烏魯木齊石化煉油廠3

關(guān)于烏魯木齊石化煉油廠“3?5”高處墜落事故的通報(bào)各煉化企業(yè)：2016年3月5日，烏魯木齊石化公司煉油廠加氫車(chē)間運(yùn)行三班主操馬某在200萬(wàn)噸/年柴油加氫裝置四層平臺(tái)巡檢過(guò)程中，因踏步平臺(tái)失穩(wěn)，身體因慣性沖出護(hù)欄，跌至下方地面，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F(xiàn)將事故通報(bào)如下：一、基本情況（一）煉油廠及加氫車(chē)間煉油廠是烏魯木齊石化公司下屬二級(jí)單位?，F(xiàn)有員工2703人，原油加工能力1000萬(wàn)噸/年。煉油廠加氫車(chē)間現(xiàn)有員工133人，擁有60萬(wàn)噸/年航煤加氫精制、80萬(wàn)噸/年柴油加氫精制、200萬(wàn)噸/年柴油加氫等裝置，負(fù)責(zé)二次加工汽、柴油的加氫任務(wù)。（二）200萬(wàn)噸/年柴油加氫裝置200萬(wàn)噸/年柴油加氫裝置由中國(guó)石化工程設(shè)計(jì)建設(shè)公司設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)能力200萬(wàn)噸／年，由中石油第十一建設(shè)公司于2011年10月建設(shè)完成并試車(chē)投產(chǎn)。該裝置生產(chǎn)操作單元分為壓縮機(jī)、反應(yīng)和分餾和公用工程四大部分，2013年新建循環(huán)氫脫硫系統(tǒng)。裝置運(yùn)行采取五班三倒制，三班共14人，其中班長(zhǎng)1人，主操3人，外操10人。當(dāng)日大夜班從3點(diǎn)到10點(diǎn)，在崗13人，1人工休。（三）事故相關(guān)設(shè)施200萬(wàn)噸/年柴油加氫裝置硫化氫汽提塔頂空冷器共兩臺(tái)，設(shè)備編號(hào)分別為A-201/A和A-201/B，為四川省簡(jiǎn)陽(yáng)空冷器制造有限公司制造，2011年11月投入生產(chǎn)。按加氫車(chē)間《安全巡回檢查管理制度》，每2小時(shí)對(duì)空冷器A-201進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡檢，重點(diǎn)檢查空冷器冷后溫度、管束堵頭溫度，通過(guò)開(kāi)關(guān)百葉窗穩(wěn)定空冷器溫度?？绽淦靼偃~窗調(diào)節(jié)拉桿距四層平臺(tái)底部1.95米，需要使用踏步平臺(tái)調(diào)節(jié)拉桿并觀察百葉窗開(kāi)度。踏步平臺(tái)為鋼制兩層踏步，長(zhǎng)0.65米、寬0.5米、高0.5米，扶手高0.3米。2011年8月，加氫車(chē)間根據(jù)三查四定問(wèn)題銷(xiāo)項(xiàng)的要求，提出配置申請(qǐng)，經(jīng)工程管理部、煉油廠審批同意后，設(shè)計(jì)單位中石化工程建設(shè)公司于2011年9月21日下發(fā)設(shè)計(jì)變更通知單，明確“踏步平臺(tái)的具體做法參照大芳烴裝置，設(shè)計(jì)不再出圖?！笔┕挝恢袊?guó)化學(xué)工程第十一建設(shè)公司完成制作，并于2011年11月配置現(xiàn)場(chǎng)使用。二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)2016年3月5日2時(shí)45分，煉油廠加氫車(chē)間200萬(wàn)噸/年柴油加氫裝置運(yùn)行三班接班后，三班班長(zhǎng)高某在交接班會(huì)上明確要求班員在當(dāng)班期間巡檢要注意防滑、防摔、防掛冰。3時(shí)40分左右，馬某告知第二主操王某準(zhǔn)備去現(xiàn)場(chǎng)巡檢。3時(shí)55分，馬某從建南主控室到達(dá)200萬(wàn)噸/年柴油加氫裝置外操室，按照《加氫車(chē)間巡回檢查管理制度》，穿好巡檢馬甲，領(lǐng)取便攜式硫化氫報(bào)警儀、對(duì)講機(jī)和巡檢儀后進(jìn)入裝置，開(kāi)始進(jìn)行大夜班4時(shí)至6時(shí)的巡檢工作。4時(shí)01分，馬某到達(dá)第一個(gè)巡檢點(diǎn)泵房2。4時(shí)36分巡檢至第十個(gè)巡檢點(diǎn)A-202時(shí)，通過(guò)對(duì)講機(jī)詢(xún)問(wèn)主控室王某有無(wú)需要現(xiàn)場(chǎng)調(diào)節(jié)的操作，王某在監(jiān)控盤(pán)上發(fā)現(xiàn)脫硫化氫塔塔頂水冷器E-201冷后溫度偏低，便讓馬某對(duì)其復(fù)線閥開(kāi)兩扣進(jìn)行調(diào)節(jié)，馬某經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)后告知王某已調(diào)節(jié)完畢，王某反饋溫度回升。E201副線現(xiàn)場(chǎng)圖4時(shí)50分左右，主操王某要求馬某前往四層平臺(tái)，確認(rèn)A-201百葉窗狀態(tài)，馬某檢查后答復(fù)百葉窗有一扇開(kāi)了一條縫，另一扇全關(guān)，王某回復(fù)無(wú)需調(diào)節(jié)可以繼續(xù)巡檢。5時(shí)40分左右，主操王某發(fā)現(xiàn)新氫分液罐D(zhuǎn)-107液面波動(dòng)，用對(duì)講機(jī)多次呼叫馬某對(duì)D-107液面進(jìn)行確認(rèn)，但沒(méi)有得到馬某應(yīng)答。班長(zhǎng)高某在外操室聽(tīng)到呼叫情況，也未見(jiàn)馬某巡檢回外操室，立即組織外操胡某、伊某某、付某等8人員在裝置區(qū)域內(nèi)進(jìn)行尋找。5時(shí)55分左右，班組人員胡某在空冷下方地面E-203處發(fā)現(xiàn)馬某趴在水泥地面，呈俯臥狀不動(dòng)，立即告知班長(zhǎng)高某。5時(shí)58分，班長(zhǎng)高某用手機(jī)撥打?yàn)豸斈君R石化公司職工醫(yī)院急救電話，并通知當(dāng)日車(chē)間值班干部、車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)及煉油廠氣防站和總值班室。加氫車(chē)間、煉油廠和烏魯木齊石化公司分別啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。6時(shí)10分，120急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救，并將馬某送至石化職工醫(yī)院全力搶救。