2023年神經(jīng)內(nèi)科副高職稱考試試題

神經(jīng)內(nèi)科副高職稱考試試題-案例題病歷摘要:患者女性，2８歲。7天前開始發(fā)熱,腹瀉,經(jīng)用“黃連素”等藥,５天后治愈。１2小時前赴宴回家即發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，２小時前全身無力，不能起床。體檢:煩躁不安,氣促，說話困難,口唇發(fā)紺，四肢肌力I級，肌張力低，腱反射減弱,痛覺存在，排尿費(fèi)力,不易解出，呼吸困難。提問:該病人應(yīng)考慮下述哪些疾??？Ａ、低鉀綜合征B、周期性癱瘓Ｃ、重癥肌無力Ｄ、多發(fā)性神經(jīng)病E、格林一巴利綜合征F、脊髓灰質(zhì)炎G、急性脊髓炎H、多發(fā)性肌炎提問：急診最佳應(yīng)先進(jìn)行什么初步檢查?A、心電圖B、腦脊液Ｃ、血鉀D、肌電圖E、血?dú)夥治鯢、血清酶學(xué)檢查提問：在急診室一方面采用什么治療措施？Ａ、氣管插管B、氣管切開Ｃ、吸氧D、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑E、靜脈滴注氫化可的松F、給抗生素G、肌注新斯的明H、輔助人工呼吸提醒;入院后第2天,病人作了氣管切開,安人工呼吸機(jī)，四肢癱瘓加重，近端肌力為００。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血鉀4.2ｍmol/Ｌ(1６mg/dl),鈉1３７mmｏl／L（315mg/dl)。腦脊液檢查結(jié)果：壓力1.8kPa(184毫米水柱），白細(xì)胞2×１0［~6.gif］／L(２/mm[~３.gｉf]），蛋白0.4克/L（40mｇ/dｌ),糖3.0ｍmol／L(５4ｍｇ/dl)。提問:根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，可以排除哪些疾??？Ａ、周期性癱瘓B、低鉀綜合征C、重癥肌無力Ｄ、格林——巴利綜合征E、呼吸肌麻痹F、電解質(zhì)紊亂G、急性脊髓炎H、脊髓灰質(zhì)炎提問：格林——巴利綜合征有哪種最常見并發(fā)癥?A、膀胱炎B、腎盂腎炎C、肺炎D、褥瘡E、心肌炎F、心包炎G、酸中毒H、循環(huán)衰竭Ｉ、電解質(zhì)紊亂提問：診斷格林—一巴利綜合征,重要根據(jù)：A、病前感染史B、四肢對稱性弛緩性癱瘓C、雙側(cè)顱神經(jīng)對稱性癱瘓D、手套襪套式感覺障礙Ｅ、呼吸肌麻痹F、腦脊液蛋白——細(xì)胞分離Ｇ、腦脊液細(xì)胞——蛋白分離H、血清鉀正常提問:重癥格林——巴利綜合征氣管切開輔助人工呼吸也許發(fā)生哪些并發(fā)癥?Ａ、呼吸驟停B、心臟驟停C、肺部感染Ｄ、氣管內(nèi)出血E、皮下或／和縱隔氣腫Ｆ、氣管套管堵塞Ｇ、呼吸性酸中毒Ｈ、呼吸性堿中毒提醒：患者入院次日已確診為格林——巴利綜合征。在氣管切開,輔助人工呼吸的同時,采用了激素、維生素、抗生素和支持療法等綜合治療措施，第3天，出現(xiàn)雙側(cè)周邊性面癱和真性球麻痹，流涎、不能吞咽,靠鼻飼飲食,且體溫升至3９℃，WBC:12．4×10[～９．giｆ]/Ｌ，N0.84，L0.１6，雙肺可聞濕羅音，胸片證實(shí)雙肺感染。提問:氣管切開,輔助機(jī)械呼吸并發(fā)肺部感染有哪些重要因素？126.comＡ、呼吸道防御功能下降B、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸C、僅靠鼻飼,營養(yǎng)缺少，機(jī)體抵抗力下降D、反復(fù)吸痰的刺激E、激素的應(yīng)用Ｆ、吸痰導(dǎo)管、呼吸機(jī)濕化液消毒不嚴(yán)Ｇ、滴入濕化液被吸入肺部H、氣道分泌物干結(jié)，纖毛活動消失I、護(hù)理隔離不嚴(yán)提醒：入院第5天,患者忽然反復(fù)搖頭、咬嘴唇，煩躁不安,口唇發(fā)紺，吸痰管插不進(jìn)，雙肺呼吸音薄弱,拔出套管,發(fā)現(xiàn)套管被干結(jié)的痰塊堵塞，換上新套管，呼吸改善，缺氧癥狀緩解。提問:氣管切開輔助呼吸患者,2４小時內(nèi)應(yīng)滴入氣管多少濕化液?１.５0ml２.１00ｍl3．150mｌ４．200ml５.不超過２00ml6．200ml以上7.不超過250ｍl８．2５0～30０ｍl９.250~５00ml提醒：當(dāng)套管更換后，本來病人缺氧癥狀已有緩解，但護(hù)士想更進(jìn)一步提高病人的供氧量,調(diào)高了呼吸機(jī)的潮氣量。