肩關節(jié)脫位急診復位方法匯總

關于肩關節(jié)脫位急診復位方法匯總第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關節(jié)是全身關節(jié)里活動度最大的關節(jié)，也是最容易出現(xiàn)脫位的關節(jié)。對于肩關節(jié)脫位目前存在許多復位方法，但是由于缺少對照比較，選擇哪種復位方法往往取決于醫(yī)師的偏好。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日初次肩關節(jié)脫位的好發(fā)人群是10歲至20歲的男性，其次是五六十歲的人群。詳細了解肩關節(jié)的解剖、脫位的類型，掌握麻醉技術和復位方法對于處理肩關節(jié)脫位非常關鍵。第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關節(jié)由于缺少骨性結構的約束，關節(jié)面的接觸又最少，是全身活動度最大的滑膜關節(jié)。因此，肩關節(jié)的穩(wěn)定性更多的依賴關節(jié)囊附著的周圍軟組織、韌帶和肌肉組織，存在較高脫位風險。肩關節(jié)的穩(wěn)定由動態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定結構共同維持（表1）。靜態(tài)穩(wěn)定結構主要是在運動末期對肩關節(jié)的穩(wěn)定起到支撐作用來維持肩關節(jié)的協(xié)調。而動態(tài)穩(wěn)定結構則在肩關節(jié)運動的過程中通過神經肌肉系統(tǒng)的調節(jié)來提供動態(tài)的穩(wěn)定。病理解剖第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日喙肩弓、關節(jié)窩、關節(jié)盂唇、關節(jié)囊和盂肱韌帶。喙肩弓是由喙突、喙肩韌帶、肩鎖關節(jié)、鎖骨組成。上述結構共同維持肩關節(jié)前上方的穩(wěn)定。而且，關節(jié)盂的關節(jié)面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的穩(wěn)定。一旦肩關節(jié)的負壓封閉結構被破壞，肱骨頭將會向下移位。肩部的靜態(tài)約束結構第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日三角肌、肱二頭肌、肩袖以及肩胛骨周圍的肌肉。既往曾經認為肩關節(jié)外展時肱二頭肌的長頭腱壓迫肱骨頭來增加穩(wěn)定，但是肌電圖對于肱二頭肌肌腱的生物力學功能的研究結果卻并不一致：在肩關節(jié)主動外展時，有些人群出現(xiàn)了肱二頭肌的收縮，而另外有些人群并無出現(xiàn)肱二頭肌的收縮。肩關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結構第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關節(jié)脫位可以分為創(chuàng)傷性脫位或非創(chuàng)傷性脫位。非創(chuàng)傷性盂肱關節(jié)脫位主要是多向的肩關節(jié)不穩(wěn)。和廣義的韌帶松弛類似，多向的肩關節(jié)不穩(wěn)通常影響相對應的兩側不穩(wěn)，通過非手術治療可以獲得很好的恢復。超過96%的肩關節(jié)脫位是由于創(chuàng)傷性所引起。在進行接觸性體育運動或前臂前屈摔倒時，前臂外展和極度外旋時受到向后的直接暴力，從而造成創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位。由于反復因創(chuàng)傷肩關節(jié)脫位損傷關節(jié)囊和周圍韌帶，從而造成繼發(fā)的肩關節(jié)單個方向的不穩(wěn)定。根據(jù)肱骨頭脫位的方向將盂肱關節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下方脫位。分類第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日33%的患者存在肩袖撕裂或肱骨大結節(jié)骨折。由于存在既往韌帶退化，40歲以上的患者出現(xiàn)肩袖撕裂的比例非常高（20%至54%）。Robinson同時發(fā)現(xiàn)13%的肩關節(jié)脫位患者存在神經損傷。