左力-血液透析中的急性并發(fā)癥

血液透析中的急性并發(fā)癥左力北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，1000341BeijingESRDRegistration血液透析中的急性并發(fā)癥概述失衡綜合征首次使用綜合征高血壓低血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)BeijingESRDRegistration2中國醫(yī)學(xué)協(xié)會血液凈化中心管理分會BeijingESRDRegistration3北京市血液透析現(xiàn)狀BeijingESRDRegistration4河南省血液透析現(xiàn)狀透析室工作人員超過1000人護士613人+專職工程師13人2007年底4786病人2008年新進入4110病人2008年底存5723病人BeijingESRDRegistration5透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率高幾乎每個病人都發(fā)生過直接導(dǎo)致透析質(zhì)量下降甚至危及患者生命BeijingESRDRegistration6血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)BeijingESRDRegistration72023/2/5低血壓8主訴65歲/F3月來透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓2023/2/5低血壓9現(xiàn)病史-20年前因頭痛發(fā)現(xiàn)高血壓，180/105頭痛時使用降壓藥當時尿量和血肌酐正常2023/2/5低血壓10CKD一體化治療KI.2007;doi:10.1038/sj.ki.50023432023/2/5低血壓11現(xiàn)病史-5年前乏力、呼吸困難血壓210/110Hb70g/LCcr19.52023/2/5低血壓12CKD診斷原發(fā)性高血壓高血壓腎病腎性貧血慢性腎腎臟病IV期2023/2/5低血壓13CKD一體化治療2023/2/5低血壓14進一步應(yīng)當進行的檢查電解質(zhì)碳酸氫根鈣、磷鐵蛋白全段PTH其它2023/2/5低血壓15檢查結(jié)果電解質(zhì)：KNaCl正常碳酸氫根：18鈣、磷：8.1*7.2=58.3全段PTH=150pg/mL鐵蛋白=120ng/mL，血清鐵=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14%其它2023/2/5低血壓16治療降壓藥一般降壓藥ACEi？治療貧血EPO鐵劑治療骨病磷結(jié)合劑活性維生素D？治療酸中毒2023/2/5低血壓17ACEi在CKDIV期的應(yīng)用NEnglJMed2006;354:131-1402023/2/5低血壓18是否開始使用VitD

測定血磷增加磷結(jié)合劑的劑量測定血磷血磷是否<5.5mg/dL(1.78mmol/L)?如果病人使用維生素D，則減量至25~50%如果已經(jīng)將維生素D停用，則重新開始使用，劑量為25~50%根據(jù)算法1（血鈣）和算法5（血清PTH）繼續(xù)或改變維生素D的用法P<5.5mg/dL(1.78mmol/L)P5.5~6.0mg/dL(1.78~1.94mmol/L)是否P>6.0mg/dL(1.94mmol/L)停止維生素D治療2023/2/5低血壓19現(xiàn)病史-2年前Ccr4.5，開始血液透析4Hr/次，3/周BFR=250，DFR=500Fresenius4008E，F(xiàn)6反滲水，碳酸氫鹽透析液透析液溫度36.5℃，Na、K和Ca濃度分別為138、3.0和1.52023/2/5低血壓20現(xiàn)病史-1年前無尿，逐漸開始脫水，每次2.0-2.5Kg透析前血壓120-130/60-706月前停用所有降壓藥物2023/2/5低血壓21現(xiàn)病史-6月來6月前開始間斷出現(xiàn)透析中癥狀性低血壓2023/2/5低血壓22現(xiàn)病史-3月來透析前血壓110/70每次透析脫水2.0-2.5Kg透析中低血壓出現(xiàn)頻繁27/3680-90/50-602023/2/5低血壓23既往史和家族史無心臟病史父親有高血壓病，70歲死于心肌梗塞2023/2/5低血壓24體格檢查身高160cm，透析后體重60Kg臥位血壓112/67，HR72立位血壓90/60，HR80雙肺清，無干濕性羅音心界擴大，心律齊腹部查體（-）雙下肢水腫2023/2/5低血壓25實驗室檢查Hb121，尿素21.4，肌酐782Alb39.5Ca2.4*P1.9=56.5K5.2，Na140，Cl98HCO3-25iPTH=500pg/mLUCG：LVH，LVEF56%，舒張功能障礙2023/2/5低血壓26診斷原發(fā)性高血壓病史左心室肥厚心臟擴大竇性心律慢性腎臟病V期腎性貧血血液透析透析中低血壓2023/2/5低血壓27治療低溫透析米多君2.5mg透析前30分鐘服用中華腎臟病雜志2005;21:81-842023/2/5低血壓28討論2023/2/5低血壓29什么叫透析中低血壓SBP<100或SBP下降超過30，可伴或不伴癥狀出現(xiàn)于20-50%的透析治療中影響透析充分性和病人生活質(zhì)量2023/2/5低血壓30本例病人IDH的原因2023/2/5低血壓31決定血壓的三大要素容量心輸出量外周血管阻力2023/2/5低血壓32鑒別診斷干體重低于實際干體重？UF=3%BW（2.5/60）BV=7%自主功能神經(jīng)異常？體位性低血壓心臟問題？心臟擴大，舒張功能不全，射血分數(shù)56%2023/2/5低血壓33血容量細胞內(nèi)液組織間液血液脫水體重增長、干體重過低、白蛋白、再充盈2023/2/5低血壓34血容量監(jiān)測BV1Hct1BV2Hct2Hct1BV1=Hct2

