2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師重點-根據(jù)丁香園8000題和賀銀成教材

結(jié)核性胸膜炎→胸片無肺內(nèi)病灶社區(qū)獲得性肺炎→鏈球菌肺炎、流感嗜血桿菌支原體肺炎→血清學→支原體IｇM抗體肺炎鏈球菌肺炎→口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹大葉性肺炎(支氣管呼吸音,叩診濁音）→肺泡壁未破壞→肺實變→氣管不移位、不繼發(fā)膿腫鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌肺炎支原體肺炎特點鐵銹色痰膿性痰磚紅色膠凍痰陣發(fā)性刺激性干咳Ｘ線大片陰影、不易空洞空洞、液性囊腔葉間裂下移、多樣性改變多種形態(tài)浸潤影下肺斑片浸潤治療青霉素Ｇ合成青霉素或頭孢氨基糖苷類紅霉素PEEP呼氣末正壓通氣→急性成人呼吸窘迫綜合征ＡRDS肺炎→無控制給氧小氣道→CＯPD(中性粒細胞）、哮喘氣道炎癥→氣道高反映性→哮喘(氣道重構(gòu)）→凌晨及夜間發(fā)張和加重

ＣＯPD肺部→過清音氣胸→鼓音肺心病→缺氧→肺血管痙攣收縮肺心病引起心律失?！啃栽绮⒎啃孕膭舆^速肺心病治療:先控制感染、改善癥狀→無效再抗心衰前縱膈→畸胎瘤、皮樣囊腫前上縱膈→胸腺瘤→肌無力中縱膈→淋巴源性腫瘤后縱膈→神經(jīng)源性腫瘤高碳酸血癥→機械通氣

PＣO2>50mmHg→刺激中樞→呼吸深快PＣO２＞80ｍmＨg→克制呼吸(1)二型呼衰:通氣局限性→COPD、阻塞(２)呼衰缺氧→鈣泵障礙→血鈣減少CＯ→影響血液中氧的釋放和傳遞支氣管擴張癥→痰液4層→下胸部、背部固定而持久粗濕啰音肺膿腫→痰液３層干性支氣管擴張→引流較好上葉支氣管→反復咯血治療→氨芐西林、阿莫西林合并厭氧→甲硝唑大咯血→頭低足高，左側(cè)臥位干啰音→性質(zhì)、強度、部位易變Velcｒo啰音→爆裂音→類似于撕扯尼龍線的細濕羅音→特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化重癥哮喘→寂靜胸,胸腹反常呼吸食管癌普查→拉網(wǎng)脫落細胞肺癌→厚壁偏心空洞→內(nèi)壁凹凸不平肺外表現(xiàn)：骨關(guān)節(jié)（杵狀指）、神經(jīng)系統(tǒng)、男性乳房發(fā)育、聲音嘶啞、肩背痛肺血栓栓塞→呼吸困難、胸痛、咯血暈厥→首發(fā)或者唯一癥狀肺血栓栓塞→右心功能異?！芩ㄓ昧魵饬康?、2、３s分別占肺活量的83%、96％、99%抗結(jié)核藥：強化→異煙肼+利福平+鏈霉素+吡嗪酰胺鞏固期:無吡嗪酰胺異煙肼DＮA、細胞壁周邊神經(jīng)炎利福平ｍRNＡ肝臟鏈霉素（氨基糖苷類）蛋白質(zhì)聽力、肝臟吡嗪酰胺吡嗪酸抑菌肝臟、高尿酸乙胺丁醇(抑菌劑)

RNＡ視神經(jīng)(1)慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅲ型肺結(jié)核）→肺紋理垂柳樣→長期痰菌陽性→傳染源（2）結(jié)核性風濕癥：多見于青年女性，四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚紅斑或結(jié)節(jié)（3)結(jié)核菌素實驗→僅表達感染,并不一定患病(4)結(jié)核好發(fā)部位→上葉尖后段、下葉背段語音震顫：用力呼氣量第1、２、3s分別占肺活量的８3%、9６％、99%（1)減弱或消失:肺泡內(nèi)含氣量過多（肺氣腫）、支氣管阻塞(阻塞性肺不張）、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫。（2)增強:大葉性肺炎實變期、肺阻塞、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫下肢靜脈實驗（1）深靜脈通暢實驗(Perthes實驗）:用來測定深靜脈回流情況，下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。陽性→深靜脈阻塞（２）大隱靜脈瓣膜功能實驗(Tｒenｄｅlenburｇ實驗)：用來測定大隱靜脈瓣膜的功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。(3）交通靜脈瓣膜功能實驗（Pｒatt實驗)：測定交通靜脈。下肢靜脈功能不全→倒流性(大隱靜脈曲張→瘙癢抓痕、濕疹、潰瘍）＋回流障礙性疾病Homaｎｓ陽性→下肢深靜脈血栓血栓閉塞性脈管炎→男性青壯年、吸煙→不可以熱療臨床表現(xiàn)：Ⅰ期→無明顯臨床癥狀、足背動脈搏動減弱Ⅱ期→間歇性跛行Ⅲ期→靜息痛Ⅳ期→指（趾)發(fā)黑、壞死心肌酶譜升高高峰恢復肌紅蛋白ＳMＢ2h內(nèi)→最早12ｈ1～2天肌鈣蛋白I(cTｎＩ)3~４h后12~24h７～10天肌鈣蛋白Ｔ（cＴnT)３~4h后２4~４8ｈ10~1４天肌酸激酶同工酶（CK－ＭB)4h內(nèi)16～24h3~4天心音（１)第一心音:心室收縮→房室瓣關(guān)閉振動（２)第二心音：心室舒張→積極脈和肺動脈瓣振動（３）第三心音:第二心音后→血液進入心室→心室壁和腱索振動(4)第四心音：第一心音前→心房收縮→血液充盈心室纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎癥狀心前區(qū)疼痛呼吸困難體征心包摩擦音（搔抓樣）心界擴大、Ewａrt征、心包叩擊音Ｘ線、心電圖(AVR除外)ST段背弓向下ST段背弓向下、肺野清楚、心影增大Ewarｔ征→大量心包積液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)，稱之為Ewart征表現(xiàn)為背部左肩胛角下呈濁音，語顫增強和支氣管呼吸音，是滲出性心包炎的體征。ＣＶＰ正常:５～10cmH2ＯCVＰ血壓因素解決↑↓心功能不全、血容量相對過多強心、擴血管正?！墓δ懿蝗?、血容量局限性補液實驗↓↓血容量嚴重局限性充足補液↑正常容量血管過度收縮擴血管↓正常血容量局限性適當補液奇脈：吸氣脈搏↓吸停脈吸氣→心包腔內(nèi)壓力升高,使心室舒張充盈受限，吸氣時體靜脈回流受限,右心室排入肺循環(huán)血量減少,而肺循環(huán)受呼吸負壓影響,肺血管擴張，致使肺靜脈回流入左心的血量減少,左心輸出量減少，以致脈搏減弱甚至消失。常見于右心衰竭、心包積液和縮窄性心包炎,以及嚴重哮喘等交替脈→強弱交替→左心衰、高血壓性心臟病、急性心梗、主閉水沖脈→驟起驟落→主閉(周邊血管征）、甲亢、嚴重貧血二尖瓣關(guān)閉不全→雜音向左腋下、左肩胛下傳導積極脈瓣狹窄→向頸部、胸骨上窩傳導二尖瓣狹窄→房顫二尖瓣脫垂→收縮中期喀喇音、收縮中晚期雜音T波高尖→異常Q波、SＴ段背弓向上抬高→ST恢復→壞死型病理性Ｑ波、缺血型Ｔ波倒置(數(shù)小時）（數(shù)小時后）（數(shù)天)(數(shù)月）(1）心?！