結(jié)果，患者又煩躁不安，隨即呼之不應(yīng)，口唇又出現(xiàn)輕微發(fā)紺,雙肺呼吸音清楚,血壓16/10ｋＰa（120/75ｍｍHｇ）,心率80次/分，律齊。血氧飽和度為0.95(95％)。提問：患者病情再度出現(xiàn)變化的因素最大也許是：1.套管堵塞時,因缺氧引起腦水腫2．腦缺血缺氧3．呼吸性酸中毒4.呼吸性堿中毒５.代謝性酸中毒6．代謝性堿中毒７.末稍循環(huán)障礙8．格林——巴利綜合征病情惡化提醒:血?dú)夥治鼋Y(jié)果證實(shí)為呼吸性堿中毒，經(jīng)調(diào)低潮氣量和調(diào)整吸氣呼氣比值后,患者不久清醒。通過加強(qiáng)氣道濕化,嚴(yán)格消毒隔離和精心護(hù)理,更換有效抗生素,至入院第8天,體溫降至正常，血象、胸片均無異常。但血壓由本來的16／10ｋPa。升至2１/12ｋPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。雙肺未聞及干濕羅音，心率120次／分,心電圖示竇性心動過速并偶發(fā)室性早搏。提問：患者出現(xiàn)上述血壓升高等病情變化應(yīng)考慮哪些因素?１.激素應(yīng)用2．并發(fā)心肌炎３．低血鉀4.代謝性酸中毒5．代謝性堿中毒6．交感神經(jīng)功能亢進(jìn)7．交感神經(jīng)功能低下8．副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)9.副交感神經(jīng)功能低下提醒:停用激素4天,高血壓等前述癥狀及心電圖表現(xiàn)并無改善，也無加重，復(fù)查血清電解質(zhì)、血?dú)夥治鼍谡７秶Ｌ釂枺捍藭r一方面應(yīng)采用哪些治療和監(jiān)護(hù)措施?1．口服心得安2.口服心得寧3.口服心痛定４．口服慢心律5.口服異搏定6.靜推西地蘭7.靜點(diǎn)利多卡因8.心電監(jiān)護(hù)９.腦電監(jiān)護(hù)提醒：經(jīng)口服心得安后第2天，患者血壓降至原有水平，大汗淋漓、竇性心動過速并發(fā)室性早搏均得到控制。第１2天,心電監(jiān)護(hù)儀顯示，再次出現(xiàn)竇性心動過速，１50次／分，并頻發(fā)室性早搏,不久轉(zhuǎn)為心室顫動,經(jīng)搶救次日脫險,考慮仍與心臟植物神經(jīng)功能障礙有關(guān)。提問：下述有關(guān)交感、副交感神經(jīng)低檔中樞的定位哪些是對的的?1．交感:頸胸脊髓(頸8一胸１)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞2．交感：頸胸脊髓（頸8一胸8)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞３.交感：胸腰脊髓（胸1一腰1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞４.交感:胸腰脊髓（胸１一腰3）灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞５.副交感:腦干第Ｃ、G、Ｉ、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓2－4灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞6.副交感:腦干第D、Ｇ、Ｉ、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓１-3灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞7.副交感：腦干第C、G、I、10對顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓３－５灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞答題思緒病歷摘要:患者女性，２8歲。7天前開始發(fā)熱，腹瀉，經(jīng)用“黃連素”等藥,5天后治愈。12小時前赴宴回家即發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，2小時前全身無力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣促,說話困難,口唇發(fā)紺,四肢肌力Ｉ級,肌張力低，腱反射減弱,痛覺存在，排尿費(fèi)力,不易解出,呼吸困難。