國家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)-成人治療組+III指南

成人治療組

III指南

AdultTreatmentPanelIIIATPIII司華峰國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）首要目標(biāo)：降低LDL膽固醇下列研究結(jié)果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因：動(dòng)物試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室研究流行病學(xué)調(diào)查高膽固醇血癥相關(guān)基因研究尤其是近年發(fā)表的臨床試驗(yàn)結(jié)果也一致表明，降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)因素分類主要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素生活習(xí)慣性危險(xiǎn)因素新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素影響LDL-C降低目標(biāo)值的主要危險(xiǎn)因素

（不包括LDL-C）吸煙高血壓(BP140/90mmHg或正在接受抗高血壓治療)低HDL-C(<1mmol/L,<40mg/dl)?

早發(fā)冠心病家族史男性一級(jí)親屬<55歲患CHD女性一級(jí)親屬<65歲患CHD年齡(男性45歲;女性55歲)HDL-C60mg/dL作為“負(fù)性“危險(xiǎn)因素;如果存在，則從總危險(xiǎn)因素中減掉一項(xiàng)。生活習(xí)慣性危險(xiǎn)因素肥胖(BMI30)體力不活動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化性飲食新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素Lp(a)同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖異常

亞臨床型動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性分析計(jì)算主要危險(xiǎn)因素有多項(xiàng)（二項(xiàng)以上）危險(xiǎn)因素者進(jìn)行10年內(nèi)患病危險(xiǎn)分析對(duì)于僅有0–1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者不需進(jìn)行10年內(nèi)患病危險(xiǎn)分析多數(shù)病人的10年患病危險(xiǎn)<10%CHD等危癥發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者同等。10年內(nèi)患“硬性”（hard）CHD>20%。HardCHD=心肌梗死+冠脈死亡糖尿病在ATPIII,將糖尿病視為CHD等危癥。

糖尿病作為冠心病等危癥10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn)20%患CHD后死亡率高

心肌梗死急性期死亡率高

心肌梗死后死亡率高冠心病等危癥動(dòng)脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式(周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病)糖尿病存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，估計(jì)10年內(nèi)患冠心病的危險(xiǎn)性>20%ATPIII脂質(zhì)和脂蛋白分類（一）

LDL-Cmmol/L,

(mg/dl)<2.6 <100 合適水平2.6-3.4100–129準(zhǔn)合適水平/高于合適水平3.4-4.2130–159 臨界水平4.2-5.0160–189 高5.0190

極高ATPIII脂質(zhì)和脂蛋白分類（二）HDL-C

mmol/L

(mg/dl)<1.0 <40

低1.6 60

高

ATPIII脂質(zhì)和脂蛋白分類（三）TC

mmol/L

(mg/dl)<5.2 <200 合適水平5.2-6.19 200–239 臨界升高6.2 240

升高二級(jí)預(yù)防中降LDL-C治療益處:降低總死亡率、冠心病死亡率、主要冠脈事件、冠脈介入和中風(fēng)LDL-C目標(biāo)值:<2.6mmol/L(100mg/dl)包括CHD等危癥住院期間可考慮開始治療(如果

LDL-C2.6mmol/L,100mg/dl)不同危險(xiǎn)分層時(shí)TLC(TreatmentLifestyleChange)或藥物治療LDL-C起始值和達(dá)標(biāo)值5.0(190)

(160–189:藥物降低LDL-C可考慮采用)4.2,(160)<4.2,(160)0–1項(xiàng)危險(xiǎn)因素10年內(nèi)危險(xiǎn)10–20%:3.4(130)

10年內(nèi)危險(xiǎn)<10%:4.2,(160)

3.4(130)

<3.4(130)多項(xiàng)（2+）危險(xiǎn)因素

(10年內(nèi)冠心病危險(xiǎn)

20%)3.4(130)