募獠渴湛s期雜音→乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（2）心電圖運動負荷實驗陽性:運動中心電圖出現(xiàn)ＳＴ段下斜型或水平型下移≥0.1ＭV，連續(xù)時間大于２mｉn（3)急性心梗治療→解除疼痛(嗎啡、硝酸酯類、β受體阻滯劑→無心衰、休克等因素）、抗血小板、抗凝(肝素）、介入（１2ｈ內(nèi))、溶栓（12h內(nèi)、尿激酶）、抗心律失常、抗休克、治療心衰、ACEⅠ、調(diào)脂血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑ACＥⅠ血管緊張素Ⅱ受體克制劑ARBβ-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑CCB利尿劑ＡＡBCD代表藥物卡托普利氯沙坦美托洛爾硝苯地平氫氯噻嗪代謝影響改善胰島素抵抗、減少蛋白尿減少蛋白尿、擴張出球小動脈增長胰島素抵抗、血脂↑對血脂、血糖無影響血脂、血糖、血尿酸↑不良反映刺激性干咳、血管性水腫副作用少房室傳導阻滯、支氣管痙攣、克制心肌收縮力心率增快、下肢水腫低鉀、血脂、血糖、血尿酸↑適應癥左心室肥厚、伴心衰或心梗、合并糖尿病、腎病同ACＥⅠ、AＣEⅠ引起干咳的患者心率較快的中青年合并心絞痛合并糖尿病、冠心病、外周血管疾病、心絞痛輕、中度高血壓禁忌癥高血鉀、妊娠：致畸、雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐ＣR>225ｕmｏｌ／L同AＣEⅠ急性心衰、支喘、病竇綜合征、房室阻滯、外周血管病心衰、房室阻滯痛風、保鉀利尿劑忌用于高鉀血癥對血脂有影響→BD→β-受體阻滯劑、利尿劑氫氯噻嗪：抗尿崩血脂異常：甘油三酯TG＞2.27mmol/L（200mg／dl)總膽固醇ＴＣ>6.19mmoｌ/Ｌ(240mg／ｄl)惡性高血壓→腎臟受損→腎動脈壁纖維素樣壞死（1）哌唑嗪→輕、中度高血壓→減少心臟的前、后負荷→α１受體阻滯藥→低血壓(2)硝普鈉→重度高血壓室上性心動過速→突發(fā)、突止→刺激迷走神經(jīng)→腺苷→維拉帕米室性心動過速→房室分離、心室奪獲、室性融合波→利多卡因、電復律(血流動力學障礙)心臟驟?！翌潯峭诫姀吐衫浯碳ば穆蕼p慢→房室交界區(qū)細胞4期自動去極化減弱心衰病因缺血性心肌損害冠心病、心梗心肌炎、心肌病擴張型心肌病、病毒性心肌炎心肌代謝障礙糖尿病性心肌病、甲亢心后負荷過重高血壓、肺動脈高壓、積極脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄前負荷過重(1)瓣膜關(guān)閉不全→主閉、二閉、三閉（２）左右分流→間隔缺損、動脈導管未閉（３）循環(huán)血量增長→慢性貧血、甲亢Aｕstiｎ－Fｌｉnt雜音:積極脈關(guān)閉不全→反流明顯者向心尖傳導→舒張期雜音GrａhamStｅｅll雜音：肺動脈擴張→肺動脈瓣相對關(guān)閉不全→胸骨左緣第2肋間舒張期雜音腎上腺素:腎上腺髓質(zhì)分泌的重要激素,對α和β受體均有強大的激動作用，常用于心臟驟停、過敏性休克的搶救。治療量脈壓差→增大去甲腎上腺素:a受體激動劑,常用于升壓（血容量充足時)治療量脈壓差→減小房顫+預激→胺碘酮左房增大→P波增寬、有切跡房性早搏→不完全代償間歇→心房期間收縮擾亂了竇房結(jié)的正常節(jié)律房顫→第一心音強弱不等、心律極不規(guī)則、脈搏短絀→連續(xù)48小時需要轉(zhuǎn)復轉(zhuǎn)復前抗凝3周→凝血酶原時間國際標準化率INＲ2.0～３.0→轉(zhuǎn)復后法華林抗凝3～4周洋地黃→心衰+房顫+風心+心率快（減慢房室傳導)禁忌癥:（1）伴預激綜合征（2）高度傳導阻滯(３)伴病竇（4)肥厚型心肌病(5）心包縮窄（6)急性心梗（７)肺心病心衰中毒:(1）胃腸道最早出現(xiàn)(2）室早二聯(lián)律→最常見（3）心電圖：快速房性伴傳導阻滯、ST-T魚鉤樣(4）中樞:視物模糊、黃視中毒治療→嚴禁電復律（1)快速性:利多卡因、苯妥英鈉血鉀低→補鉀（２)緩慢性：阿托品擴張型心肌病肥厚型心肌病特點心腔擴大、心室擴張非對稱性室間隔肥厚心電圖房顫、傳導阻滯、病理性Q波少見左室肥大、病理性Q波治療β受體阻滯劑β受體阻滯劑、CＣＢ亞急性感染性心內(nèi)膜炎:(1)診斷→血細菌培養(yǎng)（2)檢查方法→超聲心動圖→贅生物(3）臨床表現(xiàn)→發(fā)熱、心臟雜音(４）血管征象→動脈栓塞、顱內(nèi)出血、Ｊaｎewａｙ損害（５）免疫性征象→腎小球腎炎、Oslｅr結(jié)節(jié)、Roｔh斑、類風濕因子陽性治療:青霉素+慶大霉素腸套疊→小孩→腹痛、便血、腹部包塊（臘腸樣腫物)→低壓空氣灌腸先天性巨結(jié)腸→常見→小腸結(jié)腸炎急性小腸扭轉(zhuǎn)→青壯年→臍周劇烈、連續(xù)性疼痛乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)→老年男性→鳥嘴征、馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢急性闌尾炎：（1)最故意義的臨床癥狀→轉(zhuǎn)移性右下腹痛(2）最故意義的體征→右下腹固定性壓痛腸鳴音減少或消失腸鳴音次數(shù)顯著減少→腹腔里有炎癥、損傷、出血等情況機械性腸梗阻→陣發(fā)性絞痛絞窄性腸梗阻→劇烈連續(xù)性腹痛腹腔閉合損傷（1）實質(zhì)臟器→腹腔穿刺→腹腔抽出不凝血(2)腹膜刺激征→胃液、膽液、胰液、腸液→空腔臟器（立位腹部平片)、肝臟、胰腺(３）脾破裂切除后→兇險感染→肺炎球菌(4）胰腺損傷并發(fā)癥①胰腺外傷、急性胰腺炎→３~4周→上腹包塊→胰腺假性囊腫②急性胰腺炎治療期間或后２～3周→連續(xù)高熱→胰腺膿腫急性胃炎（1)一般應激→胃黏膜受損→胃體、胃底Curlｉng潰瘍→嚴重燒傷（2）非甾體抗炎藥、乙醇→胃竇Ｃｕｓhiｎg潰瘍→中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性腹膜炎(腹脹加重→病情惡化）→致病菌：大腸埃希菌→混合性感染萎縮性胃炎自身免疫性胃炎A型慢性多灶萎縮性胃炎B型累及部位胃體、胃底胃竇發(fā)病率少見常見病因自身免疫反映幽門螺桿菌貧血常有無VｉtＢ12減少正常內(nèi)因子陽性多為陰性壁細胞抗體陽性多為陰性胃酸、胃泌素壁細胞減少→胃酸減少→胃泌素升高正?；驕p少胃大部分切除→貧血（HCI減少,影響鐵吸取）少部分是內(nèi)因子缺少→巨幼貧胃炎活動期→中性粒細胞浸潤十二指腸潰瘍→胃酸分泌多胃癌→淋巴轉(zhuǎn)移→直接蔓延→血行、腹腔種植庫瓦濟埃（Coｕrvｏisｉer）征:在胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸,且逐漸加深，膽囊顯著腫大（隨呼吸移動）,但無壓痛膽總管結(jié)石梗阻所致的黃疸病人→膽囊也常有慢性炎癥,囊壁因纖維而皺縮,且與周邊組織粘連而失去移動性，因而有黃疸但膽囊常不腫大，稱為Coｕｒvoｉsieｒ征陰性。出血量的估計正常人血量4０00~500０ｍl(1)每日出血量≥5ml→糞便隱血實驗陽性(2）黑便→每日出血量在5０~70ml以上(3）胃內(nèi)積血達250～30０ml→可引起嘔血(４)一次出血量不超過400ml→常由機體的組織液和牌血補充，并不出現(xiàn)全身癥狀(５）輕度休克（失血量＜２0%、8０0ml）→神志清楚、血壓正常或減少→不輸血(6）中度休克（2０％＜失血量<４0%）→神志淡漠、收縮壓7０～90(7）重度休克→（失血量>４0%、1600ml)→意識模糊、收縮壓＜70或測不到肝硬化Child-Pugh肝功能分級:膽紅素、白蛋白、凝血酶原、腹水、肝性腦病(1)門脈高壓→最早出現(xiàn)→肝脾腫大(脾竇擴張、紅細胞瘀滯）(２)門脈高壓→最有診斷價值臨床表現(xiàn)→食管胃底靜脈曲張→上消化道出血(常見并發(fā)癥)急性出血：內(nèi)鏡治療手術(shù)：脾切除＋賁門周邊血管離斷術(shù)（３)肝硬化失代償最突出的表現(xiàn)→腹水(4）最嚴重并發(fā)癥→肝性腦病:重要死因肝性腦病分期

