異常心電圖的識(shí)別及處理-心室性快速心律失常

心室性快速心律失常介入放射科（心）翟世雄室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)分類室性心動(dòng)過(guò)速01室性心動(dòng)過(guò)速病因常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病最常見(jiàn)于冠心病，特別是曾有心?；颊?；其次是心肌病、心力衰竭，心瓣膜?。黄渌纾捍x障礙、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征。偶見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者臨床表現(xiàn)室速的臨床癥狀輕重取決于心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變。非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30s，能自行終止）患者通常無(wú)癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血癥狀如低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。體征心律輕度不規(guī)則，S1、S2分裂，SBP隨心搏而變化。發(fā)生完全性房室分離時(shí)，S1強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。心電圖特征3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸形；ST-T方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常100~250次/分，律規(guī)則或稍不規(guī)則；P波與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室分離；偶可見(jiàn)個(gè)別或所有心室逆?zhèn)鲓Z獲心房；LOREMIPSUMDOLOR心室?jiàn)Z獲與室性融合波。室速可分為單形性：QRS波群形態(tài)恒定不變；多形性：QRS波群形態(tài)多變；雙向性：QRS波群方向呈交替改變。心室?jiàn)Z獲與室性融合波。室速可分為單形性：QRS波群形態(tài)恒定不變；多形性：QRS波群形態(tài)多變；雙向性：QRS波群方向呈交替改變。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR處理

室速的處理原則無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，若無(wú)癥狀，無(wú)需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。目前除β受體阻滯劑、胺碘酮以外，尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死大發(fā)生率。終止室速發(fā)作如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：首先靜注利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注；靜注索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效；其他藥物治療無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮靜注或改用直流電復(fù)律；奎尼丁靜脈注射會(huì)引起低血壓，應(yīng)避免使用。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭、或腦血流灌注不足等癥狀，宜迅速直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極至右室，用超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速。預(yù)防復(fù)發(fā)

應(yīng)努力尋找并去除誘因：如缺血、低血壓及低血鉀等。治療充血性心力衰竭有助減少室速。竇性心動(dòng)過(guò)速或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率過(guò)于緩慢，也有利于室性心律失常發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。藥物預(yù)防，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者：β受體阻滯劑能降低心梗后猝死的發(fā)生率。胺碘酮顯著減少心梗后或充血性心力衰竭患者的心律失?；蜮赖陌l(fā)生率，輕度降低心梗后患者總死亡率。QT間期延長(zhǎng)的患者可優(yōu)先選用ⅠB類藥如美西律。心梗后患者不宜用氟卡尼、恩卡胺與莫雷西嗪。已有左心功能不全者，避免應(yīng)用氟卡尼與丙吡胺。普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。長(zhǎng)期應(yīng)用普魯卡因胺會(huì)引起藥物性狼瘡。維拉帕米僅對(duì)維拉帕米敏感性室速有效。單一用藥無(wú)效可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，各自用量均可減少。抗心律失常藥物亦可與埋藏式心室或心房起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室速。植入除顫器。射頻消融術(shù)。外科手術(shù)。心室撲動(dòng)Loremipsumdolorsitamet02室撲室撲是由于異位節(jié)律點(diǎn)的自律性異常迅速增高，使心室肌產(chǎn)生折返激動(dòng)的結(jié)果，折返途徑還比較規(guī)則，故心室撲動(dòng)波是勻齊的。心電圖特點(diǎn)：1.P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速而相對(duì)勻齊的振幅較大的撲動(dòng)波。2.頻率在200-250次/分。臨床意義心室撲動(dòng)持續(xù)時(shí)間多暫短，易轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)若持續(xù)8-10s可發(fā)生猝死或出現(xiàn)阿-斯綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，全身抽搐、瞳孔散大、心音消失、脈搏不可觸及等。立即電復(fù)律可望避免心室撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，并可復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律，挽救生命。心室顫動(dòng)Loremipsumdolorsitamet03室顫

心室顫動(dòng)是由于異位節(jié)律點(diǎn)的自律性異常迅速增高，使心室內(nèi)多個(gè)折返中心形成不協(xié)調(diào)的沖動(dòng)，心室失去排血功能，故心室顫動(dòng)是一種嚴(yán)重的快速性室性心律失常，直接危及生命，猝死的發(fā)生率極高。心電圖特點(diǎn)

P-QRS-T波群消失，代之以連續(xù)快速波幅較低，大小不等，極不規(guī)則的室顫波，無(wú)等電位線。頻率在250次/分以上。心室顫動(dòng)發(fā)生前，常有頻發(fā)多源性室性早搏，時(shí)而呈串形紊亂性室性心律。心室顫動(dòng)分型