1.提問:該病人應(yīng)考慮下述哪些疾病?A、低鉀綜合征B、周期性癱瘓Ｃ、重癥肌無力D、多發(fā)性神經(jīng)?。?、格林一巴利綜合征F、脊髓灰質(zhì)炎G、急性脊髓炎H、多發(fā)性肌炎答案：AE解題思緒：這是本試題的第一問,在答題前和答題時，最佳能注意以下幾點(diǎn):一是應(yīng)緊跟試題的思緒。一份考題,設(shè)計的問題之間及排列先后都有一定的邏輯性，跟住試題的思緒，比較容易領(lǐng)略問題的要領(lǐng)。二是要看清題目,特別是要針對其中的關(guān)鍵詞。二是要明確答題的形式、有的只規(guī)定單選,有的是多選題。有的屬于肯定式選擇,有的屬于否認(rèn)式選擇,故應(yīng)避免背離題意。錯答、多答或漏答。從病歷摘要可知，本病例屬危重急癥,顯然需要急救,但一方面得盡快明確診斷。所以此問事實(shí)上只規(guī)定提出初步診斷。提問的關(guān)鍵詞是“應(yīng)考慮”、“哪些疾病”。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，一方面要根據(jù)病人的陽性體征作出定位診斷，即擬定疾病的病變部位，然后根據(jù)病史特點(diǎn)分析、判斷病變的性質(zhì),即定性診斷。結(jié)合本例的特點(diǎn),定位診斷有兩種也許,即支配四肢和呼吸肌的下運(yùn)動神經(jīng)元損害或其相應(yīng)部位的肌肉病變。定位診斷應(yīng)考慮感染性或感染后遲發(fā)性免疫性疾病,以及低鉀性肌病。對照備選答案的有關(guān)疾病,不難看出。以格林一巴利綜合征也許性最大，低鉀綜合征不能除外。至于多發(fā)性肌炎與重癥肌無力均為慢性疾病,與本例病史不符；急性脊髓炎為脊髓橫斷性損害,應(yīng)有明確的感覺障礙平面,與本例體征相矛盾；脊髓灰質(zhì)炎為灰質(zhì)炎病毒感染致病，多見于兒童，且全身感染癥狀重,一般表現(xiàn)有雙峰熱，不對稱性癱瘓。故第F、7項(xiàng)均可除外。多發(fā)性神經(jīng)病常因藥物中毒、風(fēng)濕等感染性疾患繼發(fā),應(yīng)有感覺障礙,故也許性很??；但少數(shù)病例感覺障礙可不明顯,故作為無效答案亦可。由于考慮到周期性癱瘓一般多有類似發(fā)作史,但也有終身發(fā)作一次者，故作為無效答案比較合理。126.com2．提問：急診最佳應(yīng)先進(jìn)行什么初步檢查?A、心電圖B、腦脊液C、血鉀D、肌電圖E、血?dú)夥治觯?、血清酶學(xué)檢查答案:AC很顯然，該問題的提出,目的是通過必要的有關(guān)輔助檢查來明確診斷。在完畢這類測試檢查能力的問題時考生應(yīng)十分熟悉每一項(xiàng)檢查的臨床意義,同時應(yīng)考慮到病人的實(shí)際情況,以及當(dāng)時背景、條件。此時，病人為危重急癥，又是在急診情況下,所以選擇的檢查項(xiàng)且應(yīng)是既簡樸易行,又應(yīng)考慮到輕重緩急。結(jié)合上一問題,本病人診斷上一方面應(yīng)考慮格林—巴利綜合征，但由于是在餐后起病，故需排除低鉀性麻痹。后者的重要客觀診斷指標(biāo)是血鉀低和低鉀性心電圖改變，此兩項(xiàng)檢查既簡樸,病人又可接受。而肌電圖和血清酶學(xué)檢查。針對性不強(qiáng),且較繁瑣,顯然不適合。腦脊液檢查的蛋白一細(xì)胞分離是格林一巴利綜合征的重要診斷依據(jù)之一,但病人病情重，況且發(fā)病才第一天，一般腦脊液的這種改變尚不明顯，故可適當(dāng)推遲一步。血?dú)夥治鲇袟l件做也不算錯,故均作為無效答案。對的答案應(yīng)是第l、3項(xiàng)。3.提問:在急診室一方面采用什么治療措施？A、氣管插管B、氣管切開C、吸氧D、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑Ｅ、靜脈滴注氫化可的松F、給抗生素Ｇ、肌注新斯的明H、輔助人工呼吸答案:CH解題思緒:考生在回答這類有關(guān)治療處置的問題時，往往容易答錯。重要因素也許是，由于各家醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、救治條件的差別,在治療處置措施方面也許有各自的習(xí)慣，加上每個醫(yī)師觀測和解決問題思維方法和能力不一，同時在搶救治療的每一個小環(huán)節(jié)上，也不也許有一個成文的統(tǒng)一規(guī)定。