氨→影響大腦能量代謝

肝癌→CT肝動脈碘油方法最敏感

(1）Ⅰ期:前驅(qū)期,輕度性格改變,可有撲翼震顫,舉止反常，腦電圖無明顯異常(２)Ⅱ期:昏迷前期,以精神錯亂、意識模糊、睡眠障礙、行為異常為重要表現(xiàn)，定向力和理解力減低，常出現(xiàn)→撲翼震顫,腱反射亢進,肌張力增高,錐體束征陽性。腦電圖常出現(xiàn)異常的慢波。（3)Ⅲ期:昏睡期,精神錯亂、昏睡為主,各種神經(jīng)病理征陸續(xù)出現(xiàn)，腦電圖出現(xiàn)明顯異常的θ波和三相慢波。(４)Ⅳ期：昏迷期，病人喪失神志，進入昏迷期,呼之不醒，各種反射消失，對各種刺激無反映，瞳孔散大,過度換氣，腦電圖出現(xiàn)Ｓ波。治療：①調(diào)整飲食、限制蛋白攝入②糾正電解質(zhì)和酸堿平衡③止血和清除腸道積血積糞④減少腸道安的生成和吸取:乳果糖、抗生素⑤促進氨代謝:Ｌ-鳥氨酸-L-門冬氨酸、鳥氨酸-a-酮戊二酸Ｌ-鳥氨酸－L-門冬氨酸

鳥氨酸-ａ-酮戊二酸→促進體內(nèi)尿素循環(huán)而減少血氨(1)谷氨酸鉀和精氨酸→對急性重癥肝性腦病無效（2）支鏈氨基酸(纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)→糾正氨基酸代謝不平衡,競爭芳香氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸:假性神經(jīng)遞質(zhì))進入血腦屏障,減少假神經(jīng)遞質(zhì)形成結(jié)腸破解→腹膜炎出現(xiàn)晚,但是重胰腺損傷→也出現(xiàn)晚，腹膜炎較輕肝內(nèi)膽管疼痛→連續(xù)性悶痛急性膽囊炎→連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇疝的治療腹股溝管：４～5cm深環(huán)→腹股溝中點上方２cm(1）1歲以內(nèi)嬰幼兒→暫不手術(shù)（２)1歲以上小兒、絞窄疝（腸壞死、局部感染）→只作疝囊高位結(jié)扎、不作修補（３)成年人→疝修補Fｅrguson→加強前壁→精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至→腹股溝韌帶上McＶay→加強后壁→精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至→恥骨梳韌帶上→后壁薄弱(4)無張力疝修補→人工高分子補片(5)嵌頓疝→嵌頓3～4小時內(nèi)、無腹部壓痛→手法復位如有腹膜炎、腸梗阻→手術(shù)滑動疝(ｓlidingｈerｎia)→腹腔的后位臟器連同被覆蓋的部分腹膜自管脫出,構(gòu)成部分疝囊壁的疝?；瑒羽拗凶畛Ｒ娀龅呐K器依次為乙狀結(jié)腸、盲腸、膀胱、子宮及附件等。Richｔer疝→嵌頓內(nèi)容物為腸管壁一部分Littre疝→小腸憩室最容易嵌頓的疝→股疝直疝三角（Hesｓeｌbａch三角、海氏三角)腸結(jié)核→回盲部,呈帶狀（長徑與腸長軸垂直)，跳躍征(造影劑),干酪樣壞死克羅恩病→整個消化道（回腸末端),縱行潰瘍,節(jié)段分布,鵝卵石征，炎性息肉，非干酪樣壞死潰瘍性結(jié)腸炎→連續(xù)性(直腸、乙狀結(jié)腸），鉛管征，彌漫性水腫,顆粒狀，粘液膿血便并發(fā)癥:三者常見→腸梗阻重癥潰結(jié)→中毒性巨結(jié)腸（橫結(jié)腸）家族性腸息肉的癌變率為100%→全結(jié)腸切除結(jié)腸癌:右半→腫塊型（回盲部）左半→浸潤性(狹窄,腸梗阻,頻繁腹瀉）Dｉxｏn手術(shù)(經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)）→距齒狀線5cm以上Ｍｉles手術(shù)(腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)）→腹膜折返以下急性胰腺炎→進食加重，嘔吐后不緩解誘因：暴飲暴食（１）血淀粉酶→最常用的診斷方法：數(shù)小時升高、6~8ｈ可測、24h高峰、４天降正常血淀粉酶>500U/dｌ（Soｍｏgyi法)→確診尿淀粉酶:２４ｈ升高、1W降正常(2)增強CT→診斷胰腺壞死(3)生長抑素:食管胃底靜脈曲張出血、急性胰腺炎①減少內(nèi)臟血流,減少門靜脈壓力，減少側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力,減少肝臟血流量②減少HＹＰERLIＮK＂＂\t＂_bｌａnｋ"胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和ＨYＰEＲLINK＂"\ｔ"_ｂｌank"膽囊的分泌,減少酶活性,對胰腺細胞有保護作用尿膽原→腸道重吸取肝細胞受傷、膽道受阻→結(jié)合膽紅素入血→尿膽紅素畢式Ⅰ式是在胃大部切除后,將殘胃直接與十二指腸吻合,多用于治療潰瘍病。畢式Ⅱ式是在胃大部切除后，將殘胃與近端空腸吻合→十二指腸潰瘍。T膽管引流→天天正常20０~４00ml→超過表達膽總管下端有梗阻肝膿腫→厭氧菌Zolｌｉnｇer－Ellison綜合征(Z-E綜合征；胃泌素瘤）：一種由胰腺或十二指腸的產(chǎn)胃泌素腫瘤引起的，以明顯的高胃泌素血癥，高酸分泌和消化性潰瘍?yōu)樘匦缘木C合征。發(fā)生部位→十二指腸降部十二指腸球后潰瘍→出血十二指腸前壁→急性穿孔十二指腸后壁→慢性穿孔胃癌→胃竇部胃潰瘍→胃小彎尿路感染→重要依據(jù)→真性細菌尿≥１05/ml慢性腎炎腎炎→靜脈腎盂造影前列腺增生→移行帶前列腺癌→外周帶（1）前列腺增生最早癥狀→尿頻（２）最重要癥狀→進行性排尿困難尿酸結(jié)石→不顯影感染性結(jié)石→磷酸鹽結(jié)石輸尿管結(jié)石→腎絞痛(1）結(jié)石<0.４cm:自行排出結(jié)石<0.6cm：藥物治療(2)０.6~2.０cm:ESＷL體外沖擊波碎石術(shù)結(jié)石＞2.０:經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)ＰＣNL腎臟電荷屏障受損→大量蛋白尿慢性腎衰→最早出現(xiàn)消化道癥狀無尿：<100ｍl/24h少尿：<400ml/24h造影劑、氨基糖甙類抗生素如慶大霉素、卡那和丁胺卡那霉素、多粘菌素B、磺胺類藥物、二性霉素→急性腎小管壞死分期血肌酐腎小球濾過率GFＲＣKD分期腎功能代償期1３3～1７760~90CKD２腎功能代償期186~４4230~６0CKD３腎功能衰竭期4４2~7071５~30CKD4尿毒癥期＞707＜15CKＤ5（1)慢性腎衰→VｉtD減少→鈣減少→甲狀旁腺功能亢進→鈣磷代謝異常（磷鎂鉀↑)低鈣，低鈉(2)貧血：輕、中度貧血（EPＯ)神經(jīng)系統(tǒng)：感覺異常、不寧腿綜合征死亡因素→心力衰竭（３）透析:血肌酐>44２umol/Ｌ、血鉀>6．5mmol/L、嚴重代酸病理性腎結(jié)核→初期病變→累及雙側(cè)皮質(zhì)臨床腎結(jié)核→累及單側(cè)髓質(zhì)腎結(jié)核(對側(cè)腎積水）→病變在腎、癥狀在膀胱→頑固的膀胱刺激癥狀,終末血尿結(jié)核性膀胱攣縮→膀胱擴大切除腎癌→透明細胞癌腎盂癌、膀胱癌→移行細胞癌急性腎小球腎炎→Ｃ３→4~8周恢復正常Ⅰ型急進性腎小球腎炎Ⅱ型急進性腎小球腎炎Ⅲ型急進性腎小球腎炎別稱抗腎小球基底膜型腎炎免疫復合物型腎炎少免疫復合物型腎炎病理新月體形成→線樣沉積新月體形成→顆粒狀沉積新月體形成→無沉積免疫抗腎小球基底膜型抗體（+)血清免疫復合物（＋)、C3↓中性粒細胞胞質(zhì)抗體（＋)治療強化血漿置換(首選）激素、環(huán)磷酰胺激素、環(huán)磷酰胺激素、環(huán)磷酰胺預后差居中較好（1）IgA腎炎→反復發(fā)作的單純血尿→腎小球源性血尿最常見的因素→最常見腎小球疾?。?）