抗生素的臨床應(yīng)用

簡(jiǎn)述抗生素的臨床應(yīng)用內(nèi)八科張海洋內(nèi)容有關(guān)概念使用抗生素的九個(gè)誤區(qū)抗生素的分級(jí)管理抗生素的分類抗生素應(yīng)用的基本原則各類抗生素的作用特點(diǎn)全身感染有關(guān)概念的新進(jìn)展抗生素在心血管科應(yīng)用綜合治療的重要性基本概念抗菌藥：能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物?？股兀菏俏⑸铮?xì)菌、真菌和放線菌屬）的代謝產(chǎn)物，分子量較低（<5000)，低濃度時(shí)能殺滅或抑制其他病原微生物。使用抗生素的九個(gè)誤區(qū)1、抗生素=消炎藥2、抗生素可預(yù)防感染3、廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素4、新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好5、使用抗生素的種類越多，越能有效地控制感染6、感冒就用抗生素7、發(fā)燒就用抗生素8、頻繁更換抗生素9、一旦有效就停藥抗菌藥物的分級(jí)管理制度1、“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。如：青霉素、芐星青霉素、苯唑西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星、紅霉素、琥乙紅霉素、阿奇霉素（口服）、四環(huán)素、諾佛沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、制霉菌素?？咕幬锏姆旨?jí)管理制度2、“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。如：阿洛西林、美洛西林、頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、阿奇霉素（注射）、依諾沙星、氟康唑（注射）、伊曲康唑（口服）?？咕幬锏姆旨?jí)管理制度3、“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。如：亞胺培南/西司他丁、氨曲南、去甲萬(wàn)古霉素。按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類β-內(nèi)酰胺類：青霉素類和頭孢菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)。氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素等。四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。氯霉素類：包括氯霉素、甲砜霉素等。大環(huán)內(nèi)脂類：臨床常用的有紅霉素、阿奇霉素等。其他：林可、萬(wàn)古、抗真菌、抗腫瘤抗生素。按作用性質(zhì)分類繁殖期殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、泰能、氟喹諾硐類.靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等。慢效抑菌劑：如磺胺類按殺菌活性分類時(shí)間依賴殺菌作用：1、持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)輕或中度；2、β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類），克林和大環(huán)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古；3、在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和；4、殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間；5、血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)。濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和奎諾通類、甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積）/MIC，峰濃度/MIC為臨床療效的主要參數(shù)抗生素的使用原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥發(fā)熱原因不明者不宜選擇抗生素病毒性或估計(jì)為病毒感染者不用抗生素皮膚粘膜局部盡量避免使用抗生素嚴(yán)格控制預(yù)防使用抗生素的范圍青霉素類青霉素主要作用于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體等。頭孢菌素類第一代頭孢菌素如頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林：1、對(duì)革蘭陽(yáng)性菌（包括對(duì)青霉素敏感或耐藥的金葡菌）的抗菌作用較第二、三代強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較差2、對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺酶所破壞3、對(duì)腎臟有一定毒性頭孢菌素類第二代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛：1、對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用與第一代頭孢菌素相仿或略差，對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌作用明顯增強(qiáng)，部分對(duì)厭氧菌有高效，但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效2、對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定3、對(duì)腎臟的毒性較第一代有所降低頭孢菌素類第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢三秦、頭孢哌酮、頭孢唑肟：1、對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有相當(dāng)抗菌活性，但不及第一、二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌包括腸桿菌屬和綠膿桿菌及厭氧菌如脆弱類桿菌均有較強(qiáng)的作用2、其血漿t1/2較長(zhǎng)，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強(qiáng)，有一定量滲入腦脊液中3、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有較高穩(wěn)定性4、對(duì)腎臟基本無(wú)毒性頭孢菌素類第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，頭孢匹羅：1、與三代頭孢相比，與β-內(nèi)酰胺酶的親和力降低，對(duì)AmpC酶穩(wěn)定性更高，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜更有穿透力2、抗菌譜更廣，對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌及某些I類酶的陰性桿菌如腸桿菌屬桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌屬、魔化摩根菌屬等均有較強(qiáng)的抗菌作用3、對(duì)綠膿桿菌的活性與頭孢他啶相仿或略差，對(duì)厭氧菌也有很好的抗菌活性4、血藥半衰期延長(zhǎng)，無(wú)腎毒性碳青霉烯類

抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一，目前常用的有泰能（亞胺培南西司他?。?、美羅培南氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素主要用于敏感需氧革蘭陰性桿菌所致的全身感染對(duì)于敗血癥、肺炎、腦膜炎等革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染，單獨(dú)應(yīng)用氨基糖苷類抗生素治療時(shí)可能療效不佳，此時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用其他對(duì)革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌活性的抗菌藥如三代頭孢耳毒性包括前庭功能障礙和耳蝸聽(tīng)神經(jīng)損傷、氨基糖苷類抗生素主要以原形由腎臟排泄，并可通過(guò)細(xì)胞膜吞飲作用使藥物大量蓄積在腎皮質(zhì)，故可引起腎毒性、神經(jīng)肌肉阻斷、變態(tài)反應(yīng)四環(huán)素類抗生素用于立克次體病、衣原體病、支原體病、螺旋體病的臨床治療。一般臨床首選多西環(huán)素不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、二重感染、對(duì)骨、牙生長(zhǎng)的影響、肝損害、維生素缺乏、腎毒性氯霉素類抗生素由于氯霉素可引起嚴(yán)重的毒副作用，故臨床僅用于敏感傷寒菌株引起的傷寒感染、流感桿菌感染、重癥脆弱擬桿菌感染、腦膿腫、肺炎鏈球菌或腦膜炎球菌性腦膜炎同時(shí)對(duì)青霉素過(guò)敏的患者①主要不良反應(yīng)有粒細(xì)胞及血小板減少、再生障礙性貧血等。②久用可致視神經(jīng)炎、共濟(jì)失調(diào)及二重感染等。③有時(shí)有消化道反應(yīng)。④新生兒可致灰嬰綜合癥，故禁用。⑤精神病人可致嚴(yán)重反應(yīng)，故禁用。⑥肌注易致嚴(yán)重反應(yīng)。甲砜霉素抗菌譜與氯霉素相似，且不會(huì)出現(xiàn)再生障礙性貧血。但是腎功能不良時(shí)需減小劑量。兒童可服用無(wú)味氯霉素

大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在臨床上可用于治療：1、嗜肺軍團(tuán)菌﹑麥克達(dá)德軍團(tuán)菌或其他軍團(tuán)菌引起的肺炎及社區(qū)獲得性肺炎2、治療化膿性鏈球菌﹑溶血性鏈球菌﹑肺炎鏈球菌等引起的咽炎﹑猩紅熱﹑丹毒﹑急性扁桃體炎﹑蜂窩組織炎3、衣原體﹑支原體感染4、可用于對(duì)青霉素過(guò)敏的葡萄球菌﹑鏈球菌或肺炎球菌感染患者喹諾酮類大多G+G-菌有效不典型菌（分枝桿菌、軍團(tuán)菌、支原體）新型喹諾酮來(lái)（左氧氟沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤為肺）潛在骨病、妊娠期不用全身感染有關(guān)概念的新進(jìn)展感染：對(duì)微生物的炎癥反應(yīng)或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：體溫、呼吸、脈搏、血象全身性感染（sepsis）:感染+2個(gè)或2個(gè)以上的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染（severesepsis）:全身感染+器官功能不全感染性休克：全身感染+擴(kuò)容后扔低血壓多器官功能不全綜合征（MODS）抗生素在心血管科的應(yīng)用潛在威脅生命細(xì)菌感染：可單獨(dú)使用最廣譜抗生素如二、三代頭孢，亞胺培南，喹諾酮類等。當(dāng)抗生素選擇無(wú)把握時(shí)二代頭孢是最好的選擇對(duì)威脅生命的敗血癥：推薦合用兩種較好抗G-菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌如：三代頭孢+氨曲南或者一種氨基糖苷類抗生素嚴(yán)重腸桿菌感染：避免使用三代頭孢，可選擇泰能、奎諾通類、氨基糖苷類等抗生素在心血管科的應(yīng)用心衰的常見(jiàn)誘因?yàn)楦腥?，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幹委煛?、急性支氣管炎：臨床表現(xiàn)與肺炎相似、而查體和X線均無(wú)肺炎表現(xiàn)，大多病例為病毒性；對(duì)非COPD急性支氣管炎患者可不用抗生素；患者若有嚴(yán)重的充血性心衰不能經(jīng)受輕微細(xì)菌感染的威脅或癥狀持續(xù)10天以上（這時(shí)支原體感染的可能性大）則必須應(yīng)用抗生素。2、COPD急性加重：表現(xiàn)咳嗽、咳痰，呼吸困難或喘息加重，一般無(wú)發(fā)熱，X線檢查常無(wú)肺炎表現(xiàn)，但應(yīng)用抗生素可能獲益，常用藥物三代頭孢、阿奇霉素、喹諾酮類，痰涂片或培養(yǎng)價(jià)值不大。3、CAP:指南建議所有CAP用一種大環(huán)內(nèi)酯類即可，但奎諾通類亦可考慮；嚴(yán)重患者可大環(huán)內(nèi)酯類+三代頭孢或泰能或環(huán)丙沙星。感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療1、鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的百分之六十五和百分之二十五，急性者，主要有金黃色葡萄球菌引起、少數(shù)有肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌等所致，亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn)，其次D族鏈球菌，表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見(jiàn)，真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)