依據(jù)室顫粗細(xì)分型：臨床上波幅大于0.5mv稱為粗波型，鑒于心肌收縮力較好的患者，除顫搶救成功率相對(duì)高；小于0.5mv稱為細(xì)波型，預(yù)后較差，如遇此型應(yīng)立即心臟按壓，靜脈或氣管內(nèi)給予腎上腺素，使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，再電除顫效果會(huì)好些。依據(jù)室顫波頻率分型：快速型：室顫波頻率>100次/分，電除顫可望復(fù)律；緩慢型：室顫波頻率<100次/分，可較迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，多為瀕臨死亡的表現(xiàn)。依據(jù)室顫病因分型：原發(fā)性：室顫發(fā)生前心肺功能良好，無(wú)低血壓、無(wú)心衰呼衰等，電除顫成功率較高；繼發(fā)性：室顫發(fā)生前原有器質(zhì)性心臟病或有心肺功能障礙，低血壓、呼衰心衰、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等，電除顫成功率低。臨床意義

心室顫動(dòng)時(shí)心室肌無(wú)效地快速亂顫，喪失排血功能，其效應(yīng)與心室停搏一樣，停止血液驅(qū)動(dòng)，使重要臟器缺血、缺氧、意識(shí)喪失、全身抽搐、心音和脈搏消失、瞳孔散大、血壓為零。心室顫動(dòng)是猝死最常見(jiàn)的原因。治療

早期電除顫尤為重要電除顫的能量選擇：對(duì)VF進(jìn)行除顫時(shí)，有效除顫能量可選擇150~360J，但沒(méi)有明確論證最佳能量水平。用雙相波除顫器首次除顫推薦150~200J，如需連續(xù)除顫，可不必增加電能量。用單相波除顫器每次除顫都推薦360J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J。聯(lián)合應(yīng)用CPR和除顫

新指南提出當(dāng)出現(xiàn)VF時(shí)，急救者應(yīng)該首先進(jìn)行胸部按壓，然后給予1次電擊并立即恢復(fù)CPR，并盡可能不間斷胸外心臟按壓。5個(gè)周期(約2min)的CPR后再檢查患者心律，可利用AED分析心律，必要時(shí)進(jìn)行另一次電擊。胸部按壓后，如果未能轉(zhuǎn)律，AED則會(huì)提示急救者即刻再次進(jìn)行CPR。當(dāng)電擊后灌注心律存在時(shí)，胸部按壓一般不會(huì)誘發(fā)VF。心室顫動(dòng)的藥物治療LOREMIPSUMDOLORLOREM腎上腺素腎上腺素(adrenaline，epinephrine，AD)同時(shí)具有α和β-腎上腺素能樣作用，能興奮高位和低位起搏點(diǎn)，室顫時(shí)能使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，有利于復(fù)律，是CPR的首選藥物?？蓱?yīng)用于對(duì)最初電擊無(wú)效的心室顫動(dòng)，但該藥的β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭(zhēng)議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。目前腎上腺素用于心臟驟停的復(fù)蘇多采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦的成人標(biāo)準(zhǔn)劑量，為5min內(nèi)靜注lmg，稱為標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素(SDE)。自80年代以來(lái)，以Brown為代表的一批學(xué)者，進(jìn)行大劑量腎上腺素(HDE)(0.2mg/kg)治療心臟驟停的研究。研究表明，在心肺復(fù)蘇治療中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，HDE可以明顯增加腦灌注、冠狀動(dòng)脈壓以及心肌血供，增加自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)率，明顯提高心室電除顫的成功率。但也有研究持不同意見(jiàn)。腎上腺素

CRP時(shí)腎上腺素常規(guī)給藥方法為首次靜脈推注lmg，每3～5min重復(fù)1次，可逐漸增加劑量(1、3、5mg)，也可直接使用5mg。從周圍靜脈給藥時(shí)應(yīng)在推藥后再快速推注5～l0ml液體，以保證藥物能夠到達(dá)心臟。氣管內(nèi)給藥吸收作用良好，最佳給藥劑量尚不清楚，但至少應(yīng)是靜脈內(nèi)給藥的2～2.5倍。心內(nèi)注射危險(xiǎn)性較大，且不宜停止按壓而做心腔內(nèi)注射，所以不推薦常規(guī)使用。注意心臟復(fù)律后腎上腺素的副作用。腎上腺素可提高中心動(dòng)脈壓，以增加心臟灌注，但同時(shí)興奮心肌、增快心率，此對(duì)復(fù)蘇極為不利，如心率過(guò)快可誘發(fā)再次室顫，應(yīng)及時(shí)注射β-受體阻滯劑拮抗。胺碘酮

室顫發(fā)生時(shí)，對(duì)電除顫不成功或室顫反復(fù)發(fā)作難以維持竇律者，應(yīng)及時(shí)靜脈注射胺碘酮。靜脈注射胺碘酮初始劑量為300mg，10min后可再推注150mg,繼之按1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時(shí)，再減量至0.5mg/min,每日最大劑量不超過(guò)2g。胺碘酮作用于鈉、鉀和鈣通道，并對(duì)α-受體和β-受體有阻滯作用。對(duì)于心力衰竭合并室顫患者，胺碘酮可作為首選用藥。此時(shí)胺碘酮較其他抗心律失常藥物作用更強(qiáng)，效果更好，而致心律失常的副作用更小。但