為避免錯誤，考生對的的思維方法是，應(yīng)遵照提問的規(guī)定,并根據(jù)病人的實(shí)際病情，抓住重要矛盾，綜合分析,作出對的的判斷。如本例是危重急癥,其重要矛盾，即威脅到病人生命安全的癥狀是呼吸困難引起的缺氧,搶救應(yīng)分秒必爭,盡快改善呼吸,糾正缺氧。且病人在急診室,條件受到一定限制，所以“一方面”采用的措施應(yīng)當(dāng)是既快捷又簡便的吸氧和輔助人工呼吸。至于氣管切開,優(yōu)點(diǎn)是在呼吸困難、呼吸幅度不大的情況下，可以減少呼吸道死腔,改善通氣,也便于吸痰和使用人工呼吸機(jī)，特別對格林一巴利綜合征患者，是使病人渡過難關(guān),減少病死率和致殘率的關(guān)鍵措施。但缺陷是，規(guī)定嚴(yán)格的消毒隔離和護(hù)理，否則容易并發(fā)肺部感染，故在急診室的條件下，可不考慮為首選,但如條件具有也決非不可取，因此，選擇與否均不算錯,本試題將其列為無效答案。給不給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑？這類藥物重要通過興奮呼吸中樞,使呼吸加深加快,達(dá)成改善缺氧的目的。但本病人是呼吸肌無力,不是呼吸中樞受克制所導(dǎo)致的缺氧,故這類興奮劑的作用顯然是有限的,最多只能作為無效答案。在病情這樣重、病人意識又清楚的情況下，作氣管插管，刺激過大,將增長病人的消耗，容易引起呼吸驟停，很危險，除非有充足的應(yīng)急措施,否則不可取。靜脈滴注氫化可的松和抗生素，無論對疾病自身的治療是否必要,均不屬于在急診情況下“一方面”應(yīng)采用的措施，由于均無助于達(dá)成爭取盡快改善呼吸之目的。新斯的明是一種膽堿脂酶克制劑，其作用相稱于擬膽堿藥，用于搶救重癥肌無力危象是“首選”,但重癥肌無力如前面所述，已被排除。這類藥物副作用較大，如增長呼吸道的分泌物,不利于通氣，故不可取。4．提醒;入院后第2天，病人作了氣管切開,安人工呼吸機(jī),四肢癱瘓加重，近端肌力為00。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血鉀4.２mmoｌ／L(１6mg／dl),鈉13７ｍmｏｌ/L(315mｇ/ｄl）。腦脊液檢查結(jié)果:壓力1.8kPa（1８4毫米水柱),白細(xì)胞2×１０[~６.ｇif]／Ｌ（2/mm[~3．ｇｉf］),蛋白０.4克/L（40mg/dｌ）,糖3．0mmｏl/L(54mｇ/dl)。提問：根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化,可以排除哪些疾病?A、周期性癱瘓B、低鉀綜合征Ｃ、重癥肌無力D、格林——巴利綜合征E、呼吸肌麻痹F、電解質(zhì)紊亂G、急性脊髓炎Ｈ、脊髓灰質(zhì)炎答案：AＢＣFGＨ解題思緒:此前,本病人診斷尚未明確。而一項(xiàng)診斷的確立,有時尚需必要的輔助檢查，提供客觀的診斷依據(jù)。此時，考生要善于充足運(yùn)用試題提供的有關(guān)資料。根據(jù)提供的資料,血鉀為4.２mmol／L。,血鈉137mｍoｌ/L,均在正常范圍。故有充足依據(jù)排除周期性麻痹、低鉀綜合征和電解質(zhì)紊亂。至于急性脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力等,提醒中未提出有關(guān)新的有助于診斷的資料,在前面均已排除。病人有四肢癱瘓，并無肺部感染和氣道受阻等因素,呼吸困難顯然與呼吸肌麻痹有關(guān)。此外,雖經(jīng)吸氧、輔助人工呼吸，但病情仍繼續(xù)加重，不得不行氣管切開，安人工呼吸機(jī),且癱瘓加重，均表白疾病仍在進(jìn)展,此點(diǎn)符合格林一巴利綜合征初期的表現(xiàn)。至于腦脊液檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi),并無明顯蛋白細(xì)胞分離,在本病初期,特別在起病1周內(nèi)是完全可以解釋的,故不能排除，即對的的診斷是:格林一巴利綜合征并呼吸肌麻痹。5.提問:格林——巴利綜合征有哪種最常見并發(fā)癥?A、膀胱炎Ｂ、腎盂腎炎C、肺炎D、褥瘡E、心肌炎F、心包炎G、酸中毒Ｈ、循環(huán)衰竭I、電解質(zhì)紊亂答案:C解題思緒：并發(fā)癥的發(fā)生，因素是多方面的，所以回答這類問題的伸縮性很大。