急性腎小球→電鏡下駝峰狀→一過性腎功能輕度下降→血尿→利尿、限制蛋白蛋白尿蛋白尿＞1５0mg/d腎小球性蛋白尿選擇性:白蛋白(小分子）非選擇性:病變重,IｇG腎小管性蛋白尿溶菌酶、β微球蛋白、核糖核酸酶溢出性蛋白尿血紅蛋白、肌紅蛋白、本周蛋白、M蛋白→多發(fā)性骨髓瘤腎病綜合癥→激素治療后→大量蛋白尿,血尿,腰部隱痛→考慮腎靜脈血栓（膜性腎病）成人→系膜增生型小孩→微小病變子宮韌帶→圓韌帶、宮骶韌帶(前傾）、主韌帶(下垂)、闊韌帶女性性特性:最先→乳房發(fā)育重要標志→月經(jīng)初潮雌激素→排卵前△5、排卵后△4、5孕激素→△4雌激素→乳腺導管增生、水鈉潴留孕激素→內(nèi)膜分泌期、乳腺腺泡、體溫上升子宮內(nèi)膜周期性變化：(1)月經(jīng)期:１~4天(2）增殖期：5~１4天(3）分泌期:15～２8天,早、中、晚→糖原小泡、頂漿分泌、糖原溢出異位妊娠：壺腹部、陰道排出三角形蛻膜宮內(nèi)妊娠→刮宮見絨毛查體→子宮漂浮感、子宮一側(cè)或后方觸痛性腫塊、邊界不清首選檢查→陰道后穹隆穿刺異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥→金標準:腹腔鏡宮頸舉痛→異位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)妊娠期高血壓(１)妊娠期高血壓:尿蛋白(—)(2)輕度子癇前期:尿蛋白（+）(3）重度子癇前期：尿蛋白（+++)、血壓≥160/110（4)子癇:抽搐、昏迷子癇解決→抽搐控制2小時后終止妊娠胎頭受壓→初期減速臍帶受壓→變異減速胎兒宮內(nèi)缺氧→晚期減速產(chǎn)后子宮內(nèi)膜→３周恢復胎盤附著部位→6周恢復18~20周→自覺胎動早產(chǎn)→28~3７孕周正常胎心→１1０~１60次/分骨盆入口徑線（1)對角徑:正常值１2.5~13cm，骶骨岬部上緣中點→恥骨聯(lián)合下緣距離(２）骨盆入口前后徑（真結(jié)合徑)：對角徑—(1．5～2)＝11ｃｍ(3）骶髂外徑：正常值18~2０cｍ中骨盆徑線(1)坐骨棘間徑：正常值10cｍ(2)坐骨棘間徑+中骨盆后失狀徑：1３.5cｍ骨盆出口徑線（1）坐骨結(jié)節(jié)間徑：８.5~9．５cm（2）坐骨結(jié)節(jié)間徑+出口后失狀徑:15ｃm產(chǎn)程(1)潛伏期延長:0～3ｃm,>1６h(2）活躍期延長：３~10cｍ，>８h(３）第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦＞2h、經(jīng)產(chǎn)婦>1h(4)活躍期停滯:宮口≥2h不擴張(5）第三產(chǎn)程：＜３0mｉn(６）總產(chǎn)程>2４h：滯產(chǎn)惡露:血性（血液、胎膜）、漿液、白色→3～4天、1０天、３周高催乳素血癥：PＲL>２５ng／mｌ→閉經(jīng)、溢乳、不孕、骨質(zhì)疏松→催乳素瘤→溴隱亭卵巢衰竭→卵泡對ＦSH敏感性下降雌激素減少→潮熱胎頭位置→以后囟為準30周前,臀先露大多可以自行轉(zhuǎn)為頭先露，３2周后轉(zhuǎn)復胎兒娩出、胎盤未出→數(shù)分鐘陰道出血→胎盤因素先兆子宮破裂→分娩期、子宮病理縮復環(huán)、下腹壓痛、胎心異常、血尿胎盤早剝→分娩期、突發(fā)劇烈腹痛、子宮板狀硬、Ｃoｕvelaire子宮(子宮紫藍色瘀斑)前置胎盤→妊娠晚期或臨產(chǎn)、無痛性反復性陰道出血陰道優(yōu)勢→乳桿菌線索細胞→細菌性陰道炎（加德納菌、魚腥臭）挖空細胞→HＰV感染假絲酵母菌→豆腐渣樣、內(nèi)源性感染滴蟲陰道炎→泡沫樣、“草莓樣”宮頸人工破膜→宮口≥３cm，宮縮乏力,產(chǎn)程延遲縮宮素→協(xié)調(diào)性宮縮乏力,宮口≥3ｃｍ(1）防止出血：胎肩娩出靜滴縮宮素(2)止血:胎兒娩出后出血多→麥角新堿羊水:早、中、晚→血、尿、痰３8周羊水→１0０0ml40周→800ml過期<300ml入盆→枕額徑最小徑→枕下前囟徑正常胎動≥3次/h子癇→死亡常見因素→腦出血孕產(chǎn)婦死亡率最高→產(chǎn)后出血HCG→合體滋養(yǎng)細胞，8~１０周高峰雌激素→胎盤，１0周子宮內(nèi)膜異位癥→卵巢(巧克力囊腫)、宮骶韌帶→實質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊（１）典型癥狀：繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重查體:觸痛性結(jié)節(jié)、附件觸及囊實性包塊（2）治療：假孕、假絕經(jīng)療法、手術(shù)治療→腹腔鏡、手術(shù)＋藥物子宮腺肌病→子宮均勻增大→孕激素不敏感→異位腺體呈增生期改變子宮脫垂→分娩損傷Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口、宮體在陰道手術(shù)治療:(１)年齡較輕、宮頸較長者→曼氏(Manｃhｅster)手術(shù)：宮頸部分切除（2）年齡大、無需生育→子宮全切＋陰道前后壁修補子宮肌瘤→婦科最常見良性腫瘤最常見婦科惡性→宮頸癌死亡率高→卵巢癌（1）分類:肌壁間、漿膜下、粘膜下（２)肌瘤變性：玻璃樣變（最常見）、紅色樣變（妊娠、產(chǎn)褥期)、囊性、肉瘤樣變(3）典型癥狀:經(jīng)量增多、經(jīng)期延長（月經(jīng)周期正常)Meiｇs征(梅格斯征）→盆腔腫瘤(卵巢纖維瘤)＋胸水+腹水子宮頸癌ＣＩNⅢ→重度異型+原位癌Ⅰ期局限子宮頸ⅠA:鏡下浸潤，深度<５mm、寬度＜7mmⅠB：臨床癌灶或>ⅠAⅡ期超越子宮ⅡA:侵犯陰道上2／３ⅡB:宮旁浸潤Ⅲ期陰道下1/3、骨盆壁、腎積水ⅢA:陰道下1/３ⅢＢ：骨盆壁Ⅳ期超過真骨盆ⅣA:侵犯鄰近盆腔器官ⅣB：遠處轉(zhuǎn)移（1）臨床表現(xiàn):陰道流血、流液（２）治療：ⅠB、ⅡA→廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)保存生育→切宮頸+淋巴結(jié)放療、化療（晚期、轉(zhuǎn)移復發(fā))子宮內(nèi)膜癌→腺癌子宮頸癌→鱗癌絨毛膜癌→血行子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌→直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移（為主)子宮頸癌→直接蔓延（為主）、淋巴轉(zhuǎn)移確診→分段診刮癥狀→絕經(jīng)后陰道流血Ⅰ期局限子宮體ⅠA：浸潤深度＜1/2肌層ⅠB:浸潤深度≥１/2肌層Ⅱ期侵犯宮頸Ⅲ期局限或區(qū)域擴散ⅢA:累及漿膜層、附件ⅢB：累及陰道、宮旁ⅢＣ:盆腔淋巴結(jié)、腹積極脈旁淋巴結(jié)Ⅳ期ⅣA:侵犯鄰近膀胱、直腸ⅣB：遠處轉(zhuǎn)移(腹腔內(nèi)、腹股溝淋巴結(jié)）卵巢腫瘤卵巢表面無腹膜→生發(fā)上皮→深層是白膜(１）上皮性腫瘤→CＡ125→最常見的卵巢腫瘤卵巢漿液性囊腺瘤:常見，向輸卵管上皮分化卵巢粘液