電解質(zhì)酸堿平衡

水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂郭利群第一節(jié)

水、電解質(zhì)平衡紊亂體液的容量及分布

40％細(xì)胞內(nèi)液體液占體重的60％組織間液15％

20％細(xì)胞外液血漿5％體液量受多因素的影響：年齡、性別以及肥瘦體液的容量及分布水平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制

1.水平衡的調(diào)節(jié)中樞：下丘腦。2.調(diào)節(jié)途徑：通過口渴中樞，抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）以及腎三大環(huán)節(jié)而完成調(diào)控。其它如心房肽、腎素-醛固酮系統(tǒng)亦有調(diào)節(jié)水平衡的功能。3.水?dāng)z入：當(dāng)血漿晶體滲透壓升高、血管腎張素Ⅱ增多、生活習(xí)慣等刺激下丘腦的渴覺中樞，引起口渴而增加水?dāng)z入量；當(dāng)攝入量到一定程度后，渴飽滿中樞興奮，口渴感受消失。4.水的排出：主要依賴于ADH、醛固酮和腎臟等。水的攝入與排出日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1300尿500-1500飲食含水900肺250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)300皮膚350-700糞便50-200合計(jì)2500合計(jì)2500電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。分類：按體液的丟失程度：輕度、中度、重度

按水和鈉的丟失比例分為：低滲性脫水，等滲性脫水和高滲性脫水不同類型脫水的比較脫水時(shí)的補(bǔ)液原則高滲性脫水

等滲性脫水低滲性脫水

單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液補(bǔ)偏低滲的鹽溶液高滲性脫水的治療診斷要點(diǎn)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高血鈉>145mmol/L處理原則：去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失急性應(yīng)立即予不含電解質(zhì)的水如5%右旋糖酐（等滲液）同時(shí)予速尿，腎功能不全者予血液透析。糖尿病血糖升高時(shí)伴有低血壓應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充大量等張鹽水以維持正常血壓及補(bǔ)充電解質(zhì)。老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫高鈉血癥糾正過快會致腦水腫應(yīng)根據(jù)血鈉濃度來估計(jì)需要補(bǔ)充多少水以恢復(fù)正常鈉。低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L主要原因是丟鈉多于失水，常見于：大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見于應(yīng)用某些藥物（卡馬西平，長春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥的治療治療原則：病因治療和依據(jù)低鈉血癥發(fā)生和速度及細(xì)胞外液容量情況來治療。1、急性低鈉血癥應(yīng)立即治療以免發(fā)生腦水腫，2、慢性有癥狀的低鈉血癥糾正速度較為緩慢，以免發(fā)性滲透性脫髓鞘綜合征。3、限制水分?jǐn)z入4、嚴(yán)重水中毒時(shí)可予速尿并予高鹽攝入。低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下：需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀占體內(nèi)總鉀的0.3%（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(120-140mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布低鉀血癥低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L。常見原因：（1）鉀攝入不足

——長期低鉀飲食、禁食、吸收不良等。（2）鉀排出增多：①胃腸道丟失——如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。②腎臟丟失——見于腎功能衰竭多尿期等。（3）分布異?！?xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成低血鉀。（4）血漿稀釋低鉀血癥臨床表現(xiàn)輕度3.0-3.5mmol/L常無癥狀，少許可見疲倦虛弱中度2.5-3.0mmo/L腹脹、惡心，、便秘，肌無力，反應(yīng)遲鈍，腎功能濃縮導(dǎo)致多尿，尿比重低。重度<2.5mmo/L低氯性堿中毒，低鉀性腎病，蛋白尿，管型尿。低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀每日尿量>700ml時(shí)補(bǔ)鉀較安全。輕度低鉀盡量采用口服途徑嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：10-20mmol/h,氯化鉀＜40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀

血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)原因

1）鉀輸入過多：輸入某些藥物、過多庫存血等。（2）鉀排泄障礙：急、慢性腎功能衰竭等使腎小管排鉀減少；鹽皮質(zhì)激素缺乏或腎小管排K+缺陷。（3）細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移：①組織細(xì)胞破壞：見于嚴(yán)重溶血、大面積燒傷等。②酸中毒：血漿H+往細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)的K+外移，同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞泌H+增加，泌鉀減少。高鉀血癥治療1、對抗高鉀血癥對心肌的毒性

