角膜內(nèi)皮炎的診斷與治療體會

關(guān)于角膜內(nèi)皮炎的診斷與治療體會第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日病例1-病史簡介患者劉XX，女，50歲，左眼紅、疼1個月，加重伴視物模糊2周2017-02-27就診于我院，雙眼屈光不正、高血壓病史眼科檢查：視力：右眼：0.4；左眼：指數(shù)/1尺；眼壓：右眼：14mmHg；左眼：35.76mmHg。右眼（-）左眼：見圖輔助檢查：

病毒篩查十項：

風(fēng)疹病毒IgG抗體升高，365.89AU/ml＞10

巨細胞病毒IgG抗體升高，503.28AU/ml＞14

單純皰疹病毒1型IgG抗體升高，73.33AU/ml＞19

肝腎功能、血常規(guī)檢查未見明顯異常診斷？治療？

第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日2病例1-診斷左眼角膜內(nèi)皮炎（彌漫型）左眼繼發(fā)性青光眼左眼翼狀胬肉雙眼屈光不正高血壓病病史簡介第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日3病例1-治療方案基礎(chǔ)對因治療-抗病毒

更昔洛韋膠囊1.0g3/日口服1周后減量抗炎治療：

甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點抗炎（60mg5天，40mg3天停藥）

妥布霉素地塞米松滴眼液，點左眼6/日

普拉洛芬滴眼液，點左眼4/日玻璃酸鈉滴眼液，點左眼4/日醋甲唑胺片口服第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日4病例1-預(yù)后治療1周（2017-03-07）患者癥狀減輕、視力提高視力左眼：指數(shù)/1尺-0.25眼壓：左眼：35.76mmHg-17mmHg眼球充血減輕，角膜水腫減輕，角膜淺基質(zhì)層混濁縮小變淡，灰白塵狀、片狀KP減少治療2周（2017-03-15）

癥狀不明顯、視力提高：-0.5

眼球輕充血、角膜水腫進一步減輕

，灰白塵狀、片狀KP進一步減少。第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日5病例1-預(yù)后治療6周（2017-04-12）患者癥狀消失、視力提高視力左眼：指數(shù)/1尺，眼壓：左眼：35.76mmHg-17mmHg-16mmHg眼球無充血，下方角膜淺基質(zhì)層小片狀灰色混濁、無水腫-角膜云翳，KP消失第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日6治療前治療后1W治療后6W請教：繼續(xù)怎樣用藥？第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日7病例2-病史簡介患者賈XX，男，50歲，主因右眼紅、磨、視力下降2個月2017-03-07就診于我院眼科檢查：視力：右眼：0.02；左眼：0.8；眼壓：右眼：Tn；左眼：18mmHg。右眼：見圖，晶狀體輕度混濁，余窺不清。左眼鼻側(cè)球結(jié)膜增生呈翼狀，水平徑3mm，垂直徑5mm，晶狀體混濁，余檢查未見明顯異常。輔助檢查：

右眼角膜刮片：鏡檢：未見菌絲及孢子

右眼角膜刮片：細菌培養(yǎng)陰性

病毒篩查十項：

風(fēng)疹病毒IgG抗體升高321.40AU/ml＞10

巨細胞病毒IgG抗體升高＞1000.00AU/ml

單純皰疹病毒1型IgG抗體升高514.79AU/ml＞19；

肝腎功能、血常規(guī)檢查未見明顯異常診斷？治療？第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日8病例2-診斷右眼角膜內(nèi)皮炎（彌漫型）雙眼白內(nèi)障左眼翼狀胬肉病史簡介第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日9病例2-治療方案基礎(chǔ)對因治療-抗病毒

更昔洛韋膠囊1.0g3/日口服1周后減量抗炎治療：

甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點抗炎（60mg3天，40mg5天停藥）

妥布霉素地塞米松滴眼液，點右眼6/日

普拉洛芬滴眼液，點右眼4/日

環(huán)孢素滴眼液，點右眼2/日玻璃酸鈉滴眼液，點右眼4/日復(fù)方托比卡按滴眼液，點右眼3/日繃帶鏡：治療1周-3周第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日病例2-預(yù)后治療1周后（2017-03-15）患者癥狀減輕、視力提高視力右眼：。眼球充血減輕，角膜潰瘍縮小、變淺，基質(zhì)層水腫減輕，灰白塵狀、片狀KP減少。第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日11病例2-預(yù)后治療3周（2017-03-29）患者癥狀減輕、視力提高視力右眼：眼球充血減輕，顳側(cè)角膜上皮粗糙，基質(zhì)層輕度水腫，灰白塵狀、片狀KP減少治療5周（2017-04-12）右眼情況基本同治療3周第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日12治療前治療后1W治療后3W（5W）請教：繼續(xù)怎樣用藥？第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日13角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis)：病毒介導(dǎo)的免疫性炎癥反應(yīng)

