份公司還組織開展了天然氣管網(wǎng)系統(tǒng)、氧化鋁輸送和儲運(yùn)運(yùn)系統(tǒng)、電解槽短路口、炭素廠粉塵場所、殘極系統(tǒng)、外調(diào)鋁系統(tǒng)、金屬粉塵、危險品、加油站和各分廠油庫、熱電廠熱媒系統(tǒng)、電煤輸送、磨煤系統(tǒng)、制氫、液氨系統(tǒng)及電器設(shè)備等十三個主要生產(chǎn)流程開展了全面的安全專項(xiàng)大排查。安全大檢查1、按照《關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查的通知》（包鋁公司發(fā)〔2014〕83號）文件安排，8月份公司開展了為期一個月的安全生產(chǎn)大檢查，在各單位完成了自檢自查工作的基礎(chǔ)上，公司從7