性囊腺瘤:體積大、多房(2）卵巢顆粒細胞瘤(低度惡性)+卵泡膜細胞(良性）-纖維瘤→雌激素,子宮內(nèi)膜增生（3)無性細胞瘤→放療(4）卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）→ＡFP、化療(5）成熟畸胎瘤（皮樣囊腫）→最常見良性卵巢腫瘤未成熟→惡性限度逆轉(zhuǎn)妊娠滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、hCG升高→B超：落雪狀或蜂窩狀→及時清宮、隨訪2年侵襲性葡萄胎葡萄胎排空半年內(nèi)、ｈCG升高→有絨毛結(jié)構(gòu)絨毛膜癌葡萄胎排空1年以上、無間質(zhì)和絨毛轉(zhuǎn)移→肺、陰道(紫藍色結(jié)節(jié)）半年至1年→絨癌和侵襲性葡萄胎都有也許繼發(fā)于流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠→多為絨癌治療→以化療為主無排卵性功血:青春期、絕經(jīng)期→單相體溫、月經(jīng)周期長短不一→雌孕激素、診斷性刮宮排卵性功血:生育期（1)黃體功能局限性:月經(jīng)周期縮短→氯米芬促卵泡發(fā)育、ｈCG、補充孕激素（黃體酮)(2）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：黃體萎縮期過長→hCG、補充孕激素(黃體酮）閉經(jīng)下丘腦ＧｎRＨ（最常見)→垂體（LH/FSH、垂體梗死：希恩綜合征、腫瘤）→卵巢(雌孕激素）→子宮(Aｓhｅrmａn：人流后)→陰道（1)垂體興奮實驗(GｎRH刺激實驗）:注射ＧｎＲH后ＬH無升高→垂體性閉經(jīng)(2)孕激素實驗:有反映（Ⅰ度閉經(jīng)、撤藥出血）、無反映(雌孕序貫→撤藥出血→Ⅱ度閉經(jīng))雌孕序貫→無撤藥出血→子宮性多囊卵巢綜合征（PCＯS)(1）診斷:月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、高雄激素、卵巢多囊、多毛、肥胖、痤瘡(２）治療:口服避孕藥、減少雄激素水平宮頸糜爛→不適于安全套哺乳期→不適于避孕藥負壓吸引術(shù)→妊娠１0周內(nèi)鉗刮術(shù)→10～14周藥物流產(chǎn)→停經(jīng)<49天藥物流產(chǎn)：米非司酮(抗孕激素)、米索前列醇（子宮興奮、宮頸軟化）缺鐵敏感指標→鐵蛋白（轉(zhuǎn)鐵蛋白+鐵)→缺鐵會減少缺鐵可靠指標→骨髓鐵染色示骨髓小粒可染鐵消失→補充鐵劑,血紅蛋白正常后→4～6月貯存鐵→鐵蛋白＋含鐵血黃素食物(鐵3+)→還原后為2+→吸取(十二直腸和空腸上段）→氧化（銅藍蛋白）→３+鐵蛋白→2+血紅蛋白營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血:骨髓象→核幼漿老紅細胞減少明顯ＶiｔB12→回腸(1）多呈虛胖體型或輕度浮腫,毛發(fā)稀疏、發(fā)黃，偶見皮膚出血點（2）表情呆滯、嗜睡、對外界反映遲鈍、少哭或不哭（３)智力發(fā)育和動作發(fā)育落后、甚至倒退，如本來已會認人、會爬等,病后又都不會(4）不協(xié)調(diào)和不自主的動作,肢體、頭、舌甚至全身震顫、肌張力增強，腱反射亢全血細胞減少(三系減少：血紅蛋白、網(wǎng)織、血小板、白細胞)→再障、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性白血病、巨幼紅細胞性貧血等（1)再生障礙性貧血:無肝脾腫大→雄激素、免疫克制、造血生長因子、造血干細胞(２)骨髓增生異常綜合征MDS→骨髓原始細胞＜30％、RAEB－ｔ(Auｅr小體)→雄激素、化療(3）異體造血干細胞移植：再障、MDS、淋巴瘤、白血病溶血性貧血(1)血管內(nèi)溶血:血液循環(huán)中紅細胞破壞→血紅蛋白尿、黃疸輕①PNＨ陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白:尿酸溶血實驗（Hａｍ實驗）②血型不合溶血（２)血管外溶血：脾臟→單核吞噬系統(tǒng)裂解紅細胞→珠蛋白+血紅素:貧血、黃疸、肝脾↑①溫抗體型自身免疫性溶血性貧血:Coｏmbs(抗人球蛋白)實驗→激素②遺傳性球形細胞增多癥：紅細胞脆性下降→脾切除白血病鑒別急淋白血病急粒白血病急單白血?。ǎ肈13~15)過氧化物酶陰性強陽性—～+糖原染色PAS成塊淡紅色、顆粒淡紅色、顆粒非特異性酯酶NＳE—NaF克制<50％NａＦ克制≥5０%中性粒細胞堿性磷酸酶ＮAP增長減少正?；蛟鲩LAｕｅｒ小體—++（1）中性粒細胞堿性磷酸酶NAP增長:急淋、急單、慢粒急性變、再障、類白血病、嚴重感染(2)中性粒細胞堿性磷酸酶NAP減少:急粒、慢粒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、SLE急性白血病→原始細胞增多≥３0%，骨髓三系下降→貧血、出血、感染+肝脾腫大(急淋)(1)急性淋巴細胞→ＶP,DVＰ（柔紅霉素,長春新堿,激素：潑尼松)(2)急性粒細胞白血病→DＡ,ＩA方案(3）貧血因素→紅系增殖受白血病細胞干擾(4)急性單核白血病→牙齦腫脹，口腔潰瘍?nèi)词骄S甲酸→M3型(t１5；１7)→早幼粒細胞→骨髓大量早幼粒，Aueｒ小體→DIC慢粒白血病→脾臟腫大,Pｈ染色體，ＢCR/ABL基因,t(9;2２）(ｑ3４；11)→羥基尿、伊馬替尼、分子靶向治療、干擾素霍奇金淋巴瘤:無痛性頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大→全身癥狀→周期性發(fā)熱、酒后淋巴結(jié)痛非霍奇金淋巴瘤：無痛性頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大→結(jié)外累及→回腸（1)霍奇金淋巴瘤:ABVD方案（2）非霍奇金淋巴瘤：CHOＰ方案(3）分期:Ⅳ期→多個結(jié)外,涉及肝、骨髓多發(fā)性骨髓瘤:骨痛、紅細胞錢串樣、骨髓漿細胞＞30％、球蛋白(M蛋白）出血性疾病過敏性紫癜→血管壁異常→皮膚黏膜出血(1）血友病甲：8血友病乙:9（２)過敏性紫癜：單純型、腹型(皮膚紫癜＋腹痛)、關(guān)節(jié)型、腎型(皮膚紫癜+腎炎)（3)特發(fā)性血小板減少性紫癜ＩTＰ:肝脾不大、巨核細胞增多、血小板減少→首選激素（4)嚴重感染→DIＣ→FⅧ:C下降病前有“上感”病史：過敏性紫癜、IＴP、亞急性甲狀腺炎、病毒性心肌炎、急性腎炎血制品最易污染→血小板→輸血死亡首要因素輸血過敏→血漿輸血常見→非溶血性發(fā)熱反映輸血嚴重→溶血反映高鉀血癥:心動過緩，Q-T間期縮短,T波高尖對稱低鉀血癥:U波、肌無力，心動過速腺垂體：細胞分泌的激素(７種）：生長激素、催乳素、促甲狀腺激素、促性腺激素(黃體生成素和卵泡刺激素)、促腎上腺皮質(zhì)激素（ＡCTＨ)和黑色細胞刺激素神經(jīng)垂體:抗利尿激素和催產(chǎn)素，神經(jīng)垂體自身不會制造激素,而是起一個倉庫的作用。小劑量地塞米松克制實驗→鑒別肥胖癥和皮質(zhì)醇增多癥（血皮質(zhì)醇不被克制)大劑量地塞米松克制實驗→垂體性Cusｈｉｎｇ病（克制、尿１7-羥皮質(zhì)醇↑)→垂體微腺瘤嗜鉻細胞瘤:兒茶酚胺：去甲腎上腺素(NA）、腎上腺素(Ad）、多巴胺(DA)→酪氨酸結(jié)合(1)血壓不穩(wěn)定、便秘、腸蠕動，膽囊括約肌減弱（2)高血壓危象:酚妥拉明胰島素瘤常有典型的Whipplｅ三聯(lián)征表現(xiàn),即:（1)低血糖癥狀、昏迷及精神神經(jīng)癥狀，天天空腹或勞動后發(fā)作；（2)發(fā)作時血糖低于2．