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健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期:年月日姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號工作單位出生地民族婚否即往病史家族史加蓋體檢醫(yī)院公章身高厘米體重公斤眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：署名：年月日矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見:署名:年月日耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見:署名:年月日牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸分脈搏分血壓/mmＨg醫(yī)師意見：署名：年月日發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重公斤醫(yī)師意見：署名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師署名：心電圖醫(yī)師署名：肝功能檢查師署名：血常規(guī)血型檢查師署名:尿常規(guī)檢查師署名：體檢結(jié)果結(jié)果:（請在以下項目序號前打“√”表達(dá)選定該項體檢結(jié)果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性病

④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘疾說明:一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表達(dá)：

1、心血管病

２、腦血管病

3、慢性呼吸系統(tǒng)病

４、慢性消化系統(tǒng)病

5、慢性腎炎

６、結(jié)核病

7、神經(jīng)或精神疾病

8、糖尿病

9、其他:

二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者,請具體說明:

體檢醫(yī)院蓋章

醫(yī)師署名：

體檢日期：

年

月

日

填報日期：

年

月

日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人署名:填報日期：

年

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