慢性傷口處理技能

慢性傷口處理技能培訓

學習感想分享鄺燕瑜1.創(chuàng)面愈合的臨床規(guī)律和理論認

2.慢性傷口清潔處理流程

3.敷料的類型及應用

1.創(chuàng)面愈合的臨床規(guī)律和理論認識創(chuàng)面修復的三個階段炎癥階段

損傷后開始，持續(xù)4-6天增值修復階段

傷后第6天開始，持續(xù)數(shù)周組織重塑階段

21天至數(shù)月1.創(chuàng)面愈合的臨床規(guī)律和理論認識創(chuàng)面愈合過程：高度協(xié)同過程、涉及不同細胞類型參與、細胞有序進入創(chuàng)面發(fā)揮功能。創(chuàng)面愈合恢復結果

解剖連續(xù)性、功能恢復、外觀恢復

創(chuàng)面愈合的現(xiàn)代概念⑴創(chuàng)面愈合序貫性特點創(chuàng)面修復的自愈特點要保持創(chuàng)面愈合序貫環(huán)節(jié)的連續(xù)性⑵創(chuàng)面愈合的區(qū)域性和針對性創(chuàng)面周圍血管閉塞學說全身用藥+創(chuàng)面局部處理（重點）創(chuàng)面愈合的現(xiàn)代概念⑶創(chuàng)面愈合的時限性三階段后愈合停止促進創(chuàng)面愈合的治療手段應在有效的“時間窗”內(nèi)給予慢性難治性創(chuàng)面主要發(fā)生機制

在上述因素的影響下，創(chuàng)面修復能力被削弱，而以損傷因素為主導，最終導致了難愈創(chuàng)面的形成。慢性難愈創(chuàng)面原因營養(yǎng)不良組織灌注不良缺血再灌注損傷細菌感染壞死組織存留慢性血管病變組織供血不足主要的慢性難治性創(chuàng)面糖尿病足下肢靜脈性潰瘍壓瘡深度面積較大的創(chuàng)面：燒傷、車禍傷、撕脫傷、靜脈輸液不慎導致藥物滲漏到血管外等創(chuàng)傷。缺損可能不大，但有骨骼、關節(jié)、肌腱、重要血管神經(jīng)等重要組織或器官外露的創(chuàng)面惡性腫瘤創(chuàng)面慢性創(chuàng)面的治療原則去除病因培育良好的創(chuàng)面床促愈（植皮或保守自愈）慢性傷口概述

慢性傷口定義：

一個無法通過正常有序而及時的修復過程達到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面，在接受超過1個月的治療未能愈合或無愈合傾向者。

1962年英國皇家醫(yī)學會Winter博士在動物實驗中證實：在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍。濕性療法應運而生。2000年8月，美國FDA在新頒布的行業(yè)指南中特別強調(diào)：保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是標準的傷口處理方法。所謂“濕性的環(huán)境”是指傷口局部的濕潤，保持適度濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度，這樣有利于肉芽的生長，便于皮膚細胞的分裂。2.慢性傷口清潔處理流程⑴評估：局部評估、全身評估⑵傷口處理清洗傷口清除壞死組織為傷口愈合提供一個濕潤環(huán)境適當選擇敷料記錄清洗傷口清洗液選擇：

創(chuàng)口創(chuàng)面選擇溫和、無毒的清潔液，目前認為生理鹽水是最好的選擇。雙氧水在感染傷口中可以使用，但必須盡量少地遺留在傷口中（不可用于肉芽組織沖洗）。

傷口周圍皮膚則選擇合適的局部消毒液殺滅細菌以減少細菌移行至傷口床，從而預防和治療創(chuàng)面感染。清除壞死組織常用清創(chuàng)方法：外科清創(chuàng)：用手術的方式清除壞死組織，是最快的清創(chuàng)方式，常用于有大量壞死組的創(chuàng)面或感染創(chuàng)面，缺點：創(chuàng)傷較大。自溶性清創(chuàng)：使用水活性敷料濕敷于傷口，通過軟化、水解、自溶過程，去除失活壞死組織，達到清創(chuàng)目的。常用敷料為水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料。是一種自然、選擇性高的清創(chuàng)方式，它的作用在封閉環(huán)境中能得到加強。優(yōu)點：對組織幾乎無創(chuàng)傷，無明顯副作用，特別適用于高齡、基礎疾病復雜患者。缺點：清創(chuàng)周期長，自溶過程產(chǎn)生的水分容易浸漬皮膚，需要特殊的皮膚保護措施。常用清創(chuàng)方法：機械性清創(chuàng)：高壓沖洗、機械沖刷。酶解清創(chuàng)：在自溶清創(chuàng)的基礎上提出的。生物清創(chuàng)：又稱幼蟲清創(chuàng)，是一種古老的清創(chuàng)方式，使用蛆清除創(chuàng)面的壞死組織，國內(nèi)少用。根據(jù)患者耐受程度、經(jīng)濟承受能力、傷口特點、臨床醫(yī)師的醫(yī)囑作出相應選擇。表面黑痂覆蓋，組織液化，壞死組織與基底粘連松散。盡可能保留組織而不作大量的擴創(chuàng)切除。清創(chuàng)左圖：2015-1-9下圖左：2015-1-21下圖右：2015-1-28自溶清創(chuàng)左圖：16-6-26右圖：16-6-28左圖：16-6-29右圖：16-7-2

（使用敷料自溶清創(chuàng)）右圖：16-7-2

（腐肉

清理后）為傷口愈合提供一個濕潤環(huán)境左圖：2015-1-8下圖左：2015-1-15下圖右：2015-1-21皮島生成并與周圍皮膚溶合敷料的類型及應用傳統(tǒng)敷料