(100–129:藥物治療可考慮選用)2.6,(100)<2.6,(100)CHDorCHD危險(xiǎn)等同病癥（10年內(nèi)CHD危險(xiǎn)>20%)考慮藥物治療時(shí)LDL-C

mmol/L,(mg/dl)開始治療性生活方式改變(TLC)時(shí)LDL-Cmmol/L,(mg/dl)LDL-C目標(biāo)值

mmol/L,(mg/dl)危險(xiǎn)分層降LDL-C外的治療:

代謝綜合征作為治療的次級(jí)目標(biāo)代謝綜合征的一般特征腹部肥胖動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常

TG升高

sLDL

低HDLC高血壓胰島素抵抗(糖耐量異常)促血栓狀態(tài)促炎癥狀態(tài)

降LDL-C以外的益處:

代謝綜合征作為治療的次級(jí)目標(biāo)代謝綜合征(續(xù))治療目的減輕基礎(chǔ)原因超重和肥胖體力不活動(dòng)治療伴隨的脂質(zhì)和非脂質(zhì)危險(xiǎn)因素高血壓促血栓狀態(tài)致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常(脂質(zhì)三聯(lián)征)代謝綜合征(續(xù))超重和肥胖的處理超重和肥胖:生活方式性危險(xiǎn)因素干預(yù)的直接目標(biāo)減輕體重增強(qiáng)LDL－C降低療效減少代謝綜合征的危險(xiǎn)因素臨床指導(dǎo):首先進(jìn)行肥胖教育減輕體重技術(shù)特殊性脂質(zhì)異常

LDL-C特別高(190mg/dl)原因和診斷遺傳疾病單基因家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B-100缺陷癥多基因高膽固醇血癥家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)受影響的親屬特殊脂質(zhì)異常:

LDL-C特別高(190mg/dl)(續(xù))處理降LDL-C藥物他汀類(較大劑量)他汀類+膽酸螯合劑他汀類+膽酸螯合劑+煙酸特殊性脂質(zhì)異常:甘油三酯升高血清甘油三酯分類

mmol/L(mg/dl)正常

<1.7

150臨界升高1.7-2.3

150–199升高2.3-5.69200–499極高5.7500特殊脂質(zhì)異常:

TG升高(1.7mmol/L,150mg/dl)TG升高的原因肥胖和超重體力不活動(dòng)吸煙飲酒過量特殊性脂質(zhì)異常:TG升高TG升高的原因(續(xù))高碳水化合物飲食(點(diǎn)總熱量>60%)幾類疾病(2類糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征)某些藥物(糖皮質(zhì)激素、雌激素、樹脂類藥、大劑量?受體阻滯劑)各種遺傳性脂質(zhì)異常特殊性脂質(zhì)異常:TG升高(續(xù))非-HDL膽固醇:次級(jí)目標(biāo)非-HDL膽固醇=VLDL膽固醇+LDL膽固醇

=(總膽固醇–HDL膽固醇)VLDL膽固醇:相當(dāng)于致動(dòng)脈粥樣硬化性殘粒脂蛋白非-HDL膽固醇:當(dāng)TG2.3mmol/L(200mg/dl),特別是2.3-5.69mmol/L(200–499mg/dl)時(shí),作為二級(jí)目標(biāo)非-HDL膽固醇目標(biāo)值:

LDL-C目標(biāo)值+0.78mmol/L(30mg/dl)特殊性脂質(zhì)異常:TG升高非-HDL膽固醇:次級(jí)目標(biāo)值治療的首要目標(biāo):LDL－C治療非-HDL膽固醇前LDL－C已達(dá)標(biāo)治療非-HDL膽固醇升高的途徑：強(qiáng)化治療性生活方式改變強(qiáng)化LDL-C降低治療煙酸或貝特類藥降低VLDL特殊脂質(zhì)異常:TG升高治療極高TG（5.7mmol/L,500mg/dl)治療的目標(biāo):預(yù)防急性胰腺炎極低脂飲食(15%總熱量攝入)通常需服用降低TG的藥物(貝特或煙酸)降LDL-C在前，降TG在后特殊性脂質(zhì)異常:低HDL-C低HDL-C(<1.0mmol/L,40mg/dl)的原因TG升高超重和肥胖體力不活動(dòng)2型糖尿病吸煙極高碳水化合物攝入(>60%總熱量)某些藥物(?-阻滯劑、同化類固醇激素、孕激素制劑)特殊性脂質(zhì)異常:低HDL-C低HDL–C的處理治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C減輕體重，增加體力活動(dòng)(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級(jí)目標(biāo)(如果TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考慮應(yīng)用煙酸或貝特類