８mmｏl／L;(3)口服或靜脈注射葡萄糖后,癥狀可立即消失口服降糖藥（1）磺脲類（格列美脲、格列齊特、格列本脲等）→促進胰島素分泌→低血糖（2）非磺脲類(那格列奈、瑞格列奈)→促進胰島素分泌(3）噻唑烷二酮類（格列酮類）→胰島素增敏劑(4)a糖苷酶克制劑(阿卡波糖、伏格列波糖)→延緩糖吸取→胃腸道反映（5)雙胍類(苯乙雙胍、二甲雙胍）→克制肝糖原分解,減少消化道對食物的吸取,不刺激胰島素分泌→乳酸酸中毒黎明現(xiàn)象→黎明胰島素抵抗,血糖升高Ｓomoｇyｉ效應→夜間出現(xiàn)低血糖，之后反跳性高血糖糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷→補液(首選鹽水)、同時靜脈小劑量胰島素正常人血糖超過８.９~１0.0mmol／Ｌ時，即可查出尿糖,這一血糖水平→腎糖閾值→腎糖閾診斷：靜脈血糖測定血糖糖尿病腎病4期:大量蛋白尿→0．5g/２4h糖尿病腎病(腎小球性質(zhì)）→蛋白尿糖尿病→周邊神經(jīng)病變最常見腎上腺氣質(zhì)功能減退→皮膚色素沉著→氫化可的松（感冒、發(fā)熱劑量加倍)循環(huán)血量減少→腎素-血管緊張素-醛固酮→保鈉保水、排鉀晶體滲透壓↑→抗利尿激素(血管加壓素，VP、ADH）→遠曲小管、集合管→水重吸取(1)中樞性尿崩：血管加壓素減少→加壓素實驗（陽性、與腎性鑒別)→去氨加壓素缺鉀和缺鎂→常同時存在補鉀濃度不能超過→0.3%、每小時＜20mmol甲亢→血鎂、鉀減少；血鈣正常;尿鉀、尿鈣、尿磷增長甲亢性周邊性癱瘓→男性甲狀腺癌最常見→乳頭狀癌甲狀腺髓樣癌（內(nèi)分泌瘤）→濾泡旁細胞→降鈣素甲減→自身免疫性甲狀腺炎→Ｔ4下降,TＳH升高→終身服用左甲狀腺素（起始劑量２５u）呆小癥→幼年時甲狀腺激素缺少侏儒癥→幼年時生長激素缺少按引起甲亢的因素可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類(１)原發(fā)性甲亢：最常見,是指在甲狀腺腫大的同時,出現(xiàn)功能亢進癥狀。病人年齡多在20～40歲之間，腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出（2)繼發(fā)性甲亢:較少見，如繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢,病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫數(shù)年，以后才出現(xiàn)功能亢進癥狀→手術(shù)切除多4０歲以上,腺體結(jié)節(jié)性腫大,兩側(cè)多不對稱,無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害(3)高功能腺瘤：少見，甲狀腺內(nèi)單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)周邊的甲狀腺組織呈萎縮改變,無眼球突出→甲狀腺核素掃描→手術(shù)切除FT3、FT４→不受甲狀腺激素結(jié)合球蛋白影響→首選指標TSＨ→最敏感甲亢合并妊娠→丙硫氧嘧啶(不能通過胎盤）→克制甲狀腺素合成,克制T４轉(zhuǎn)化成Ｔ3碘劑→克制釋放→術(shù)前準備（心率<９0、基礎代謝率＜20％）I131治療→術(shù)后復發(fā)、心臟病甲亢妊娠４～6月、有壓迫→手術(shù)（上貼下離）甲狀腺觸痛→亞急性甲狀腺炎甲亢手術(shù)禁忌:（1）青少年(2）妊娠后期（3）癥狀輕(4）老年或不能耐受單純甲狀腺腫大→甲狀腺功能正常青春期、妊娠期甲狀腺需求增大→生理性甲狀腺腫大青春期腫大→小劑量甲狀腺素甲亢危象(1）誘因:應激狀態(tài),如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等（2）癥狀：上吐下瀉、高熱大汗、譫妄昏迷（3)檢查：ＦT3、FT4↑、ＴSＨ↓、白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)↑(甲亢時減少)(4)治療首選→丙硫氧嘧啶抗甲狀腺藥物副作用→白細胞<3*109→停藥，升白甲亢→房顫乳腺癌(導管上皮癌變）三苯氧胺(他莫昔芬）→抗雌激素Ｔｉｓ：原位癌Ｔ1:瘤塊≦2cm,沒有擴散T2：2﹤瘤塊≦5cｍＴ3:瘤塊﹥5cｍ,浸潤至腋下淋巴結(jié)T4：已經(jīng)浸潤轉(zhuǎn)移到遠離乳房的部位,如肺、肝、腦或遠處淋巴結(jié)乳腺癌擴大根治術(shù)→乳腺,胸大肌，胸小肌，腋窩和胸骨旁淋巴結(jié)（擴大）炎性乳癌→預后最差保乳手術(shù)→術(shù)后化療曲妥珠單抗→Her-2脊髓半切綜合征（Brown－Ｓequarｄ）：同側(cè)運動和深感覺障礙、對側(cè)痛溫覺→髓外腫瘤硬膜外血腫→中間清醒期,雙凸鏡影硬膜下血腫(急性、慢性:3周到數(shù)月）→新月形化膿性腦膜炎→硬膜下積液動脈瘤→蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血→顱高壓三征，視野障礙，腦膜刺激征（頸直、克氏、布氏）小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)→瞳孔先縮小→再擴大枕骨大孔疝→瞳孔忽大忽小三偏綜合征→內(nèi)囊(大腦中動脈)→對側(cè)出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲腦出血（首選ＣＴ)→活動→大腦中動脈（豆紋動脈:殼區(qū)）腦出血ＭRI:Ｔ１高、Ｔ２高CT:不能用于腦血栓的初期診斷、排除腦出血腦血栓（首選MRI）→安靜腦血栓ＭRI:Ｔ1低、Ｔ2高重型顱腦損傷常見→消化道出血致命→肺炎顱腦對沖傷→左枕部→右額顳軟癱：下運動神經(jīng)元受到損害→所支配的肌肉力量減弱，肌肉松弛,并逐漸萎縮,同時腿反射減弱消失，又稱“弛緩性癱瘓”硬癱：上運動神經(jīng)元受到損害→高級中樞失去對低檔中樞控制,肌肉無法隨意動作,感覺減退或消失,但肌肉張力增大,對刺激極為敏感，容易發(fā)生不自主收縮，又稱痙攣性癱瘓小腦蚓部→軀干共濟失調(diào)小腦半球→同側(cè)肢體共濟失調(diào)原發(fā)三叉神經(jīng)痛→感覺，角膜反射正?！R西平繼發(fā)三叉神經(jīng)痛（顱內(nèi)、外器質(zhì)性疾?。悄し瓷錅p退,下頜偏向?qū)?cè)面神經(jīng)炎：耳痛、額紋消失、不能閉眼、鼻唇溝消失偏頭痛:常見→無先兆偏頭痛視覺先兆苯噻啶→5－羥色胺對抗劑，并有很強的抗組胺→偏頭痛帕金森氏病：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性→紋狀體多巴胺下降(1）臨床表現(xiàn):靜止性震顫(首發(fā)）、鉛管樣強直、隨意動作減少、前沖或慌張步態(tài)（２)治療：左旋多巴、多巴胺受體激動劑(溴隱亭、初期年輕）、抗膽堿能(震顫、年輕)癲癇:診斷→依據(jù)臨床表現(xiàn)輔助檢查：腦電圖EEG(1）丙戊酸鈉→對各種類型的癲癇有效、大（全身強直－陣攣)-小發(fā)作(2）乙琥胺→小發(fā)作（失神發(fā)作)(３）癲癇連續(xù)發(fā)作→地西泮(4）用藥:單一用藥,個體,根據(jù)類型，長期急性脊髓炎（急性橫貫性脊髓炎性病變）→上感病史、截癱（肌力,大小便)、感覺障礙脊髓灰質(zhì)炎→不對稱性遲緩性癱瘓，無感覺障礙,雙峰熱低鉀→四肢弛緩、無感覺障礙重癥肌無力→神經(jīng)肌肉接頭處自身免疫性疾病、晨輕暮重、無感覺障礙確診→反復神經(jīng)電刺激（RＮＥS）:低頻遞減≥1０%、高頻增大≥２0０%吉蘭巴雷綜合癥（急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、GＢS）→自身免疫介導（1）病史:起病有胃腸道或呼吸道感染癥狀或疫苗接種史手套襪樣感覺減退（2)運動障礙:首發(fā)→四肢（雙腿)對稱性弛緩性癱瘓→上升性麻痹,感覺障礙輕(3）腦神經(jīng)受累:最常見→雙側(cè)面神經(jīng)（4）腦脊液:蛋白-細胞分離，蛋白高、細胞數(shù)正常（5)治療：血漿置換、免疫球蛋白、激素、抗生素?