（1982年Khodadoust首次報道，不少見，認識不足-誤診、漏診）臨床特點：角膜基質(zhì)水腫（可合并及角膜上皮水腫，部分患者上皮出現(xiàn)小水泡、大泡），常不伴有基質(zhì)浸潤水腫區(qū)的角膜后沉著物（KP）：片狀、羊脂狀而非水腫區(qū)的角膜后則沒有KP虹膜炎可伴有眼壓升高，常低于40mmHg病人可有反復(fù)發(fā)作史病毒性角膜內(nèi)皮炎的診治第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日病因：常由單純皰疹病毒(HSV-1)、帶狀皰疹病毒(VZV)、巨細胞病毒(CMV)、流行性腮腺炎病毒等感染所致分型：根據(jù)KP的分布和角膜基質(zhì)水腫的形態(tài)，分三種類型：盤狀角膜內(nèi)皮炎(disciformendotheliitis)彌漫性角膜內(nèi)皮炎(diffuseendotheliitis)線狀角膜內(nèi)皮炎(linearendotheliitis)角膜內(nèi)皮炎的病因和分型第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日盤狀角膜內(nèi)皮炎(disciformendotheliitis)第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日16彌漫型角膜內(nèi)皮炎(disciformendotheliitis)英國-68歲男性左眼Phaco+IOL6W，角膜內(nèi)皮炎（

CMV,0.3）-復(fù)發(fā)（手動）A、B（KP）-大泡性角膜炎（0.03）C-DSAEK（3m-0.6）D第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日17Afterganciclovir2mg/0.05mLwasinjectedintotheintra-vitreousspace,cornealedemaalmostsubsidedandlinearkeraticprecipitatesdisappeared.Thecorneareturnedtoanormalstate.sectorialcornealedema,keraticprecipitatesalongtheboundaryofedema.線狀角膜內(nèi)皮炎(linearendotheliitis)Twonewcoin-likelesionspointedbyarrowsdeveloped1weekafteraddingoralsteroidstothetreatmentcourse.AcaseofCMVendotheliitisA56-year-oldman（韓國）hadrecurrentanterioruveitisforthelast30yearsKP呈線樣、硬幣樣分布，KP和角膜緣之間的角膜基質(zhì)和上皮水腫，水腫區(qū)和非水腫區(qū)的角膜以線樣沉著物為界，界限分明，呈扇形或半圓形日本，KoizumiN7年（2004-2011）回顧性多中心研究：106個109眼CMV角膜內(nèi)皮炎：70.6%有硬幣樣KP、8.3%有線狀KP第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日診斷：根據(jù)特征性的臨床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難。有時診斷輔助實驗室檢查。實驗室檢查：1、病毒抗原檢測：PCR檢測出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSV—IDNA陽性、VZVDNA陽性、并在該患者復(fù)發(fā)時再次檢測其陽性，此項技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎—最直接、最可靠的證據(jù)。2、共焦生物顯微鏡檢查：診斷：根據(jù)特征性的臨床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難。有時診斷需輔助實驗室檢查。實驗室檢查：1、病毒抗原檢測：房水、角膜、玻璃體。用PCR技術(shù)檢測出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSV—IDNA陽性、VZVDNA陽性、CMVDNA陽性，并在該患者復(fù)發(fā)時再次檢測其陽性，此項技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎—最直接、最可靠的證據(jù)。PCR有高靈敏性和特異性，但因需要特殊的設(shè)備和昂貴的費用，有創(chuàng)，在臨床并不常用。2、共焦生物顯微鏡檢查：