BV2BV=(Hct2-Hct1)/Hct22023/2/5低血壓35心臟功能1年來血壓逐漸下降LVEF，可能能從強心藥獲益但同時LVH、舒張功能

2023/2/5低血壓36尿毒癥患者心肌舒張功能障礙2023/2/5低血壓37尿素癥毒素

對Na-KATPase的作用KI.2002;61:2367-23762023/2/5低血壓38尿毒癥毒素

對心肌舒張性能的影響KI.2002;61:2367-23762023/2/5低血壓39外周血管阻力體位性低血壓容量外周血管阻力2023/2/5低血壓40透析中低血壓的治療2023/2/5低血壓41容量管理透析間期的體重增長合理的干體重血容量監(jiān)測生物電阻抗下腔靜脈寬度生物標記中國血液凈化2006;5:328-3312023/2/5低血壓42可調(diào)鈉+可調(diào)超濾NDT2006;21:3231-32372023/2/5低血壓43低溫透析心肌收縮力血管活性物質(zhì)和交感神經(jīng)活性NO合成KidneyInt1992;41:961-965ASAIOJ1994;40:M678-682Nephron2000;84:284-286

2023/2/5低血壓44鹽酸米多君，甘氨酸2023/2/5低血壓45米多君鹽酸米多君是選擇性1

受體激動劑，用于治療交感神經(jīng)性低血壓口服吸收迅速，生物利用度93%小腸代謝，活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君透析中半衰期1.5~3.0Hr，不影響透后血壓非透析日半衰期9Hr其機制主要是通過收縮小動靜脈，減少靜脈容量，增加回心血量2023/2/5低血壓46結(jié)論-透析病人低血壓平時低血壓透析中低血壓容量心臟外周血管阻力血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)BeijingESRDRegistration47概述發(fā)生率約7%系由腦水腫所導(dǎo)致的以不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的臨床綜合征高危因素新病人特別是BUN>175mg/dLor60mmol/L者嚴重酸中毒老年or兒童合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者發(fā)病機制腦細胞內(nèi)外BUN濃度的變化腦細胞間Ph降低腦水腫臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)透析過程中或透析后發(fā)生早期癥狀包括頭痛,惡心,定向力障礙,煩躁,視物模糊和共濟失調(diào)（asterixis）病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)意識模糊,抽搐,昏迷,甚至死亡等。其他：肌肉痙攣,厭食,頭暈鑒別診斷尿毒癥硬膜下血腫代謝紊亂(低鈉血癥,低血糖)藥物相關(guān)性腦病硬水綜合征防治預(yù)防新病人----誘導(dǎo)透析：短時、低血流速（150~250ml/min)、小面積透析器嚴重水負荷過重者----單超+短時透析

、或CAPD

對于高危病人（BUN>150to200mg/dL)

,可予

phenytoin(首劑1000mg，以后300mg/day直至尿毒癥得到控制)和/或透析時靜脈滴注甘露醇12.5g/小時。治療自限性：數(shù)小時后緩解。重癥病人：23%高滲鹽水5mL或12.5g甘露醇血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)BeijingESRDRegistration53首次使用綜合征鑒別要點A型B型發(fā)生率4/100003~5%發(fā)作時間20~30分之內(nèi)60分之內(nèi)表現(xiàn)呼吸困難、過敏背痛或胸痛嚴重程度中~重輕原因過敏補體活化治療停透、不回血、抗過敏。繼續(xù)HD，無特殊，吸氧預(yù)防不同方法復(fù)用透析器血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)BeijingESRDRegistration55透析中高血壓原因根據(jù)血壓產(chǎn)生機制，透析中出現(xiàn)的高血壓與下列因素有關(guān)：容量負荷+滯后現(xiàn)象心肌收縮力升高外周血管張力升高藥物清除BeijingESRDRegistration56防治透析中高血壓充分透析(次數(shù)、時間、血流速、病人教育)高通量透析容量管理降壓藥物管理外周血管張力管理心肌收縮力管理洋地黃樣物質(zhì)的清除選擇合適的透析液處方BeijingESRDRegistration57血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)BeijingESRDRegistration58漏血漏血檢測是利用測量透析液管路里的透光強度來實現(xiàn)的。光束穿過透析廢液照射到光敏管上，如果廢液里混有血液，則透光減弱，光電效應(yīng)改變后引發(fā)報警，實現(xiàn)監(jiān)測目的。造成漏血報警的因素破膜透析液中有空氣或透析液污染廢液管路污染元件損壞或電路工作點漂移

故障表現(xiàn)及排查方法透析器膜外出口處見到少量血液，按復(fù)位鍵不能消除.

破膜

間歇式警報，按復(fù)位鍵可以消除1單超狀態(tài)，2透析器連接器密封圈磨損，3除氣泵效率降低或管路污染機器自檢時漏血項不能通過或治療時無故報警且按復(fù)位鍵不能消除警報1發(fā)光管壞，2控制電路校準，3廢液回路管斷臨床表現(xiàn)以防血液進一步丟失，用光電管檢測漏血量的敏感度為0.4-0.5ml/L,與此相關(guān)的血紅蛋白濃度為70mg/L應(yīng)對措施停止透析，為了避免血液污染，則不應(yīng)回血。及時撤掉舊的透析器及透析管路。是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。按照血液透析常規(guī)重新使用新的透析管路及透析器開始透析治療。保留舊透析器，并認真分析破膜的原因，汲取教訓(xùn)

預(yù)防措施監(jiān)測跨膜壓選擇可靠的透析器避免過度復(fù)用抗凝方案調(diào)整，減少凝血危險血液透析中的急性并發(fā)癥概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié)BeijingESRDRegistration65臨床表現(xiàn)癥狀：與病人的體位有關(guān)座位：首先出現(xiàn)意識喪失、抽搐臥位：呼吸困難、咳嗽、胸悶，嚴重者出現(xiàn)心腦功能障礙防