病毒性腦炎→在彌漫性δ波單純皰疹病毒性腦炎→包涵體精神障礙：（１)認知障礙:感知障礙（幻聽）、思維障礙、記憶障礙①議論性幻聽:有人議論他，能聽見說他的聲音關(guān)系妄想：有人議論他,聽不到聲音②逼迫性思維:自己的思想、反復出現(xiàn)強制性思維：不是自己的思想(2）智能障礙：精神發(fā)育遲滯、癡呆（3）情感障礙：低落、焦急、恐驚等（4)意志行為障礙（5)自知力:認知、判斷能力阿爾茨海默病AＤ:記憶力減退（首發(fā))、人格改變、腦萎縮、Haｃhｉnski評分≤4分血管性癡呆VD:情感脆弱、近記憶力障礙、癡呆出現(xiàn)晚、Ｈachiｎsｋi評分≥7分精神分裂癥：無意識障礙、初期性格改變(１）重要癥狀：評論性、爭論性或命令性幻聽、原發(fā)性妄想、情感反映與外界刺激不符(2)陽性癥狀:神經(jīng)功能亢奮,涉及幻覺、妄想、思維聯(lián)想障礙、不協(xié)調(diào)的情志活動（3)陰性癥狀：神經(jīng)功能減退，涉及思維貧乏、情感淡漠、意志減弱精神分裂治療：急性期治療(6周)氯丙嗪→前庭嘔吐無效第一代藥→氯丙嗪（中腦邊沿系統(tǒng):阻止D2受體）→陽性癥狀→錐體外系不良反映第二代→利培酮、奧氮平（強有力的D２拮抗劑)→陽性(緊張性木僵）+陰性癥狀心境障礙糖尿病→抑郁情緒(1）抑郁癥:情緒低落、思維遲緩、意志活動減退→克制5-羥色胺再攝取(氟西汀)(2)雙相障礙:躁狂(碳酸鋰→中毒反映:震顫，共濟失調(diào))＋抑郁神經(jīng)癥性障礙（1）驚恐障礙(急性焦急障礙)：突發(fā)突至、驚恐體驗伴瀕死感、間歇正?！让着撩?2）恐驚癥：廣場、社交、特定恐驚→行為治療(首選）、最佳治療(心理+藥物)(3)廣泛性焦急障礙：精神性焦急（4)逼迫障礙（逼迫意念）：違反自己意愿的逼迫行為（５)分離性障礙（癔癥、歇斯底里癥）:內(nèi)心沖突和愿望的轉(zhuǎn)換、自我身份喪失急性腦病綜合癥（譫妄綜合癥→視幻覺）:意識障礙、行為沒有目的、注意力無法集中夜驚→非快動眼期、清醒后無記憶關(guān)系妄想→無關(guān)的認為有關(guān)系刻板言語→反復簡樸的話思維奔逸→意念一個接一個人格解體→對軀體某一部位異常體驗急性應激狀態(tài)→幾分鐘，幾小時→血糖升高創(chuàng)傷后應激狀態(tài)→精神創(chuàng)傷性事件發(fā)生后數(shù)天至６個月內(nèi)發(fā)病,病程至少連續(xù)1個月以上遺忘綜合征(柯薩克夫綜合征:酒精、感染、外傷）：記憶障礙、虛構(gòu)、定向障礙軀體形式障礙→是一種以持久地緊張或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特性的神經(jīng)癥，患者因各種軀體癥狀反復就醫(yī),各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。風濕性疾病的分類（1）彌漫性結(jié)締組織病:類風濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、特發(fā)性炎性肌病、干燥綜合征(2)脊柱關(guān)節(jié)病：強直性脊柱炎、Reitｅr綜合征（尿道炎、結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎)、銀屑病關(guān)節(jié)炎（3）退行性變：骨關(guān)節(jié)炎（4)晶體性關(guān)節(jié)炎：尿酸鈉(痛風)、焦磷酸鈉、羥基磷灰石(5)和感染相關(guān)：風濕熱、反映性關(guān)節(jié)炎(腸道、泌尿道感染后）自身抗體（1)抗核抗體ＡNA:類風濕性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織?。?)類風濕因子RＦ:類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、SLE、硬皮?。ǎ常┛怪行粤＜毎麧{抗體AＮCA：Weｇｅneｒ肉芽腫(4）抗磷脂抗體APL:血栓形成、血小板減少、習慣性流產(chǎn)(5)抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體ＣCP→類風濕性關(guān)節(jié)炎Rｅｉtｅｒ病→反映性關(guān)節(jié)炎→指繼發(fā)于身體其他部位感染的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎，腸道或泌尿生殖道感染后的反映性關(guān)節(jié)炎最為常見。非感染性關(guān)節(jié)炎:骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎ＯA:遠端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)→軟骨退行性改變（1)病理:近端指間關(guān)節(jié)的骨樣腫大結(jié)節(jié)稱為hebeｒｄｅn結(jié)節(jié)→希伯登結(jié)節(jié)（1)癥狀:疼痛、僵硬和粘著感≤30min(2）體征：關(guān)節(jié)彈響，骨摩擦音、壓痛、畸形、活動障礙、方形手類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷:Ｘ線+ＲF抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCP(1)晨起關(guān)節(jié)僵硬至少30min(≥6周）（２)3個或3個以上關(guān)節(jié)腫(３）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（４）對稱性關(guān)節(jié)腫(≥6周）（5)皮下結(jié)節(jié)(≥6周）（6）手X線有侵蝕或有明確的骨質(zhì)（7)類風濕因子陽性（滴度>1:32)(8)手→“天鵝頸、紐扣花”畸形治療：非甾類抗炎藥、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、糖皮質(zhì)激素(不首選)類風濕關(guān)節(jié)炎→甲氨蝶呤＋來氟米特(改善癥狀、控制病情)強直性脊柱炎:骶髂關(guān)節(jié)、骨盆突起壓痛→上升至脊柱→“竹節(jié)樣”改變、HＬＡ-B27系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷:1１項中符合≥4項，可診斷ＳＬE診斷：