腋神經從腋下橫出臨近下方關節(jié)囊，容易受到牽連損傷，是肩關節(jié)脫位時最容易損傷的神經組織。腋神經損傷的表現(xiàn)可能有三角肌肌力減弱或肩關節(jié)前外側感覺麻木，但是需要注意，即使患者感覺正常，也不能排除腋神經損傷。合并損傷第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日85%的肩關節(jié)創(chuàng)傷性前脫位會合并Bankart損傷，即肩關節(jié)盂唇前下方附著點從盂唇上撕脫。而習慣性肩關節(jié)脫位的患者發(fā)生Bankart損傷的幾率會更高。肩關節(jié)后脫位會造成盂唇后緣的反-Bankart損傷。Hill-Sachs損傷，即盂唇撞擊所導致的肱骨頭壓縮性骨折，預計占到肩關節(jié)前脫位的40%至90%和習慣性肩關節(jié)脫位的100%。影響前方肱骨頭的反-Hill-Sachs損傷要占到肩關節(jié)后脫位的86%。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日在復位肩關節(jié)之前和之后必須進行拍片檢查以利于制定復位方法、保證同心復位和評估合并骨折情況。對肩關節(jié)進行前后位、側位和腋窩位的X線檢查有利于確認肱骨頭脫位的方向以及合并的骨折情況。腋窩X線片對于評估肱骨頭和關節(jié)窩之間的關系非常重要。影像學評估第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日CT和MRI技術的出現(xiàn)很大程度的代替了傳統(tǒng)的特殊體位X線檢查。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)例如Hill-Sachs損傷和關節(jié)盂骨折等X線片上無法確診的損傷。MRI主要用于確診軟組織結構的損傷，尤其是Bankart損傷、韌帶/關節(jié)囊附著點損傷和肩袖撕裂。第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關節(jié)脫位的復位方法非常多。無論選擇哪種復位方法，有幾條原則必須遵守。急性肩關節(jié)脫位必須及時給與復位以減少肌肉痙攣和神經血管并發(fā)癥，同時復位的方法不僅要輕柔而且最好是閉合復位。復位的難易程度部分取決于脫位后的時間長短以及肩胛帶肌肉的張力。急診處理第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日在骨科門診或急診室，肩關節(jié)脫位的麻醉方式有2種：關節(jié)內阻滯和程序化鎮(zhèn)靜，和鎮(zhèn)靜相比，利多卡因關節(jié)內阻滯可以提供同樣的麻醉效果獲得同樣的復位成功率。鎮(zhèn)靜會存在較多的并發(fā)癥，導致患者在急診待的時間更長，同時花費更多。因此，對于肩關節(jié)脫位應該首選關節(jié)內麻醉，對于難復性脫位才可以使用鎮(zhèn)靜。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日絕大多數(shù)的肩關節(jié)脫位（97%）是前脫位。典型的損傷機制是上肢強力外展和外旋。另外，肱骨近端受到從后向前的暴力也會造成肩關節(jié)前脫位。肩關節(jié)前脫位可以進一步分為喙突下脫位和盂下脫位，而喙突下脫位是最為常見的脫位。肩關節(jié)前脫位和復位方法第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關節(jié)前脫位的患者通常前臂固定，輕度內旋和外展。當肱骨頭位于正常解剖結構的前下內側的時候肩部會出現(xiàn)平肩畸形，同時肩關節(jié)的被動和主動活動受限。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日Hippocratic描述了最早的肩關節(jié)脫位復位方法。術者在將足部抵在患側腋窩，對患者進行縱向牽引的同時交替內外旋轉肱骨頭。該方法目前較少使用，因為其存在較高風險的臂叢神經牽拉損傷。Hippocratic復位法第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日牽引-回旋的方法是采用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓?；颊哐雠P，用布單從腋窩部繞過胸部由助手對抗牽引，術者向下向外