就本問而言，格林一巴利綜合征是一種因感染后引起的遲發(fā)性免疫性疾病,由于感染，部分病人可出現(xiàn)中毒性心肌炎。又因其病變部位在神經(jīng)根,特別是前根,故重要癥狀是四肢下單位性癱疾，重癥常合并呼吸肌麻痹，也也許合并球麻痹,導(dǎo)致呼吸困難、咳嗽無力，呼吸道分泌物不易排出,故容易并發(fā)肺炎，危及生命。因癱瘓重、肢體活動障礙,如護(hù)理不周,顯然容易發(fā)生褥瘡。重癥患者也可發(fā)生呼吸性酸中毒、循環(huán)衰竭及電解質(zhì)紊亂等。所以上述答案選了均不算錯。但真正與疾病關(guān)系較密切,發(fā)生率較高的并發(fā)癥還是肺炎。至于膀胱炎,因本病出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙較少見，或者為一過性,癥狀也較輕，故較少發(fā)生。其它如心包炎、腎盂腎炎亦少見。所以對的的答案應(yīng)當(dāng)是肺炎,錯誤的答案是A、B、F項(xiàng)。6.提問:診斷格林—一巴利綜合征，重要根據(jù):Ａ、病前感染史B、四肢對稱性弛緩性癱瘓C、雙側(cè)顱神經(jīng)對稱性癱瘓D、手套襪套式感覺障礙E、呼吸肌麻痹F、腦脊液蛋白——細(xì)胞分離Ｇ、腦脊液細(xì)胞——蛋白分離Ｈ、血清鉀正常答案:ABCDF解題思緒：診斷一個疾病，是根據(jù)該疾病不同于其它疾病的特性性表現(xiàn)作出的。而這種特性性表現(xiàn)通常又是由一組相關(guān)的必備條件組成的,涉及病因和特定病變部位所表現(xiàn)出的相關(guān)癥狀,以及與病理改變相關(guān)的輔助檢查的結(jié)果等。如高血壓性丘腦出血，其重要診斷依據(jù)應(yīng)當(dāng)是:有高血壓病史,急性起病，病變對側(cè)偏身癱瘓、感覺障礙,腰穿呈血性腦脊液或CT掃描丘腦區(qū)有高密度陰影等。兩橋腦出血的診斷依據(jù)不應(yīng)象丘腦出血的偏身癱瘓,而是交叉性癱瘓?？梢姡膊〉闹匾\斷依據(jù)，取決于病因、病變性質(zhì)和病變特定的部位所表現(xiàn)的特性性癥狀。格林一巴利綜合征,病因一般認(rèn)為是由于感染后引起的遲發(fā)性自身免疫性疾病，所以病前1~4周常有感染史，如上感、腹瀉等;病變部位在脊神經(jīng)根,特別是在前根,而后根受累較輕,顱神經(jīng)也易受侵犯，所以重要癥狀是四肢對稱性軟癱，感覺障礙輕，或只表現(xiàn)為手套襪套式感覺障礙，也可有顱神經(jīng)對稱性功能障礙等;由于病理改變?yōu)楣?jié)段性神經(jīng)脫髓鞘，而并非特異性細(xì)菌感染,故腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，而蛋白增高,即所謂蛋白一細(xì)胞分離。所以對的的答案應(yīng)當(dāng)是A、B、C、D、F項(xiàng)。至于Ｅ項(xiàng)呼吸肌麻痹，是一種非特性性癥狀，缺少特異性,H項(xiàng)血鉀正常,同樣為非特性性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),G項(xiàng)腦脊液細(xì)胞一蛋白分離是指細(xì)胞數(shù)增高．蛋白含量正常,與格林一巴利綜合征的病理相矛盾，故均屬錯誤答案。7.提問:重癥格林——巴利綜合征氣管切開輔助人工呼吸也許發(fā)生哪些并發(fā)癥?Ａ、呼吸驟停B、心臟驟停C、肺部感染D、氣管內(nèi)出血E、皮下或／和縱隔氣腫Ｆ、氣管套管堵塞G、呼吸性酸中毒H、呼吸性堿中毒答案:ＡBCDＥFＧH解題思緒:要提高危重急癥的搶救成功率，不僅對病情的判斷要準(zhǔn)確，解決要果斷及時，并且對每一項(xiàng)處置措施的實(shí)行過程中,也許會發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥要作出充足的估計，并作好充足的應(yīng)急解決準(zhǔn)備和采用針對性防止措施,這就是設(shè)計該試題之目的。問題的前提是指“重癥格林—巴利”和“氣管切開”、“輔助人工呼吸”的情況下，所謂重癥格林一巴利綜合征患者,就是癱瘓重并伴嚴(yán)重呼吸肌麻痹、缺氧的病例。由于氣管切開術(shù)中隨時有呼吸驟停和心跳驟停之也許。氣管切開后,也極容易合并肺部感染。由于內(nèi)套管或氣囊的壓迫，氣管內(nèi)出血、壞死也時有發(fā)生。