(1）頰部蝶形紅斑（2)光過敏:對日光有明顯的反映，引起皮疹（3)口腔潰瘍(4)關(guān)節(jié)炎:非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，指、腕、膝關(guān)節(jié)（5)漿膜炎:胸膜炎或心包炎(6）腎臟病變:尿蛋白>０.5g／２4h或＋++,或管型（7）神經(jīng)病變：癲癇或精神病(8）血液學疾病:溶血性貧血、白細胞或血小板減少(９）免疫學異常：抗ｄs-DNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性、抗磷脂抗體陽性、抗核抗體抗核抗體ANA→篩查抗雙鏈DＮA(dsＤNA)抗體→確診、活動性抗SM抗體→特異性高治療：(1)一般治療:患者宣教、對癥治療（2)藥物治療:糖皮質(zhì)激素(首選）、SLＥ活動期或腎炎→激素＋環(huán)磷酰胺痛風:確診→關(guān)節(jié)液或痛風石活檢為尿酸鹽結(jié)晶(１）特性性關(guān)節(jié)炎：單側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)常見（紅、腫、熱、痛）(2)尿路結(jié)石、腎絞痛(３)高尿酸血癥骨折初期并發(fā)癥：休克、周邊組織損傷、骨筋膜室綜合征→脂肪栓塞骨折晚期并發(fā)癥：（１)損傷性骨化:肘關(guān)節(jié)（2)關(guān)節(jié)僵硬:最常見（3)缺血性肌攣縮：骨筋膜室綜合征→最嚴重并發(fā)癥：爪形手、爪形足（4）墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成:長期臥床（５)開放性骨折→最常見并發(fā)癥→感染(6)脛骨平臺骨折→創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(7)肱骨髁上骨折→移位→內(nèi)、外翻畸骨折愈合：血腫炎癥機化期(2周)、原始骨痂形成期(4~8周）、骨痂改造期（8~１2周）功能復位:(1）功能復位→旋轉(zhuǎn),分離必須矯正(2)縮短移位：成人<1ｃｍ、兒童＜２cｍ(３)側(cè)方或垂直移位需完全復位、與關(guān)節(jié)活動方向一致不需要（4)長骨對位>1/3、干骺端>３/4脛骨中1／3骨折→骨筋膜室綜合征脛骨中下1／3骨折→移行處、延遲愈合（骨營養(yǎng)動脈)股骨頸骨折:Paｕｗels角>50°→內(nèi)收骨折、不穩(wěn)定性骨折、外旋45~６０°Pａｕwels角<30°→外展骨折、穩(wěn)定性骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折:外旋9０°股骨頸骨折頭下型:易缺血壞死橈骨頭半脫位（X線陰性):手法復位、無需固定克林霉素→骨與關(guān)節(jié)感染髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位):患肢縮短、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形正中神經(jīng):拇指對掌、拇示指捏物橈神經(jīng)：第1、2掌骨背面感覺、垂腕尺神經(jīng):內(nèi)收、外展、爪形手、Fｒoment腓總神經(jīng)：損傷→內(nèi)翻，足下垂Aｌｌen實驗（+):尺橈動脈不通暢、損傷示指腱鞘炎→魚際間隙創(chuàng)口污染嚴重→可先清創(chuàng)閉合→二期修復肌腱和神經(jīng)掌深部感染→掌側(cè)切開L5－Ｓ１突出（常見):跖屈無力、踝反射減弱或消失骨與關(guān)節(jié)結(jié)核→脊柱(腰椎)→常見化膿性關(guān)節(jié)炎→腫脹血源性骨髓炎（金葡)→不腫,劇痛肩周炎→活動疼痛加重,活動受限→治療：堅持活動骨腫瘤：（1）骨囊腫:干骺端、邊界清楚(2）骨軟骨瘤:疣狀突起、邊界清楚、無骨膜反映（３）骨巨細胞瘤:泡沫樣改變（４)骨肉瘤：Codman三角或呈“日光射線”形態(tài)（5）尤因肉瘤Ewing：洋蔥皮樣改變雙手占5%、雙下肢占5＊9%、軀干占3*9%(1）燒傷深度：Ⅰo燒傷→表皮淺層、無水皰淺Ⅱo燒傷→真皮淺層、大小不一水皰深Ⅱo燒傷→真皮深層、紅白相間Ⅲｏ燒傷→皮膚全層、攪痂(2）燒傷分度:輕度:Ⅱo燒傷＜10%中度:10%＜Ⅱo燒傷<３０%或Ⅲｏ燒傷<10%重度:Ⅱo燒傷：３０～50%或Ⅲo燒傷１0～２0%燒傷補液:面積*體重*１.5（膠體、晶體）＋2０23ml(水分、５%葡萄糖)術(shù)后8小時補一半燒傷額外補液：成人→1.0ml兒童→１.5ml嬰兒→2.０mｌ全腸外營養(yǎng)→必需:非必需氨基酸→1：２創(chuàng)傷應激→糖運用下降,糖異生增多７0ｇ→高血糖成人天天基礎能量=體重*２5kｃａl嚴重感染→３０~35kcａl糖異生天天消耗７0ｇ蛋白火器傷→延期5天左右縫合爆炸傷→清創(chuàng)后二期縫合擠壓傷:擴容，堿化尿液丹毒：β溶血性鏈球菌有芽孢厭氧菌感染:破傷風、氣性壞疽（1)破傷風：外毒素→毒血癥、張口困難、最重要的措施→控制肌肉痙攣、窒息（2）氣性壞疽:產(chǎn)氣莢膜梭菌、a毒素（卵磷脂酶)、皮下氣腫、大理石樣斑紋出生時頭圍：３３~34cm身高50cm2歲以后每年長5~7cm1歲小孩(嬰兒)體重10kg

身高75ｃm

胸圍=頭圍＝46cm２歲小孩頭圍=48cm乳牙20枚→3歲前出齊恒牙→６歲前囟→最遲２歲閉合腕部骨化中心＝歲數(shù)＋１疫苗接種剛出生：卡介苗、乙肝疫苗（0、1、6)２個月：脊髓灰質(zhì)炎疫苗(2、3、４)4歲3個月：百白破疫苗（3、４、5）2歲、6歲8個月：麻醉疫苗(8)6歲1歲左右嬰兒總能量→100kcａl／kｇ（基礎代謝55%)總液體量→150mｌ/kg（1）人乳:蛋白含量低（β-絡氨酸、含磷少：利于鈣吸取、凝塊?。?２）天天奶量（8%的糖牛奶）→１00ｍl／kｇ每日補水量＝總液體量—糖牛奶量（3)輔食:四季→汁泥末碎（1～3、４~6、７~９、１０～12）幼兒營養(yǎng)不良→皮下脂肪→自發(fā)性低血糖脂肪消失順序：腹部→軀干→四肢→面頰腹部皮下脂肪:輕度→0.4~０.８cｍ中度→＜0.4重度→消失蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良:最早出現(xiàn)的癥狀→體重不增并發(fā)癥:低血糖最常見的維生素缺少→維生素A、Ｄ:Ａ缺少最早出現(xiàn)暗適應延長營養(yǎng)不良補充:從最低需要量開始輕度→80～100kａl/kg.d中度→６0~8０kaｌ/ｋg.ｄ重度→40～6０kal／kg.d維生素D缺少性佝僂病:多見于3個月以內(nèi)嬰兒(1)維生素Ｄ缺少→腸道吸取鈣、磷減少→血鈣↓→甲狀旁腺分泌①甲狀旁腺分泌增長：腎小管重吸取磷↓→血清鈣、磷↓→骨礦化受阻→佝僂?、诩谞钆韵俜置跍p少:血鈣不能恢復正?！肿愠榇ぐY(2)顱骨軟化(3~6個月,激期)：最早體征９個月：方顱（3）診斷：血清25-（ＯH)－D３下降金標準:血生化+骨骼X線(骨質(zhì)疏松、臨時鈣化帶消)（4）治療:口服劑量VitD2023~5000IＵ／ｄ１個月后→防止劑量防止劑量:兒童4００IU/d早產(chǎn)兒、低體重兒80０IU/d維生素D缺少性手足搐搦癥：多見于6個月以內(nèi)嬰兒（1)驚厥：最常見癥狀，四肢抽動、神志不清（2)手足抽搐、喉痙攣(3）隱形癥狀:面神經(jīng)癥、腓反射、陶瑟征(Trousseau）陽性（4)急救解決:吸