茶葉生產許可證申請書

1：食品生產許可證申請書申請食品品種類別及申證單元茶葉〔綠茶〕申請人名稱填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱或預核準名稱并保持全都〔蓋章〕填寫申請企業(yè)的實際生產場地的具體地址，要注明湖北省市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號〔村〕等，即：湖北省××市〔地〕××〔縣〕×××鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕×××路〔街道〕〔必需與土地證、房產證或者租賃合同注明地址全都〕聯(lián)系人張××〔填寫企業(yè)負責辦理生產許可證工作的人員姓名〕聯(lián)系填寫有效的企業(yè)聯(lián)系，包括座機和手機電子郵件×××××××××@申請日期 ×× 年 ×× 月×× 日首次申請□ 連續(xù)換證□ □〔依據(jù)實際申請的需要在□打“√”〕留意事項填寫要實事求是，不得弄虛作假。用鋼筆填寫或打印，要求字跡清楚、工整，不得涂改。申請人署名、印章的名稱應與工商行政治理部門預先核準或登記注冊的全都〔印章復印無效〕。申請生產食品品種類別及申證單元依據(jù)相應審查細則的規(guī)定填寫。一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申5.一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。證單元。計量單位應使用行業(yè)通用的法定計量單位。申請人提交本申請書一式2份。8．(要求使用變更申請表，表后附上有關證明和內容，舉例：企業(yè)名稱變更、地址名稱變更、擴項、更址)食品生產許可證申請書名目申請人陳述申請人根本條件和申請生產食品狀況表申請人治理構造申請人生產加工場全部關狀況申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表申請人具有的主要治理人員、技術人員一覽表申請人各項質量安全治理制度清單及其文本申請人陳述本申請人企業(yè)名稱已經□預先核準、□登記注冊。附有效期內名稱預先核準通知書〔或營業(yè)執(zhí)照〕2本申請人已組成治理構造。附構造圖及法定代表人、負責人2本申請人已獲得必要的生產加工場所。附生產加工場全部關〔標尺寸、面積等主要參數(shù)〕及其有權使用證明材料各2本申請人生產加工場所四周環(huán)境符合相關規(guī)定。附四周環(huán)境《食品企業(yè)通用衛(wèi)生標準》：4.2.3廠區(qū)要離可依據(jù)各類食品廠的特點由各類食品廠衛(wèi)生標準另行規(guī)定。〕本申請人生產加工場所各功能間布局符合相關規(guī)定。附各功能間布局圖2〔標尺寸、面積等主要參數(shù)〕。本申請人生產加工場所已擁有必要的生產設備設施。附設備〔〕2本申請人生產工藝流程示意圖22本申請人已制定必要的質量安全治理制度。附制度文件清單及文本各2份〔其中擬執(zhí)行企業(yè)標準的，需供給有效備案的企業(yè)標準〕。2〔如速凍食品：需供給冷凍運輸工具的租賃合同或購置憑證。食用植物油：需供給溶劑殘留工程的委檢協(xié)議。茶葉：需供給評茶員證書。白酒、乳制品等：需供給有關產業(yè)政策證明文件及政府有關證明文件。…〕。10、月產量可以到達 300㎏ 年產量可以到達9000。法律責任?！财髽I(yè)供給的附件均要求加蓋公章〕申請人根本條件和申請生產食品狀況表申請人名稱或預核準名稱申 食品生產許可證請 編號人 生產場所地址基

填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱或預核準名稱〔應與營業(yè)執(zhí)照或預核準名稱填寫嚴格全都〕〔換證申請和擴項申請時填寫〕填寫申請企業(yè)的實際生產場地的具體地址，要注明湖北〔村〕本 法定代表人或負責人條件 營業(yè)執(zhí)照編號匯 〔如有時〕總 主要治理和技術人員數(shù)占地面積

〔應與營業(yè)執(zhí)照或知書全都〕冊的編號寫2

經濟性質企業(yè)代碼〔如已設立時〕生產廠房建成時間建筑面積

核準上的經濟類型按組織機構代碼證填寫年 月 日2申證單元：茶葉(綠茶)申證單元及食品品種明細 綠茶申請生 標準號：GB/T14456.1-2023 茶葉產 1．標簽2．凈含量3．感官品質4．水分5．總灰食 分 6．水溶性灰分7．酸不溶性灰分8．水溶性灰分品 執(zhí)行食品安全標準或企業(yè)標準情況