因氣體經(jīng)皮膚切口進(jìn)入皮下或進(jìn)入縱隔可形成皮下或縱隔氣腫。呼吸機(jī)通氣量增長,大量水份丟失可使分泌物粘稠而易堵塞氣管套管。潮氣量過小可發(fā)生呼吸性酸中毒，過大又可引起呼吸性堿中毒。所以，所有備選答案均屬對的答案。故提醒考生，在做題時,不能遵循一般選擇題的“套路”，認(rèn)為每題一定會有對的與錯誤選擇，以致漏選失分。答題的著眼點(diǎn)應(yīng)注意仔細(xì)分析題意，客觀判斷，免受“套路”的影響。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站126．com8．提醒:患者入院次日已確診為格林——巴利綜合征。在氣管切開,輔助人工呼吸的同時，采用了激素、維生素、抗生素和支持療法等綜合治療措施,第3天,出現(xiàn)雙側(cè)周邊性面癱和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻飼飲食,且體溫升至39℃,WＢC12.4×10［~9.ｇｉｆ]／L,Ｎ:0.84,L:0.16，雙肺可聞濕羅音,胸片證實(shí)雙肺感染。提問:氣管切開，輔助機(jī)械呼吸并發(fā)肺部感染有哪些重要因素?A、呼吸道防御功能下降B、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸C、僅靠鼻飼,營養(yǎng)缺少,機(jī)體抵抗力下降D、反復(fù)吸痰的刺激Ｅ、激素的應(yīng)用F、吸痰導(dǎo)管、呼吸機(jī)濕化液消毒不嚴(yán)Ｇ、滴入濕化液被吸入肺部Ｈ、氣道分泌物干結(jié)，纖毛活動消失I、護(hù)理隔離不嚴(yán)答案:ABＣＥFHI解題思緒:根據(jù)提醒,患者已確診為格林一巴利綜合征,雖經(jīng)搶救，病情仍在繼續(xù)發(fā)展,出現(xiàn)面癱和球麻痹，并且表白合并肺部感染。顯然，肺部感染與氣管切開和人工輔助呼吸機(jī)的使用有關(guān)。做這類選答題，規(guī)定考生掌握生理解剖知識,仔細(xì)分析所列出的備選答案。根據(jù)本題所列出的備選答案,引起肺部感染的因素可從三方面考慮:一是氣管切開、輔助呼吸的直接因素，如Ａ、H項(xiàng)。氣管切開后,吸入氣體失去了正常狀態(tài)下通過鼻腔的防御屏障和濕潤作用,防御功能自然下降，加上機(jī)械呼吸,水份丟失,呼吸道干結(jié)，支氣管纖毛活動消失，分泌物等有害物質(zhì)排出障礙。二是病情和用藥的間接因素，如B、C、E項(xiàng)。三是人為因素，如F、I項(xiàng)。至于D項(xiàng)反復(fù)吸痰的刺激，與G項(xiàng)滴入濕化液被吸入肺部，不僅不會引起感染，相反是防御感染的有效措施之一。因其既可以刺激咳嗽排痰,又有助于濕化痰液,保護(hù)呼吸道粘膜,通過纖毛的活動，使存積的肺部的致病菌或有害物質(zhì)推向大氣道,被咳出或?qū)Ч芪觥Ｋ?對的答案應(yīng)是除了Ｄ、G項(xiàng)的其它備選答案。９.提醒：入院第5天,患者忽然反復(fù)搖頭、咬嘴唇,煩躁不安,口唇發(fā)紺，吸痰管插不進(jìn),雙肺呼吸音薄弱，拔出套管,發(fā)現(xiàn)套管被干結(jié)的痰塊堵塞,換上新套管,呼吸改善,缺氧癥狀緩解。提問:氣管切開輔助呼吸患者，24小時內(nèi)應(yīng)滴入氣管多少濕化液?A.50mlＢ.１0０mlC．15０mlD.2０0mlE．不超過20０mｌＦ．200ml以上Ｇ.不超過250mｌH.250～300ｍlI.250~500mｌ答案:I解題思緒：從提醒的驚險場面說明，在危重病人的搶救過程中,即使一個很細(xì)小環(huán)節(jié)的失誤，足以導(dǎo)致整個搶救的失敗。導(dǎo)致這一險情的因素是痰液濕化的局限性。充足濕化是防止肺部感染、避免套管堵塞和鞏固機(jī)械呼吸療效的一個十分重要的環(huán)節(jié)。但天天滴入氣管內(nèi)多少濕化液,臨床醫(yī)生應(yīng)對護(hù)理人員給予必要的指導(dǎo)。這就規(guī)定考生有比較扎實(shí)的基礎(chǔ)知識。在正常生理?xiàng)l件下，在10℃10.提醒：當(dāng)套管更換后，本來病人缺氧癥狀已有緩解，但護(hù)士想更進(jìn)一步提高病人的供氧量,調(diào)高了呼吸機(jī)的潮氣量。結(jié)果,患者又煩躁不安，隨即呼之不應(yīng),口唇又出現(xiàn)輕微發(fā)紺,雙肺呼吸音清楚,血壓１6/1０kPa（１２０／7５mｍHｇ）,心率80次／分,律齊。