9時(shí)35分，馬某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三、事故原因初步分析依據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、資料文件調(diào)閱核實(shí)、相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)取證的情況，事故原因初步分析如下：（一）直接原因巡檢人員登上踏步平臺(tái)作業(yè)時(shí)，踏步平臺(tái)失穩(wěn)傾倒，巡檢人身體沖出護(hù)欄，從裝置四層臺(tái)跌落至地面。（二）間接原因1.現(xiàn)場(chǎng)使用的踏步平臺(tái)存在設(shè)計(jì)缺陷。踏步平臺(tái)的同一側(cè)上下分別設(shè)有0.3米高的扶手和搬動(dòng)滾輪，削弱了踏步平臺(tái)的穩(wěn)定性，人員用力扶扶手時(shí)，踏步平臺(tái)易向扶手一側(cè)傾倒。2.沒(méi)有對(duì)使用踏步平臺(tái)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。選用踏步平臺(tái)用于生產(chǎn)輔助作業(yè)過(guò)程中，沒(méi)有對(duì)其易傾倒的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估。3.踏步平臺(tái)使用擺放位置不合理。踏步平臺(tái)沿巡檢通道方向擺放，扶手沒(méi)有朝向設(shè)備一側(cè)，且橫向距護(hù)欄0.36米，存在人員傾倒后跌出防護(hù)欄的風(fēng)險(xiǎn)。4.安全帽佩戴不規(guī)范。踏步平臺(tái)傾倒時(shí)，由于沒(méi)有正確佩戴，致使安全帽脫落。（三）管理原因1.風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。煉油廠在200萬(wàn)噸/年柴油加氫裝置中交后，對(duì)配置的踏步平臺(tái)沒(méi)有識(shí)別出在不同部位存在不一樣的風(fēng)險(xiǎn)，未在制度中明確正確的使用規(guī)定。2.現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)踏步平臺(tái)設(shè)計(jì)缺陷和定置擺放不規(guī)范問(wèn)題，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病問(wèn)題督促整改不到位，給事故的發(fā)生埋下了隱患。3.工藝操作卡內(nèi)容不完整。加氫車(chē)間日常操作經(jīng)常使用踏步平臺(tái)，但沒(méi)有將踏步平臺(tái)使用和擺放受控要求納入工藝操作卡中。4.人員培訓(xùn)不深入。屬地單位對(duì)員工的日常培訓(xùn)只注重標(biāo)準(zhǔn)制度等宣貫，沒(méi)有進(jìn)一步跟蹤實(shí)際培訓(xùn)效果，存在部分作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，個(gè)人防護(hù)不到位的現(xiàn)象。5.安全履職能力不強(qiáng)。部分基層管理干部在行為安全方面沒(méi)有切實(shí)履行自身職責(zé)，有感領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)不強(qiáng)，未起到率先垂范作用，未帶領(lǐng)員工養(yǎng)成良好的行為安全習(xí)慣。四、事故教訓(xùn)及防范措施這起事故暴露出企業(yè)基層單位風(fēng)險(xiǎn)管控不足，輔助設(shè)施存在缺陷，現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，人員培訓(xùn)不到位等問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，提高員工的整體安全意識(shí)。現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：1.要深刻吸取事故教訓(xùn)。各企業(yè)要充分認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻性，組織全體員工認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和討論分析事故教訓(xùn)，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)屬地和直線管理責(zé)任，查找制約安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)管理人員日常各項(xiàng)管理措施并落實(shí)到位。2.要全面排查現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。舉一反三，對(duì)全公司裝置現(xiàn)場(chǎng)的踏步平臺(tái)、護(hù)欄、升降平臺(tái)、通道、孔洞蓋板等安全防護(hù)設(shè)施開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)排查。暫停使用存在滾輪的踏步平臺(tái)，在充分論證和徹底整改前使用平臺(tái)應(yīng)固定牢靠并有人監(jiān)護(hù)。3.要全面識(shí)別作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合年度危害因素識(shí)別工作，對(duì)所有崗位及工況，特別是異常氣候、作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)變化等條件下新的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨識(shí)，納入危害因素辨識(shí)評(píng)價(jià)表進(jìn)行控制，對(duì)相應(yīng)的裝置運(yùn)行技術(shù)方案進(jìn)行補(bǔ)充完善。4.要全面加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施管理。加大踏步平臺(tái)的日常檢查和維護(hù)保養(yǎng)力度，確保本質(zhì)安全；將踏步平臺(tái)固定牢靠，規(guī)范使用等納入工藝操作卡中進(jìn)行受控管理。5.強(qiáng)化基