45°牽拉患肢（圖

1）。同樣，在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關節(jié)盂前緣的阻擋。一旦肱骨頭被牽開，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。牽引-對抗牽引復位法第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖1

牽拉-對抗牽引復位方法的照片。在患者腋下放置床單，由助手牽拉或綁在床上對抗復位過程中的軸向牽拉力第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日這是另外一種以牽引為基礎的復位方法。患者側坐在椅子上，患肢繞過椅背。臨床醫(yī)生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（圖2）。首次介紹該方法文獻報道了73％的成功率。Westin等人對該方法進行了改進，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關節(jié)90°，術者同時可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個方法的復位成功率達到了97%椅子復位法第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖2

肩關節(jié)前脫位的椅背復位法的示意圖?；颊呦茸谝巫由蠈⒒贾羁糠旁谝伪沉硪粋?，醫(yī)生縱向牽拉患肢的同時患者從椅子上站起。通過患者自身的力量復位肩關節(jié)。

第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者取仰臥位或坐位，術者握持患肢并使患肘屈曲90°?；颊咄庹够贾⒅鲃油庑珀P節(jié)70-80°直至出現(xiàn)阻力。術者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復位。文獻報道的該方法的復位成功率在81%至100%之間。Kocher復位法第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者俯臥在擔架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進行牽引，一般從5磅（2.27公斤;圖3）開始。同樣，也可以將患肘屈曲90°以放松肱二頭肌肌腱，醫(yī)生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在15至20分鐘之內可以獲得復位。該方法的優(yōu)勢在于相對易于復位和避免大力的牽拉。不足之處在于很難對俯臥位的患者進行鎮(zhèn)靜。Stimson復位方法第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖3

肩關節(jié)前脫位的Stimson復位法示意圖?；颊吒┡P，在腕關節(jié)或肘關節(jié)栓系重物。第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者可以選擇仰臥位或坐位，醫(yī)生站在患側。醫(yī)生將手放在患肩上方，用拇指維持肱骨頭穩(wěn)定，同時將患肢外展。當患肢完全外展之后，輕柔的縱向牽引，然后用拇指將肱骨頭向關節(jié)盂推擠。該方法也可以進行改良，將患肢外旋使大結節(jié)向后傾斜從而使肱骨頭最小的地方通過關節(jié)盂。在一項76例肩關節(jié)前脫位的研究中，使用Milch復位方法進行復位，所有的患者均在沒有麻醉的情況下一次復位成功，而且沒有并發(fā)癥。Milch復位法第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日一種自我復位的方法患者仰臥位或坐位，由術者來將患肢極度外展和外旋（圖4）。當外旋70至100°時可以出現(xiàn)脫位復位。該方法不會帶來創(chuàng)傷并且易于使用外旋復位法第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖4

肩關節(jié)前脫位的外旋復位照片。將患肢輕柔緩慢的被動外展并外旋，直至完成復位。

第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者仰臥位，醫(yī)生站在患肢同側，握持患肢將肩關節(jié)前屈90°。先進行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋（圖5）?；紓鹊募珉喂莾染壉仨毰c床板接觸以穩(wěn)定關節(jié)盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之后肩關節(jié)就可以自行復位，或者需要通過手法將肱骨頭推向關節(jié)盂。Spaso復位法第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖5

Spaso復位方法照片。輕微外旋的情況下垂直牽引患肢。但是必須維持肩胛骨緊貼床板。第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者側臥位，術者握持患肢垂直牽引，將對側肩關節(jié)拖離地面幾厘米。維持這一位置幾分鐘直至完成復位。雖然這一方法易于操作，但是可能出現(xiàn)臂叢神經的過度牽拉。目前還沒有關于Eskmo復位方法的安全性的數(shù)據(jù)報道。Eskmo復位方法第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日該方法是使肩胛骨內旋和向內移位?；颊吒┡P位，像Stimson方法一樣將患肢懸掛在擔架旁邊。給與患肢輕柔的縱向牽引，同時術者使用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣，并用其余手指將肩胛下角向內推（圖6）。復位的感覺會非常輕柔，甚至有可能感覺不到復位成功。文獻報道的成功率在79%至96%之間。但是該方法的主要缺陷在于需要較長的學習曲線。肩胛骨復位方法第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖6

肩胛骨復位方法的照片。用拇指將肩胛骨下角向內推，同時使用其他手指維持肩胛骨上緣的穩(wěn)定，從而使肩胛骨向肱骨頭移位完成復位第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日患者仰臥，醫(yī)師站在患側（圖7）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉中立位，術者在沒有對抗牽引的狀態(tài)下對患肢進行縱向牽引。在復位操作中，將患肢進行小范圍的垂直抖動，然后將患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐漸外旋患肢。通常外展120°時就會獲得復位。作者認為他們的這種方法要比傳統(tǒng)的復位方法易于操作。快速可靠安全的復位方法（Fast,Reliable,

and

Safe

FARES）第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖7

快速、可靠、安全的復位方法照片（Fast,Reliable,

and

Safe

(ARES）。醫(yī)生維持牽拉患肢的同時，進行小范圍的垂直的抖動（橙色箭頭），同時逐漸加大肩關節(jié)的外展和外旋（藍色箭頭）。注意：在患者腋窩部位沒有床單來對抗牽引。第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關節(jié)后脫位在肩關節(jié)脫位中的發(fā)生率低于3%。肩關節(jié)后脫位常常會被漏診和誤診，因此，需要進行細致的檢查。肩關節(jié)后脫位好發(fā)于35歲至55歲的男性。創(chuàng)傷性脫位幾乎占到肩關節(jié)后方不穩(wěn)的一半。在一項關于肩關節(jié)后脫位的系統(tǒng)回顧文獻中，34%的后脫位與癲癇發(fā)作有關。肩關節(jié)后脫位是很難被診斷出來的。但是，也會有肩部后方突起、前臂固定內旋和外展的表現(xiàn)（圖8），同時也存在肩關節(jié)的主動和被動活動受限。肩關節(jié)后脫位和復位方法第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖8