血氧飽和度為0．95（95％)。提問:患者病情再度出現(xiàn)變化的因素最大也許是:Ａ.套管堵塞時,因缺氧引起腦水腫B.腦缺血缺氧C.呼吸性酸中毒D．呼吸性堿中毒Ｅ.代謝性酸中毒F.代謝性堿中毒G．末稍循環(huán)障礙H.格林——巴利綜合征病情惡化答案:BD解題思緒:這是一道與基礎(chǔ)知識相關(guān)的測試題。在實(shí)際工作中，由于種種因素,危重病人病情的忽然變化隨時都會發(fā)生。根據(jù)提醒，患者出現(xiàn)煩躁,接著呼之不應(yīng)，有缺氧表現(xiàn),來的很忽然。但呼吸道是通暢的,心臟功能也沒有異常跡象,很顯然與氣道堵塞后再通，以及調(diào)高潮氣量關(guān)系密切。況且在氣道堵塞時，發(fā)現(xiàn)是及時的，除有口唇發(fā)紺外,病人并無意識障礙,不至于有缺氧引起腦水腫的也許,且血壓正常，表白沒有顱內(nèi)壓增高,也不支持腦水腫。既然呼吸道通暢,心臟功能正常,用原發(fā)病惡化也不能解釋。末梢循環(huán)障礙也不能解釋腦的癥狀。代謝性酸堿平衡失調(diào)不至如此迅速,呼吸性酸中毒也不也許,因再通氣后缺氧癥狀已一度緩解。唯一可解釋的是呼吸性堿中毒。氣道受阻后忽然再通氣，加上潮氣量又被加大,ＣO[2.gif]迅速排出，血中H[2.gｉf]CO[３.giｆ]濃度急劇下降，而腎臟排泄ＨＣＯ[z3-.ｇｉｆ]一又較緩慢，使血中HCO［z3-.gｉf]濃度相對增高，pH↑,導(dǎo)致呼吸性堿中毒，由于CＯ［2.gif］濃度減少,pH值↑時，紅細(xì)胞氧合血紅蛋白解離度↓，雖然測試氧飽和度正常,但組織因得不到足夠的O［2.gif]而有缺氧表現(xiàn)。對的答案應(yīng)是第2、4項(xiàng)。11.提醒:血?dú)夥治鼋Y(jié)果證實(shí)為呼吸性堿中毒,經(jīng)調(diào)低潮氣量和調(diào)整吸氣呼氣比值后，患者不久清醒。通過加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格消毒隔離和精心護(hù)理，更換有效抗生素,至入院第８天，體溫降至正常，血象、胸片均無異常。但血壓由本來的16／10kＰａ。升至21/12kPａ。,大汗淋漓,四肢厥冷。雙肺未聞及干濕羅音，心率1２0次／分,心電圖示竇性心動過速并偶發(fā)室性早搏。提問：患者出現(xiàn)上述血壓升高等病情變化應(yīng)考慮哪些因素?A.激素應(yīng)用Ｂ．并發(fā)心肌炎C．低血鉀D．代謝性酸中毒E．代謝性堿中毒Ｆ.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)Ｇ.交感神經(jīng)功能低下Ｈ.副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)I．副交感神經(jīng)功能低下答案：FI初看,提醒涉及的內(nèi)容似乎是心血管疾病而非?？频膯栴}，備選答案又有9項(xiàng)之多，也許不知如何下手?？忌龅阶约翰皇质煜ぁ⒈容^困難的考題時,不要暴躁,更不應(yīng)不加思考僅憑一點(diǎn)膚淺的印象就草率作答，這樣容易犯錯。對的的思緒和方法應(yīng)當(dāng)是，除了心情要安靜、不急不躁外，應(yīng)盡也許地根據(jù)所學(xué)過和所掌握的知識,對提醒的內(nèi)容和備選答案應(yīng)有的特性性表現(xiàn)，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分析，作出合理的判斷。這樣，選擇的答案就心中有數(shù)，即使達(dá)不到完全準(zhǔn)確無誤，最少可減少失誤。如本試題，根據(jù)提醒，患者血壓升高、大汗、四肢厥冷，心率快,表現(xiàn)為竇性心動過速,但雙肺呼吸音清楚，對照一下備選答案，初步印象應(yīng)當(dāng)是偏向于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或副交感神經(jīng)功能減低。然后,再對備選答案逐條進(jìn)行分析。第1項(xiàng)激素的應(yīng)用,用于治療免疫性疾病的糖皮質(zhì)激素,它可以提高血管平滑肌對去甲腎上腺的敏感性，使周邊血管收縮，血壓升高，也可以促進(jìn)汗腺的分泌引起多汗，所以不能除外。但臨床常用量引起血壓升高的，比較多見的是原有高血壓的患者。至于第２項(xiàng)心肌炎，可以出現(xiàn)心律失常，但高血壓不能解釋。