對角膜內(nèi)炎診斷很有意義

角膜各層組織均可發(fā)生改變。鷹眼樣增大的內(nèi)皮細胞（owl’seyes）-CMV3、病毒抗體檢測：為間接證據(jù)，病毒抗體陽性表明感染過該病毒，陰性可排除該病毒的感染。4、角膜內(nèi)皮鏡檢查（大小、形態(tài)、數(shù)量）角膜內(nèi)皮炎的診斷第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日19診斷：根據(jù)特征性的臨床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難。有時診斷輔助實驗室檢查。實驗室檢查：1、病毒抗原檢測：用多聚酶鏈反應(yīng)(PolymeraseChainReaction,PCR)技術(shù)檢測出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSV—IDNA陽性、VZVDNA陽性，并在該患者復(fù)發(fā)時再次檢測其陽性，此項技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎——最直接、最可靠的證據(jù)。PCR有一定的特異性，但因需要特殊的設(shè)備和昂貴的費用，在臨床并不常用。雖然病毒的分離和培養(yǎng)能夠幫助確定診斷，但通常需要早期培養(yǎng)，而且培養(yǎng)需要大約一周的時間；2、細胞學(xué)檢查可以協(xié)助診斷但缺乏特異性。3、共焦生物顯微鏡檢查：角膜內(nèi)皮炎的鑒別診斷前部色素膜炎青光眼-睫狀體炎綜合征急性閉角型青光眼及白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)后的炎癥反應(yīng)患者，女，52歲，主因右眼視物不清伴眼疼、眼磨6天就診于2017-03-21眼科檢查：視力：右眼：0.15；左眼：0.8；眼壓：右眼：16mmHg；左眼：16mmHg。右眼：見圖：角膜水腫，KP窺視不清。FFA：右眼色素膜炎。病毒十項：風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒1型、單純皰疹病毒2型IgG升高。術(shù)前四項（-），C-反應(yīng)蛋白+風(fēng)濕四項（-），結(jié)核分枝桿菌抗體（-）血沉正常，肝腎功能正常。血常規(guī)：WBC12.40升高，中性粒細胞84.7%升高。臨床診斷：右眼色素膜炎治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點抗炎（60mg5天，40mg2天停藥）；更昔洛韋膠囊1.0g3/日口服；妥布霉素地塞米松滴眼液，點右眼6/日；普拉洛芬滴眼液，點右眼4/日；硫酸阿托品散瞳，點右眼3/日。治療1周后（2017-03-28），患者癥狀減輕、視力提高。視力右眼：。眼球充血減輕，角膜水腫消退，灰白塵狀KP減少。色素膜炎治療前色素膜炎治療后1w前部色素膜炎第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日診斷：根據(jù)特征性的臨床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難。有時診斷輔助實驗室檢查。實驗室檢查：1、病毒抗原檢測：用多聚酶鏈反應(yīng)(PolymeraseChainReaction,PCR)技術(shù)檢測出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSV—IDNA陽性、VZVDNA陽性，并在該患者復(fù)發(fā)時再次檢測其陽性，此項技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎——最直接、最可靠的證據(jù)。PCR有一定的特異性，但因需要特殊的設(shè)備和昂貴的費用，在臨床并不常用。雖然病毒的分離和培養(yǎng)能夠幫助確定診斷，但通常需要早期培養(yǎng)，而且培養(yǎng)需要大約一周的時間；2、細胞學(xué)檢查可以協(xié)助診斷但缺乏特異性。3、共焦生物顯微鏡檢查：角膜內(nèi)皮炎的鑒別診斷前部色素膜炎青光眼-睫狀體炎綜合征急性閉角型青光眼白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)后的炎癥反應(yīng)日本，KoizumiN7年（2004-2011）回顧性多中心研究：106個109眼巨細胞病毒性（CMV）角膜內(nèi)皮炎：男性，80.2%,女性19.8%，年齡40-85歲,平均66.9±10.9歲，曾診斷為前部葡萄膜炎48.6%、青光眼-睫狀體炎綜合征36.7%，青光眼39.4%；其中，行角膜移植術(shù)25.7%，抗青光眼手術(shù)30.3%；70.6%有硬幣樣KP、8.3%有線狀KP；73.4%角膜水腫，67.9%伴前房炎癥，36%炎癥復(fù)發(fā)第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日21病毒性角膜內(nèi)皮炎的治療基礎(chǔ)對因治療-抗病毒

局部和全身。

局部：阿昔洛韋眼液、更昔洛韋眼用凝膠全身：阿昔洛韋aciclovir：半衰期短、穿透性較差；角膜上皮的毒性病變，0.2g，一日5次

阿昔洛韋可引起急性腎功能衰竭。伐昔洛韋valaciclovir：阿昔洛韋的前體藥物，轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋。500mg，每日2次。更昔洛韋ganciclovir：廣譜-對其敏感的病毒包括HSV-1，HSV-2、VZV、CMV、EBV。阿昔洛韋的換代產(chǎn)品，抗病毒作用遠高于阿昔洛韋，其穿透性強，半衰期長，更適合應(yīng)用于角膜內(nèi)皮炎的患者。更昔洛韋眼用凝膠每日4次點眼，每日2次維持。主要毒性為全血細胞減少（中性粒細胞減少癥、貧血和血小板減少癥）或骨髓抑制。治療過程中復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。全身更昔洛韋膠囊，1000mg,3/日，1周后減量500mg,3/日纈更昔洛韋valgancicl