肩關節(jié)后脫位的前后位X線A和腋位X線B,在前后位X線片上肱骨內旋，肱骨近端呈現(xiàn)燈泡征這一肩關節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關節(jié)后脫位的復位非常困難，可能需要鎮(zhèn)靜麻醉。對于3周以內的肩關節(jié)后脫位和肱骨頭關節(jié)面缺陷小于20%的患者可以嘗試手法復位。需要兩個醫(yī)生進行操作。術者將患肢前屈90°后外展、內旋以接觸肱骨頭與關節(jié)盂的卡壓。助手通過繞過患者身體的方式來對抗牽引，術者直接從肱骨頭后方輕柔的向前推送，最后可以通過外旋肩關節(jié)來完成復位和確認復位是否成功肩關節(jié)后脫位第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日肩關節(jié)下脫位極為罕見，在肩關節(jié)脫位中的發(fā)生率低于1%。由于脫位后肢體彈性固定和外展也被稱為肱骨脫位。這種脫位通常發(fā)生于高能量損傷，一個過度外展的暴力通過前臂杠桿作用將肱骨近端作用于肩峰，然后，下發(fā)關節(jié)囊和盂唇受損，肱骨頭從關節(jié)盂向下移位。肱骨頭被固定在關節(jié)盂下區(qū)域，形成典型的前臂固定、外展體位（圖9）。肩關節(jié)下脫位和復位方法第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日圖9

肩關節(jié)盂下脫位的前后位X線A和腋位X線B，合并大結節(jié)骨折，患者上肢不能內收第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日牽引-對抗牽引法和處理肩關節(jié)前脫位一樣，對患肢縱向牽引有助于復位肩關節(jié)下脫位。在患者軀干上部纏繞布單，由助手牽拉對抗牽引。向上直接牽引患肢，可以使得肩關節(jié)逐漸獲得復位。肩關節(jié)下脫位和復位方法第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日我們建議最少要對患肢制動3到4周，同時進行有限的物理康復治療。康復鍛煉應從被動關節(jié)活動開始。對于肩關節(jié)前脫位的患者，在受傷后的4到6周，應限制患肢進行超過中立位的外旋活動，同時外展活動不能超過90°。與此相反，對于肩關節(jié)后脫位的患者，在4周瑜6周內應限制進行內旋活動。在受傷后可以即刻開展肌肉的等距收縮練習以加強維持肩關節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織的肌力。當肌力和肩關節(jié)活動范圍完全恢復并且沒有疼痛的時候，患者可以重返體育活動。復位后的康復練習第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日我們建議最少要對患肢制動3到4周，同時進行有限的物理康復治療。康復鍛煉應從被動關節(jié)活動開始。對于肩關節(jié)前脫位的患者，在受傷后的4到6周，應限制患肢進行超過中立位的外旋活動，同時外展活動不能超過90°。與此相反，對于肩關節(jié)后脫位的患者，在4周瑜6周內應限制進行內旋活動。在受傷后可以即刻開展肌肉的等距收縮練習以加強維持肩關節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織的肌力。當肌力和肩關節(jié)活動范圍完全恢復并且沒有疼痛的時候，患者可以重返體育活動。第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日對于肩關節(jié)脫位的主要評價指標是再次脫位。復發(fā)性肩關節(jié)前脫位主要發(fā)生在初次肩關節(jié)脫位之后的2年內。因此，可以將2年作為治療的終點日期。年齡和性別是預測初次創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位復發(fā)的預測因素。復發(fā)性肩關節(jié)脫位主要發(fā)生在年齡≤20歲的患者中。當患者年齡超過50歲之后，肩關節(jié)脫位的復發(fā)率會急速的下降。臨床療效

第四十三頁，共四十八頁，2022年，8