及堿度9．水浸出物10．粗纖維11．粉末，碎茶1213141516六六總量17．滴滴涕總量18.殺螟硫磷19.順式氰戊菊脂20.氟氰戊菊脂21.氟氰菊脂22.溴氰菊脂23.氯菊脂24.年設計力量

年實際產量9 噸〔企業(yè)已設立時〕 6 噸申請人簽名/必需手簽并蓋公章〕年 月 日申請人治理構造職責 身份證〔明〕文件號碼法定代表人 姓〔職責〔無法定代表人的/〕 人身份證號碼負責人 姓名〔職責〕 個人身份證號碼投資人

股權人姓名〔股東單位名稱〕 個人身份證號碼〔股東單位營業(yè)執(zhí)照號碼〕注：本表需附治理構造圖。申請人生產加工場全部關狀況藝、工序名稱序所在地該所在地有權使用證明材料鮮葉處理原材料車間證明殺青生產車間證明揉捻生產車間證明枯燥生產車間證明包裝包裝車間證明序號注：1.序號2.本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設備布局圖示。申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表型號序號 名 稱規(guī)格型號序號 名 稱規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效 使用截止期 場所生產廠及國別評茶室 4m×6m 1㎡1/評茶室自制2023.12125×65×干評臺 1㎝21/評茶室自制2023.12125×65×濕評臺 1㎝21/評茶室自制2023.1243.5×33.5×評茶盤 1㎝22/評茶室自制2023.123㎝國家茶葉評茶杯15ml1ml5/評茶室 2023.10質檢中心評茶碗20ml1ml5/國家茶葉評茶室 2023.1250×34.5×2葉底盤 /52023.12質檢中心評茶室 自制 2023.12品茶湯匙 A-863 /52023.12順不銹鋼評茶室 2023.12制品有限公司稱茶器HC.TP12A20.2g12023.12評茶室 2023.12天平廠上海中衡計時器Up773CS12023.12檢驗室 電子 2023.12電子稱ACS-A1ɡ12023.12上海中衡檢驗室 電子 2023.3分析天平TG628A1㎎12023.12上海良平檢驗室 儀器儀表 2023.12電熱恒溫枯燥箱202-004型0.5℃12023.12滬南電爐檢驗室 2023.3烘箱廠枯燥器￠250㎜/12023.12天津玻璃檢驗室 2023.1儀器廠105㎝105㎝㎜揭陽市鴻檢驗篩 1㎜×1㎜

0.1㎜2200轉

1 2023.12

自制

2023.3碎末茶測定儀

1 2023.12 檢驗室 光電/分儀器公司

2023.1申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表購置或租用安裝使用生產廠生產購置或租用安裝使用生產廠生產完好場所及國別日期狀態(tài)產證明或租用證明殺青設備1212月、132月、滾筒殺青機6CST-401生產車間浙江上洋機械2023.1完好3月設備使用修理保養(yǎng)記錄揉捻設備1212月、132月、茶葉揉捻機6CR-352生產車間浙江省富陽茶機總廠95.6完好3月設備使用修理保養(yǎng)記錄1212月、132月、振動理條機6CLZ60-83生產車間浙江上洋機械2023.7完好3月設備使用修理保養(yǎng)記錄枯燥設備1212月、132月、簸箕1.m×1m3車間自制2023.12完好3月設備使用修理保養(yǎng)記錄1212月、132月、茶葉輝鍋機YJ6CHG-22生產車間浙江臨海華淵機械2023.3完好3月設備使用修理保養(yǎng)記錄包裝設備1212月、132月、封口機FR-200、3001車間浙江上洋機械2023.4完好3月設備使用修理保養(yǎng)記錄電子稱ACS-A1車間上海中衡電子2023.3完好1212月、132月、3月設備使用修理保養(yǎng)記錄其他設備名優(yōu)茶鮮葉分級機

6CFJ-70

1212月、132月、1 生產車間 浙江上洋機械 2023.1 完好 3月設備使用修理保養(yǎng)記錄白雪冰柜 BD/C-750F 2

冷凍保江蘇白雪電器鮮庫 股份公司

1212月、132月、2023.3 完好 3月設備使用修理保養(yǎng)記錄申請人具有的主要治理人員、技術人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務職稱文化程度、專業(yè)負責領域工序照實填寫照實填寫如如照實填寫實實〔應包括企填填行政職務，業(yè)負責人、寫寫如總經理、位填寫總工程師、寫人、技術負車間主任、責人、檢驗人員、操作任〔主管〕1人員〕××××××××××××等黃××××××××總經理治理治理崗位2××××××××××××男46師張×××××××