十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度督查表

杞縣華山醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份： 檢查部門(mén):序號(hào)考項(xiàng)目核分值考核要點(diǎn)考核方法扣分核心隨機(jī)抽查各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療制度10對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1知曉分量和醫(yī)療安全核心制度掌握情1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或情況況；有明顯缺陷每人扣1分。1'首診醫(yī)生不推諉病人，特別1、門(mén)診日志登記不全扣1分，每超過(guò)3人次扣2分。是對(duì)急、危重病人的檢查\診斷、2、抽查門(mén)急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；首診治療'轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到無(wú)登記扣2分。負(fù)10底；3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣 1-3分。2責(zé)制分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書(shū)4、無(wú)轉(zhuǎn)診制度和規(guī)疋，扣2分。度寫(xiě)；會(huì)診前完成必要的處置；5'其它每項(xiàng)不合格扣2分。3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手6、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣 2分續(xù)；7'在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并冋意的，

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；每人扣1分。1 經(jīng)治醫(yī)師查房，每日兩次、查房，上下午各一次；1 經(jīng)治醫(yī)師杳房每日少一次，扌扣1分，當(dāng)日無(wú)杳'2 主治醫(yī)師查房，每周兩次、房，扣5分；查房；節(jié)假日每日巡視性查2 主治醫(yī)師查房少一次，扌扌2分，記錄不及時(shí)，三級(jí)'房一次；扣5分；3查房on33制度20、 副主任/主任醫(yī)師查房，' 副主任/主任醫(yī)師，科主任杳房，每少一次扣5每周一次；分，無(wú)記錄扣10分。4 科主任杳房，每周一次，、4 上級(jí)醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達(dá)，但未執(zhí)行，'遇到疑難'危重病人，必須扣10分。立即主持召開(kāi)病例討論。

4危重患者搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開(kāi)展工作；2、 有危重病例管理和報(bào)告制度；3、 搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、 搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；5、 各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、 查閱科室急救組織，如無(wú)扣5分2、 抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、 其它不合格，每項(xiàng)扣2分；5疑難病例討論制度10分1、 各科有疑難病例討論制度；2、 疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3、 討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查手術(shù)科室'非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無(wú)疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)'討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分

6死亡病例討論制度10分1、 有死亡病例討論制度；2、 死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、 討論程序'記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1'檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規(guī)定扣1分；2'死亡病例一周內(nèi)無(wú)討論，每例扣5分；3'討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足，無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)'無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；1'現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行或者執(zhí)行不規(guī)范扣 107查對(duì)102'有定期檢查考核登記；分；制度分3'有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。2'其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。3'無(wú)持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；手術(shù)分1'嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)級(jí)管理管理制度，重大手術(shù)報(bào)告'審批制1'現(xiàn)場(chǎng)抽查執(zhí)行情況，違反分級(jí)管理制度，扣 5制度10度;分；8分2'臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管2'現(xiàn)場(chǎng)及抽查手術(shù)記錄，違反超手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)理,按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)；的，扣5分；3'按規(guī)定頭行重大手術(shù)報(bào)告、審3'重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批的，扣10分。批制度，有原始資料記錄。

9術(shù)前討論制度10分1'術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷'手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥\意外以及防范處理預(yù)案'術(shù)前準(zhǔn)備'麻醉方式等。2\根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書(shū)與術(shù)前討論記錄。3\書(shū)寫(xiě)記錄按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求及時(shí)完成。1\現(xiàn)場(chǎng)抽檢，未開(kāi)展術(shù)前討論的，扣 10分；2\架上病歷抽檢，未記錄討論內(nèi)容的，扣 5分；3\術(shù)前討論記錄不真實(shí)的，扣10分。10交接班制度10分1\科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2\危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1\檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2\危重病例父接班不符合規(guī)定扣2分；3\夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣 2分；4\無(wú)交接班本的，扣10分；

5'交接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全的，每例扣 1分。11病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度制度20分嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)及歸檔。1' 月度甲級(jí)病歷小于95%扣10分；2' —份乙級(jí)病歷，扣1分；3' 病歷不能按時(shí)歸檔，每一份，扌扣1分。12會(huì)診制度10分1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫(xiě)清晰'主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；2'急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí)到位；3'會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式'內(nèi)容符合要求；4'院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)符1'抽查各科會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請(qǐng)與記錄，不合格扣1-3分；2'檢查醫(yī)師《會(huì)診記錄登記本》，不符合要求扣1-3分；3'抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每位扣2分。 4 \會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全'病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單'會(huì)

合規(guī)定；診目的不明確'會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、缺簽名等）每次扣1分。13新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度10分1'執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開(kāi)展申請(qǐng)規(guī)范；3'新技術(shù)開(kāi)展有安全保障措施；4'新技術(shù)開(kāi)展有可行性論證。1\未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分;2'開(kāi)展新技術(shù)無(wú)審批扣10分。3'無(wú)安全保障措施扣10分。4'論證資料不全扣3分；5'全年無(wú)新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展，扣除5分.14落實(shí)危急值報(bào)告制度10分1' 輔助科室及時(shí)報(bào)告情況2' 臨床科室執(zhí)行情況，特別是核查執(zhí)行時(shí)間'采取治療措施及醫(yī)護(hù)員記錄情況1' 未按要求及時(shí)報(bào)告扣10分；2' 科室接到報(bào)告未及時(shí)處置，扣10分；3' 采取措施，但未記錄，扣2分。15分級(jí)護(hù)理制度10分嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度。1'主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情下達(dá)相應(yīng)護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑，不符合的一例扣1分；2'護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理等級(jí)，未按

醫(yī)囑執(zhí)行的，一例扣1分；3、護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理等級(jí)，給予病人相應(yīng)的護(hù)理，未達(dá)標(biāo)的，一例扣1分。16抗菌藥物分級(jí)管理制度10分1、 嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則'指南。2、 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用1' 無(wú)指征使用抗菌素，扣10分；2' 違反聯(lián)合應(yīng)用抗菌素原則，扌扣2分；3' 超級(jí)別使用抗菌素，扌扌5分；4' 無(wú)臨床藥敏試驗(yàn)，更換抗菌素，扌扌5分。17臨床用血審核制度10分1'醫(yī)院輸血管理委員會(huì)對(duì)臨床輸血進(jìn)行質(zhì)量管理的監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血。2'取血時(shí)要指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工作，不得由病人家屬領(lǐng)取血液。1'無(wú)輸血指征用血的，扌扌10分；2'無(wú)輸血同意書(shū)，扣10分；3'病人家屬領(lǐng)取血液，扣10分，并提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)討論追加處罰；4'成份血使用不足95%沒(méi)少一^百分比，扣1分；5'取血單書(shū)寫(xiě)不完整的，每缺一項(xiàng)，扣 1分；

3、 大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控制在95%以上。4、 一次性用血超過(guò)2000毫升的，需報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管領(lǐng)導(dǎo)，并經(jīng)輸血管理委員會(huì)履行審批手續(xù)。5、 凡輸注任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽定：輸血同意書(shū)。6、嚴(yán)禁私自采血，臨床緊急用血，需自采血的，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科'分管領(lǐng)導(dǎo)，并由醫(yī)務(wù)科'分管領(lǐng)導(dǎo)向上匯報(bào)取得同意后方可采血；否則，扣 10分，并提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)討論追加處罰。18信息安“1018信息安“10全管理分制度1、 醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。2、 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。3、 計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。4、 計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科1、 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。3、 未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)■丫■置。4、 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5、 未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6、 未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。7、 未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。8不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活

負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，冋時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)米取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安