第3項(xiàng)低血鉀，心動過速和室性早搏似可發(fā)生,但心電圖常有低鉀性U波或ST—T的改變，且不至發(fā)生高血壓。第4項(xiàng)代謝性酸中毒,在繼發(fā)于腎病患者，可有高血壓,但本例尚無繼發(fā)代謝性酸中毒的病史和有關(guān)提醒的資料，也許性小。第5項(xiàng)代謝性堿中毒,可因低鉀、低氯等因素繼發(fā)，常見癥狀為精神癥狀,如躁動不安,偶爾有肢體麻木或抽搐,而高血壓等則少見。第６至9項(xiàng),交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)是一對既桔抗又互相協(xié)調(diào)的植物性神經(jīng)，一方功能占優(yōu)勢時另一方功能則表現(xiàn)相對低下,故第6和9項(xiàng),或第Ｇ、8項(xiàng)可分別作為一種情況看待。交感神經(jīng)的節(jié)后纖維,除支配汗腺是釋放乙酸膽堿(膽堿能神經(jīng))外，大部分釋放去甲腎上腺素（腎素能神經(jīng)),當(dāng)其功能處在優(yōu)勢或亢進(jìn)時，兒茶酚胺分泌增多、心率增快、血管收縮、血壓升高，汗腺也因乙酸膽堿的釋放分泌增多。相反,如副交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢或機(jī)能亢進(jìn)時,則乙酸膽堿釋放增多，心率減慢,血壓↓。因此，對的答案應(yīng)是第６、9兩項(xiàng)。第1項(xiàng)作為無效答案，可選可不選。126.com12.提醒：停用激素4天,高血壓等前述癥狀及心電圖表現(xiàn)并無改善，也無加重，復(fù)查血清電解質(zhì)、血?dú)夥治鼍谡７秶Ｌ釂?此時一方面應(yīng)采用哪些治療和監(jiān)護(hù)措施？Ａ.口服心得安Ｂ．口服心得寧C．口服心痛定Ｄ.口服慢心律Ｅ．口服異搏定Ｆ．靜推西地蘭Ｇ．靜點(diǎn)利多卡因H．心電監(jiān)護(hù)Ｉ．腦電監(jiān)護(hù)答案:ＡH解題思緒：這是一道用藥處置測試題。對的、合理用藥無疑是衡量考生臨床能力的一個重要標(biāo)志之一。也是提高療效，減少不良反映、使患者達(dá)成預(yù)期效果的有力措施之一。因此，規(guī)定考生應(yīng)比較熟悉常用藥物的適應(yīng)證及其重要不良反映。同時用藥前還須對病情作出對的的判斷,抓住重要矛盾,方可在選擇藥物時，選用針對性強(qiáng)、療效可靠、不良反映少的藥物。如本例，根據(jù)提醒,患者停用激素4天,但高血壓、大汗淋漓、四肢厥冷、竇性心動過速伴偶發(fā)性室性早搏等仍無緩解，表白與激素的應(yīng)用無關(guān);且血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅染?提醒與電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)也無關(guān)；肺部聽診無干濕羅音,胸片無特殊發(fā)現(xiàn)，也無心衰根據(jù)。故以上病情只能以交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或副交感神經(jīng)功能低下來解釋,況且在患者病初即已有排尿費(fèi)力不易排出，說明副交感神經(jīng)(膀胱)功能也受累及。在格林一巴利綜合征，植物神經(jīng)功能障礙也是其特性之一。由此，在“一方面”選用藥物時，自然應(yīng)選擇克制或阻斷交感神經(jīng)的藥物。從備選答案中,心得安與心得寧均系β—阻斷劑，故均在首選之列。但心得寧副作用較大，臨床已少用。至于心痛定、異搏定均屬子鈣離子拮抗劑，對高血壓治療,前者為常用藥，對室性早搏，后者有一定療效，但都有引起心動過速的作用，對本例顯然不合適。慢心律,屬單純抗心律失常藥物，也不宜作為首選。西地蘭，重要用于急性左心衰伴心動過速，本例并無左心衰，且心率只有1２0次/分。利多卡因，僅常用于冠心病、急性心肌梗塞并發(fā)室性早搏，毒性也較大。故一方面應(yīng)選擇的治療藥物應(yīng)是心得安。值得注意的是，重癥格林一巴利綜合征患者,雖然氣管切開、人工輔助呼吸等搶救措施可使部分病人渡過難關(guān),但仍有部分患者難免死亡,死亡因素不是肺部感染而是心臟并發(fā)癥,如致死性心律失常等,猝死病例并不少見,重要機(jī)制也許與植物神經(jīng)功能損害有關(guān)。因此,采用心電