類型優(yōu)點缺點紗布吸收性好、保護創(chuàng)面、制作簡單、價格便宜透氣透水，致創(chuàng)面脫水；粘著創(chuàng)面，更換時造成再次機械損傷

；外界微生物容易通過交叉感染機會多

；用量多，更換頻繁，費時；疼痛

濕潤性不粘紗布（凡士林紗布）

可加入抗菌成分、無特殊氣味、不粘連傷口，維持創(chuàng)面濕性環(huán)境、有利于表皮生長，防止感染擴散難于固定

需每日更換

無吸收作用

滲出多時易致皮膚浸漬新型敷料類型優(yōu)點缺點舉例適用范圍薄膜敷料阻隔環(huán)境微生物入侵；保持濕性愈合環(huán)境，有助細胞移行，促進肉芽生長和壞死組織分解；具有自粘性，使用方便；透明便于觀察；不需要二層敷料無吸收功能；

可能浸漬傷口周圍皮膚

；不可用于感染傷口；去除敷料時可能撕傷周圍脆弱皮膚美舒（施樂輝）

、透明薄膜（法國優(yōu)格）

、Tegadem3M

、Stabulion（康樂保）固定管路；淺表傷口；

滲液少的創(chuàng)面

水膠體類敷料有一定吸收作用

，保持創(chuàng)面濕潤

；具有一定的清創(chuàng)作用

，形成凝膠、保護暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛

；更換時不會造成再次機械損傷

；具有自粘性，使用方便

；不需要外層敷料

；隔絕外界微生物和灰塵

，保溫；

為創(chuàng)面創(chuàng)造一個低氧、微酸的環(huán)境

，可以在壓力下使用。

無水蒸氣轉(zhuǎn)送能力

；不主張用于深部潛行和滲液較多的傷口；不可用于感染傷口和骨骼筋腱暴露的傷口；吸收滲液后變白，易與傷口感染混；去除敷料時易損傷傷口周圍脆弱皮膚

；邊緣容易卷曲

，不透明，不主張用于需要嚴密觀察的傷口安普貼（優(yōu)格）、多愛撫凝膠敷料（康維德）、

康樂保水膠體、敷料（康樂保）

潰瘍貼適用于低到中度滲出液的傷口如腿部潰瘍和壓瘡；減壓貼主要用于壓瘡的預防和治療。蝶型貼用于難固定部位的壓瘡預防和治療。新型敷料類型優(yōu)點缺點舉例適用范圍水凝膠類敷料水化傷口，提供濕潤環(huán)境

；促進自溶清創(chuàng)，用于黑痂清創(chuàng)；

利于上皮移行及肉芽生長

；不粘傷口，容易清除；

可鎮(zhèn)痛

；更換敷料時不損傷傷口

；糊狀凝膠能填滿空洞傷口

含水量高，不能大量吸收滲液

；不宜用于滲出多的傷口和感染傷口；不能阻礙細菌入侵；可浸漬傷口周圍皮

需要外層敷料美清佳、美諾佳（墨尼克）；

多愛膚水解膠（康維德）；

Intrasite

Gel(S&N)

中至深度的傷口

；有壞死組織的傷口

；少至中量滲液的傷口

；燒傷和放射性傷口

藻酸鹽敷料能吸收自身重量17~20倍的滲液

；吸收滲液后形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤，且不粘創(chuàng)面，促進自溶清創(chuàng)

；保護暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛

；止血和穩(wěn)定生物膜的作用

；可被生物降解，環(huán)保性能好

；可無創(chuàng)去除需要外敷料固定；

不適合干的傷口和有焦痂的傷口；

少量滲液的傷口使用藻酸鹽敷料后，需用透明敷料保濕和固定；

對感染的傷口不能加蓋密封敷料

美即爽（墨尼克）

Comfeel

SeaSorb（康樂保）中至大量滲液傷口

；中至深度傷口；有空洞與竇道的傷口

；感染性傷口新型敷料類型優(yōu)點缺點舉例適用范圍泡沫敷料快速強大的吸收滲液能力，減少傷口浸漬；通透性低，保持創(chuàng)面濕潤，避免再次機械損傷；

粘性弱或無，不損傷脆弱組織；表面半透膜的阻隔性能可防止環(huán)境灰塵和微生物入侵；

輕便可剪裁，使用方便，順應性好；

隔熱保溫，緩沖外界沖力

；可在壓力下使用在干的傷口不能促進自溶清創(chuàng)；

需要膠布或繃帶固定

康惠爾吸收貼（康樂保）、

美皮康（墨尼克）、

痊愈妥（施樂輝）中至大量滲出的創(chuàng)面；肉芽生長期或肉芽過長時的創(chuàng)面親水纖維敷料能吸收自身重量22倍滲液；

具有滲液吸附功能（垂直吸收特性），防止?jié)B液向傷口周圍正常皮膚擴散和回滲，避免侵蝕

形成凝膠，緊密附著各種形狀的創(chuàng)面上，避免死腔形成，減少細菌滋長；防止傷口粘連，減少換藥疼痛需要外層敷料；

不主張用在干的黑色焦痂傷口上愛康膚Aquacel（康維德）中到重度滲液傷口

；竇道

新型敷料類型優(yōu)點缺點舉例適用范圍銀離子敷料

銀離子與DNA結合，影響DNA復制。長效抗菌，不粘傷口；維持濕潤環(huán)境，

不能用于銀過敏的病人和磁共振檢查時的病人優(yōu)拓銀

；愛康膚銀Aquacel

Ag；愛銀康Acticoat；德濕銀Atraumann

Ag（保赫曼）；康惠爾泡沫銀離子抗菌敷料（Batain）

嚴重污染傷口

感染傷口

糖尿病足潰瘍美鹽敷料（高滲鹽敷料）

提供高