常用10%葡萄糖酸鈣2、促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞

1）靜脈滴注葡萄糖和胰島素，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞

2）糾正酸中毒常用碳酸氫鈉。3、促進(jìn)鉀排泄

1）排鉀利尿劑，如速尿

2）透析治療。高鉀血癥表現(xiàn)心管管系統(tǒng)：

對心肌有抑制作用，心率減慢，心音減弱，心律失常，心電圖表現(xiàn)：T波高尖，QRS波增寬，S波增大。血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動或室性停搏神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肢體感覺異常，麻木，四肢無力等鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則鎂代謝異常低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)高M(jìn)g2+>1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對抗磷代謝異常低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無力等高磷：>1.62mmol/L低鈣表現(xiàn)為主

酸堿平衡失調(diào)第二節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液的酸堿平衡保持穩(wěn)定主要依靠1、緩沖系統(tǒng)2、腎臟調(diào)節(jié)3、肺臟調(diào)節(jié)4、離子交換符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇柮Q和正常值酸堿平衡的生化指標(biāo)pH和H+

濃度是酸堿度的指標(biāo)

動脈血CO2

分壓（PaCO2）是指溶解在血液中的CO2所產(chǎn)生的壓力是反映呼吸性酸堿中的重要指標(biāo)實(shí)際碳酸氫鹽（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）1.實(shí)際碳酸氫鹽血漿中HCO3-的實(shí)際濃度。其變化受呼吸和代謝雙重因素影響。2.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（37℃，PCO2為40mmHg及PO2為100mmHg的混合氣體平衡后）測定的血漿HCO3-的含量。是反映代謝性酸堿中毒的重要指標(biāo)。4.臨床意義（1）正常人AB約等于SB，二者間差值為呼吸對HCO3-的影響。如果AB＞SB，提示有CO2潴留，見于通氣不足。如果AB＜SB，則提示CO2排出過多，通氣過度。（2）AB=SB=正?！Ｋ釅A平衡狀態(tài)；氧分壓：血漿中物理溶解的O2所產(chǎn)生的張力.是判斷缺氧程度和呼吸功能的敏感指標(biāo)緩沖堿：全血中具有緩沖作用的陰離子總和，包括HCO3-、Hb、血漿蛋白及少量的有機(jī)酸鹽和無機(jī)磷酸鹽。氧飽和度氧合血紅蛋白（HbO2）占全部Hb的百分比，堿剩余BE在37℃和PCO2為40mmHg時(shí)，將1L全血pH調(diào)整到7.40所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的mmol數(shù)，是代謝性酸堿中毒的客觀指標(biāo)

LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH變化代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒病因胃腸道丟失：腹瀉腸瘺、膽瘺、胰瘺高鉀血癥酮癥酸中毒乳酸性酸中毒藥物可毒物所致如水楊酸，甲醇等定義：內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增加或HCO3-丟失或腎臟排泄功能障礙內(nèi)源性酸堆積致血HCO3-濃度降低，血PH值下降。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)頭痛，躁動，淡漠，至昏迷動脈血?dú)夥治鰌H↓（<7.35）[HCO3-]↓↓血AB、SB、BB值降低PaCO2

正?；蜉p度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病補(bǔ)充堿性物質(zhì)口服補(bǔ)堿靜脈補(bǔ)堿：公式：所需補(bǔ)堿量（mmol/L)=[欲達(dá)到目標(biāo)的CO2CP-實(shí)測CO2CP]*0.3*體重kg

補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生代謝性堿中毒定義與病因氯丟失所致1、胃液丟失2、利尿劑3、高碳酸血癥后代謝性堿中毒鉀丟失所致1、鹽皮質(zhì)激素過多，2、低鉀血癥3、腎功能不全長期服用堿性藥物定義：是指細(xì)胞外液堿蓄積或酸丟致血HCO3-濃度升高，血PH值升高，為特征的酸堿平衡紊亂類型代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神神志模糊，頭暈，躁動神經(jīng)面部及四肢肌肉抽搐。代謝性堿中毒處理原則治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充等滲鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀代謝性堿中毒嚴(yán)重，存在肝性腦病應(yīng)當(dāng)立即糾正，可靜脈滴注鹽酸。處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）呼吸性酸中毒定義與病因病因呼吸中樞抑制如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑過量，腦外傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。急性廣泛性肺病變?nèi)缰匕Y肺炎急性氣道阻塞如喉痙攣，哮喘，異物，溺水窒息等呼吸機(jī)麻痹如肌炎，嚴(yán)重低鉀血癥等慢性彌漫性病變，慢性阻塞性肺疾病等其它如急性肺水腫，肺外傷等定義：各種原因所致的有效通氣下降致PaCO2升高，血pH下降，AB>SB腦脊液壓力增加急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺，意識模糊至昏迷1234急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病，去除誘因保持呼吸道通暢改善通氣功能呼吸性堿中毒定義與病因病因：感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過