(對(duì)于冠心病或冠心病等危癥)脂蛋白類型:致動(dòng)脈粥樣硬化性脂質(zhì)異常

(高TG,低HDL-C,sLDL顆粒)LDL-C目標(biāo)l:<2.6mmol/L(100mg/dl)基礎(chǔ)LDL-C3.4mmol/L(130mg/dl)大多數(shù)病人需服用降LDL-C藥物基礎(chǔ)LDL-C2.6-3.4mmol/L(100–129mg/dl)可考慮服用降LDL-C藥物基礎(chǔ)TG:2.3mmol/L(200mg/dl)非-HDL-C:治療的次級(jí)目標(biāo)特殊性脂質(zhì)異常:糖尿病脂質(zhì)異常藥物治療三羥基三甲基戊二酰輔酶（HMGCoA）還原酶抑制劑（他汀類)減少

LDL-C18–55%和TG7–30%升高HDL-C5–15%主要副作用肌病升高肝轉(zhuǎn)氨酶禁忌證絕對(duì):肝臟疾病相對(duì):與某些藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)HMGCoA還原酶抑制劑（他汀類)

中文

英文

劑量范圍洛伐他汀Lovastatin 20–80mg普伐他汀Pravastatin 20–40mg

辛伐他汀Simvastatin 20–80mg氟伐他汀Fluvastatin 20–80mg阿托伐他汀Atorvastatin 10–80mgHMGCoA還原酶抑制劑（他汀類)

已證實(shí)的治療益處主要冠脈事件減少冠心病死亡率降低PTCA/CABG減少中風(fēng)減少總死亡率降低全球他汀類藥物的市場(chǎng)份額阿托伐他汀(33%)辛伐他汀(28%)普伐他汀(21%)西立伐他汀(8%)氟伐他汀(5%)洛伐他汀(4%)Source:IMSSalesUnits藥物治療膽酸螯合劑主要作用降低

LDL-C15–30%升高

HDL-C3–5%可能升高TG副作用胃腸道不適/便秘減少其他藥物的吸收

禁忌證III型高脂蛋白血癥高甘油三酯(尤其>4.5mmol/L,400mg/dL)膽酸螯合劑

中文

英文

劑量范圍考來烯胺Cholestyramine 4–16g考來替泊Colestipol 5–20g

Colesevelam 2.6–3.8g膽酸螯合劑

已證實(shí)的治療益處減少主要冠脈事件減少冠心病死亡率藥物治療煙酸主要作用降低LDL-C5–25%降低TG20–50%升高HDL-C15–35%副作用:面部發(fā)紅、高糖血癥、高尿酸血癥、

上消化道不適、肝毒性。禁忌證：肝臟疾病、嚴(yán)重痛風(fēng)、消化性潰瘍。藥物劑型

DrugForm

DoseRange立即釋放Immediaterelease 1.5–3g

(crystalline)延長釋放Extendedrelease 1–2g持續(xù)釋放Sustainedrelease1–2g煙酸

煙酸

已證實(shí)的治療益處減少主要冠脈事件可能降低總死亡率藥物治療貝特類主要作用降低LDL-C5–20%(TG正常者)可能升高LDL-C(TG升高者)降低TG20–50%升高HDL-C10–20%副作用:消化不良、膽石癥、肌病禁忌證:嚴(yán)重腎病或肝病中文名 英文名 劑量范圍吉非貝齊 Gemfibrozil600mgBID非諾貝特Fenofibrate200mgQD氯貝特Clofibrate1000mgBID貝特類貝